QC小組管理在降低燒傷患者外周靜脈留置針回血率中的應用

曾潔梅，蔡柔妹，陳純玲，黃偉麗，謝文敏，肖丹萍，吳漫君 (汕頭市第二人民醫院，廣東 汕頭 515011)

靜脈治療是搶救及治療燒傷患者最常用、最重要的治療手段之一。而外周靜脈留置針是臨床輸液較常用的工具，操作簡單、使用方便、安全、可避免反復穿刺、減少痛苦、保護血管，也可以減輕護士工作量而廣泛使用。我科收治的都是燒傷患者，且燒傷部位多為頭面部和四肢。淺表血管部分被燒傷破壞，可選擇穿刺部位有限，也增加了淺靜脈穿刺及固定難度，加上燒傷患者早期疼痛和后期上皮生長瘙癢引起躁動不安，導致留置針回血率增加，從而增加堵管率的發生。靜脈留置針封管后管腔內不同程度的回血問題嚴重影響了留置時間和治療效果[1]。我科自 2019年8月開始通過QC小組活動，對外周靜脈留置針發生回血進行護理干預，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集我科2019年7月25日～28日使用外周靜脈留置針95例次為對照組，其中男27例，女13 例，年齡10個月～81歲。2020年4月15日～2020年4月18日使用外周靜脈留置118例次為觀察組，其中男26例，女16例，年齡 8個月～82歲。患者基礎資料數據的比較無意義。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1現狀調查：我科2019年7月25日～2019年6月28日，小組成員對科室現有燒傷患者淺靜脈留置針進行橫斷面調查共95例次，其中50例次導管有陳舊性回血，回血率發生率高達52.5 %。調查后進行分析、總結，發現回血的原因很多。運用QC小組活動的干預程序。采取有效的對策實施。

1.2.2原因分析：根據現狀調查結果，小組成員運用頭腦風暴法討論，從人、料、法、環四方面分析，即護士操作不規范、材料選擇不當、導管維護不到位、患者病理生理情況不佳及患者配合程度查找原因，通過魚骨圖(見圖1)，對回血發生率高的原因進行逐層分析，找出二十個末端因素進行要因論證，確定以下四方面為主要原因：①封管手法與固定不當；②新進護士與實習生培訓不足：缺乏與本科室相適應維護流程、指引、標準；③患者依從性差；④患者躁動。

1.2.3對策

1.2.3.1規范封管及固定方法:①采用緩慢推注法封管，由于封管液推注速度緩慢，并慢慢拔出注射針頭，使血管內壓力和留置針內壓力趨于平衡，使封管液充滿留置針內，對防止回血現象發生。起有效抗凝作用，避免了堵管發生[2]；②統一沖封管工具，用5 ml注射器沖封管后檢查小夾子是否夾閉有效，小夾子盡量靠近穿刺點；③對于躁動患者，穿刺肢體及頭部使用透明敷貼同時使用個性化網套固定，必要時上小夾板。

圖1 回血發生率高的原因分析

1.2.3.2形成系統統一的培訓制度和標準:①采取小組負責制；②制定適應本科室的外周靜脈導管相關操作流程與指引；③對于新進護士與實習生進行系統化培訓并形成常規，理論與實操相結合培訓，培訓后進行理論及操作考核。每位維護成員必須考核通過。

1.2.3.3促進護患良好配合:①管床護士到床邊，主動、充分與患者及家屬進行個體化有效溝通與宣教；②制定圖文并茂血管保護常識的宣教資料，每個月采用兩次圖文并茂的血管保護教育座談會；③告知佩戴留置針的肢體不要做過多或劇烈的活動；睡覺時避免壓迫穿刺一側的肢體；穿刺的上肢避免提重物，下肢避免走路。

1.2.3.4做好燒傷患者個體化護理：①制定燒傷創面護理常規并實施；②留置針穿刺部位盡量避開活動度高的關節部位，若選擇與燒傷創面同側肢體，應適當的約束及抬高；③小組成員每天對患者家屬做好親情溝通，取得配合。

2 結果

運用QC 小組干預程序后，2020年4月15日～2020年4月18日小組成員對燒傷患者再次進行橫斷面調查，結果顯示該階段共有118例次留置外周靜脈導管，其中有18例次導管有陳舊性回血，靜脈導管回血率由原來的52.5%降低到15.15%。兩次調查結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 QC小組干預前后外周靜脈導管回血例數比較

3 討論

燒傷患者由于淺表血管部分被燒傷破壞，燒傷后患者穿刺部位受限，只能選擇暴露部位良好的有限血管，這在客觀上要求不能多次穿刺，以免損傷血管，增加穿刺的難度[3]。使用靜脈留置針由于其導管柔軟，可避免劃破血管，避免燒傷后肢體功能鍛煉引起輸液過程中液體外滲，減少穿刺次數而保護血管及減輕痛苦。輸液結束后，護士雖然已封管，但由于滲透壓的作用，仍有小部分血液會返流到留置針延長管；而且某些人為因素如封管操作不當或肢體活動度大均可引起回血，增加堵管率，增加非計劃性拔管率。

我科通過開展專項改進活動，制定了燒傷患者靜脈留置針維護流程、燒傷患者靜脈留置針操作評分標準、燒傷患者血管保護常識、燒傷科新進護士培訓制度，小組成員綜合能力明顯提升，解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、和諧度明顯提高，而且患者及家屬也能認識到導管重要性，并懂得導管部位的保護，延長導管留置時間，減少穿刺次數，保護血管。減少住院費用，提高患者滿意度。同時也減少了護士工作量，降低置管期間并發癥，降低靜脈留置針回血率，從而降低堵管率和降低非計劃性拔管率，提高護理質量。