基于JCI 標準的PDCA 循環法用于醫院高警訊藥品管理實踐*

王 皎，袁海玲，徐麗婷，李 坤

（西安國際醫學中心醫院藥學部，陜西 西安 710100）

國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCAHO）醫院評審（JCI）標準是國際公認的醫療質量和醫療服務標準，其宗旨為改善醫療服務的質量與安全［1］，用藥安全在JCI 標準中占有重要地位。高警訊藥品是指若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥品［2］，其使用的安全性評審是JCI 認證的關鍵原則之一。因此，JCI 標準中國際患者安全目標第三條指出，醫院應制定和實施相應的程序，以提高高警訊藥品的安全性［1］。JCI 標準下的PDCA 循環法通過個案追蹤將追蹤方法學引入管理流程，并將個案追蹤過程中發現的問題按PDCA 循環管理模式改進，以持續改善醫療質量和醫療安全［3-4］，與傳統的PDCA 循環法管理模式不同。本研究中將基于JCI標準的PDCA 循環法用于醫院高警訊藥品的管理，提高了其管理水平?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按JCI 標準中高警訊藥品管理的衡量要素規范管理醫院高警訊藥品。本次PDCA 管理涉及醫院除藥學部以外儲備高警訊藥品的科室，包括門診、功能科室及病區。按我院樓棟布局將上述科室分為A 組、B 組、C 組、D 組、E 組，采用高警訊藥品管理符合率（14 項管理指標）作為綜合評價指標，按《科室儲備高警訊藥品檢查表》統計不達標指標，對醫院2020 年8 月至2021 年4 月的高警訊藥品管理情況進行調查，其中將2020 年8 月定為管理前階段，將2020 年9 月至10 月、11 月至12 月及2021 年1 月至2 月、3 月至4 月分別作為管理第一、二、三、四階段。

1.2 實施流程

1.2.1 計劃階段（plan）

藥學部PDCA 小組對醫院高警訊藥品管理符合率進行核查，發現存在以下問題。1）藥品概念、目錄清單及目錄制訂組織機構不明；2）對藥品管理制度理解不深、學習不細；3）缺少專管人員；4）儲備存放的品種及數量過多；5）與其他種類藥品混放；6）部分藥品儲存條件不符合要求；7）未經批準存放高濃度電解質；8）藥品警示標識未同質化管理、粘貼不規范；9）效期管理不規范，未按近效期先出原則使用。采用魚骨圖分析法分析問題，查找原因（見圖1），列出主要問題（見表1）。

圖1 高警訊藥品管理符合率不達標原因魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of causes for substandard rate of high-alert drug management

表1 管理前高警訊藥品管理符合率不達標指標統計結果（n ＝637）Tab.1 Statistical results of substandard indexes of the compliance rate of high-alert drug management before management（n ＝637）

根據JCI 標準要求，醫院藥學部結合各科室高警訊藥品管理中存在的問題制定了如下改進計劃。1）統一采購藥品警示標識并發放至臨床科室，全院同質化管理；2）修訂制度、完善目錄；3）組織開展相關制度培訓、考核；4）制訂并發放《科室儲備藥品標準化管理手冊》，便于參照執行；5）科學、規范地管理藥品，督促各科室根據收治病種情況合理儲備藥品，減少儲備品種和數量；6）對各科室藥品管理前存在的問題進行分類，并據JCI 標準中衡量要素制訂《科室儲備高警訊藥品檢查表》（見表2），質控小組每月初根據該表對各科室進行檢查、考核，并分析發現的問題，再提出整改意見及要求。目標是在8 個月內使高警訊藥品管理符合率達100%。

表2 科室儲備高警訊藥品檢查表Tab.2 Check list of high-alert drugs stored in departments

1.2.2 實施階段（do）

參照美國安全用藥研究所《高警訊藥品目錄（2018 版）》［5］和《中國高警示藥品推薦目錄（2019 版）》［6］，結合醫院用藥情況，初步制定高警訊藥品目錄及易混淆藥品目錄，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論，最終確定高警訊藥品目錄，共計81 種藥品，包括高濃度電解質、化療藥、抗凝藥等；易混淆藥品目錄中，聽似藥品24組，看似藥品36 組，多規藥品103 組。上述目錄每年審核，并根據實際情況在必要時進行修訂。

修訂醫院《藥品管理與使用規定》《高警訊藥品管理制度》，完善藥品管理流程。制訂的全流程管理細則涵蓋藥品采購入庫到用藥監測等環節，用以指導全院安全合理用藥［7］。詳見圖2。

圖2 醫院高警訊藥品全流程管理監控圖Fig.2 Regulatory flow chart of whole process management of hospital high-alert drugs

科室高警訊藥品管理。1）合理儲備，精減非必要品種及數量，并配備專人管理；2）根據《高警訊藥品管理制度》《科室儲備藥品標準化管理手冊》專區存放，并規范粘貼警示標識；3）藥學部聯合醫教部、護理部、JCI 標準辦公室對住院總醫師、護士長、JCI 標準專員及藥品專管護士進行相關制度培訓，經院內網站、微信群及JCI 標準員工手冊傳達管理重點，并聯合JCI 標準辦公室進行藥品相關知識考核，指導各科室的規范管理；4）由藥學部統一設計、印制并發放曲線型溫濕度登記本、科室近效期藥品登記本及科室儲備藥品自查表，規范溫濕度登記、藥品效期及養護記錄；5）近效期藥品統一粘貼近效期警示標識。

根據JCI 標準，僅部分科室如重癥監護室可儲備高濃度電解質，不得向門診藥房及普通病房發放。采用預配模式稀釋高濃度電解質，得到的預配液（有效期為5 d）可發放使用。8 種預配方式可滿足臨床的配液需求，包括0.2%，0.3%，4%的氯化鉀葡萄糖注射液或氯化鉀氯化鈉注射液，以及1.8%，3%的氯化鈉注射液。

1.2.3 檢查階段（check）

藥學部聯合醫教部及護理部每月計算除藥學部外各科室高警訊藥品管理指標符合率（符合率＝高警訊藥品查核符合的單位數／高警訊藥品查核的總單位數×100% ）。醫教部監督高警訊藥品管理制度的執行和落實情況，藥學部督導及檢查高警訊藥品的儲存養護、效期等是否符合規定，警示標簽是否粘貼規范，各種記錄是否合理完善等，護理部督導及檢查高警訊藥品的給藥流程是否規范。

1.2.4 處理階段（action）

藥學部每月將整改措施及意見反饋給科主任及護士長，對不能及時整改問題的科室酌情降低績效考核評分；對于實施且證明有效的對策，形成標準化管理規范，在進入下一個PDCA 循環時繼續執行。

2 結果

高警訊藥品管理符合率不達標指標數量排名前4 位的分別為儲存環境、藥品制度、目錄清單、藥品標簽。管理前的平均高警訊藥品管理符合率為35.94%，管理后為93.75%，其中升高幅度最大的是管理后的第一階段，其次為管理后的第二階段。詳見表3。

表3 5 組病區不同階段高警訊藥品管理符合情況（%）Tab.3 Compliance rate of high-alert drug management in five groups of ward at different stages（%）

3 討論

PDCA 循環法管理模式注重過程和細節的管理，已被廣泛應用于藥學、感染管理及病案管理等領域［8-9］。采用基于JCI 標準的PDCA 循環法管理模式管理高警訊藥品，可提高其管理符合率，改善其安全性，保障醫療質量和醫療安全。我院高警訊藥品管理后的第一階段，各科室高警訊藥品管理符合率明顯升高，主要原因：管理前未行同質化管理，基礎符合率低；管理后醫院員工對高警訊藥品風險認知水平升高，主動管理的能力提高；藥學部的規范培訓和督導檢查使臨床重視藥品管理。管理后第三、第四階段環比較低，主要原因：大部分科室高警訊藥品管理符合率已接近目標值。管理后第四階段，C 組高警訊藥品管理符合率最高，主要原因：管理初期的高警訊藥品管理樣板病區在C 組病區中。E 組病區高警訊藥品管理符合率最低，主要原因：該病區主要為ICU、麻醉手術中心及功能檢查科室，ICU 及麻醉手術中心儲備的藥品種類及數量多，管理難度大，功能檢查科室使用藥品的為醫師，專職管理人員監管難度大，對藥品熟悉度低。

我院通過PDCA 循環管理模式從系統層面找出了高警訊藥品管理的漏洞風險，并實施相應干預措施。高警訊藥品目錄從225 種精簡為81 種，建立并修訂了相關制度11 項，制作可視化警示標識6 類，改良并完善管理內容13 項，集中預配置8 種高濃度電解質，滿足臨床需求，最終形成管理制度標準化、管控流程規范化、數據監控實時化、差錯反饋可視化的全流程閉環管理模式，提高了管理水平和質量，避免了高警訊藥品的用藥差錯風險。

綜上所述，本研究中將基于JCI 標準的PDCA 循環法應用于我院高警訊藥品管理，明顯提高了高警訊藥品管理符合率，表明PDCA 循環法管理能有效提高醫院的合理用藥水平，保障臨床用藥的規范化，促進醫療質量持續改進，保障患者的用藥安全。