對(duì)比劑腎病臨床實(shí)踐指南和專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)*

孫一琦，苗思萌，潘 晨，溫愛萍，沈 素

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥劑科，北京 100050）

對(duì)比劑腎?。–IN）是由對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷，屬冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥，目前已成為低灌注及藥物性腎損傷后引起院內(nèi)急性腎損傷的第三大原因［1］。目前，已有多篇指南提出推薦意見指導(dǎo)臨床實(shí)踐，但其效果尚不明確。本研究中采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）對(duì)目前發(fā)布的CIN相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)相關(guān)推薦意見進(jìn)行匯總，為防治CIN 提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的最新版有關(guān)碘對(duì)比劑、急性腎損傷、CIN 的臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)；含CIN 相關(guān)內(nèi)容，并可獲取全文；語(yǔ)種為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的指南及舊版指南；指南解讀及翻譯版本的指南；無(wú)法獲取全文。

1.2 檢索策略

以“對(duì)比劑腎病”“造影劑腎病”“急性腎損傷”“指南”“共識(shí)”等為中文檢索詞，采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(kù)；以“contrast media”“kidney disease”“acute kidney injury”“guideline”“consensus”等為英文檢索詞檢索PubMed，Embase，The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為自建庫(kù)起至2021 年1 月1 日。同時(shí)手工檢索相關(guān)指南／共識(shí)中涉及的其他指南／共識(shí)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如遇分歧則由第3 名研究者判定。提取資料包括納入文獻(xiàn)名稱、發(fā)布國(guó)家、發(fā)布／更新年份、發(fā)布機(jī)構(gòu)／組織、文獻(xiàn)類型及相關(guān)推薦意見。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者采用AGREE Ⅱ工具對(duì)指南／共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若遇分歧則由第3 名研究者判定。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括6 個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)條目，即范圍和目的（3 個(gè)條目）、參與人員（3 個(gè)條目）、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（8 個(gè)條目）、清晰性（3 個(gè)條目）、應(yīng)用性（4 個(gè)條目）和編輯的獨(dú)立性（2 個(gè)條目）。各條目按1～7 分評(píng)分（7 分為很同意，1 分為很不同意）；各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分＝（獲得分值-最小可能分值）／（最大可能分值-最小可能分值）×100%［2］。根據(jù)所有領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分評(píng)定指南的推薦級(jí)別：A 級(jí)，6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%，可直接推薦；B 級(jí)，存在標(biāo)準(zhǔn)化得分＜60% 的領(lǐng)域，且標(biāo)準(zhǔn)化得分≥30% 的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，需修改完善后推薦；C 級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)化得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，由于指南制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差，暫不推薦［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。對(duì)納入文獻(xiàn)的基本特征進(jìn)行描述性分析；采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，范圍為0～1，ICC ＜0.4 表明一致性較差，0.4≤ICC ＜0.75 表明一致性一般，ICC≥0.75表明一致性較好［4］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及特征

初步檢索獲得文獻(xiàn)6 024 篇，篩選后最終納入15 部指南／共識(shí)，包括國(guó)外指南／共識(shí)10 部和國(guó)內(nèi)指南／共識(shí)5 部。7 部為CIN 的特異性指南，6 部為碘對(duì)比劑應(yīng)用指南，2 部為急性腎損傷指南，后兩者僅在部分章節(jié)中涉及CIN 相關(guān)內(nèi)容。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入指南／共識(shí)的基本特征見表1。

表1 納入指南／共識(shí)的基本特征Tab.1 Basic characteristic of included guidelines／consensus

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flow chart and results of literature screening

2.2 AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 一致性檢驗(yàn)

2 名研究者對(duì)15 部指南／共識(shí)評(píng)價(jià)的ICC 均大于0.9，一致性較好，詳見表2。

表2 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果Tab.2 Consistency test results of intraclass correlate coefficient

2.2.2 AGREE Ⅱ各領(lǐng)域評(píng)價(jià)得分

15 部指南／共識(shí)在范圍和目的（領(lǐng)域1）、參與人員（領(lǐng)域2）、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性（領(lǐng)域3）、清晰性（領(lǐng)域4）、應(yīng)用性（領(lǐng)域5）、編輯獨(dú)立性（領(lǐng)域6）的平均得分分別為81.11%，62.59%，29.58%，79.07%，40.00%，37.22%。6 個(gè)領(lǐng)域中平均得分≥60%的有領(lǐng)域1，2，4，其中領(lǐng)域1平均得分最高。1 部（6.67%）指南推薦級(jí)別為A 級(jí)，13 部（86.67%）指南為B 級(jí)，1 部（6.7%）指南為C 級(jí)。詳見表3。

表3 AGREE Ⅱ各領(lǐng)域評(píng)價(jià)得分Tab.3 The assessment scores of each domain of AGREE Ⅱ

2.3 主要推薦意見匯總

提取各指南／共識(shí)對(duì)CIN 的推薦意見，包括定義、危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防3 個(gè)方面。詳見表4。

表4 對(duì)比劑腎病推薦意見匯總Tab.4 Summary of main recommendations for CIN

3 討論

本研究中采用指南評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ?qū){入的指南／共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，所納入的指南／共識(shí)總體質(zhì)量較高，范圍和目的、參與人員和清晰性3 個(gè)領(lǐng)域平均得分較高，指南使用者可快速而明確地獲取最相關(guān)的推薦內(nèi)容；而制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性3 個(gè)領(lǐng)域平均得分較差，需在指南的更新或制訂中應(yīng)加以注意。在嚴(yán)謹(jǐn)性方面，僅33.33%的指南［10，13-17］提供證據(jù)檢索策略的細(xì)節(jié)及檢索獲得證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，且僅13.33%的指南［10，16-17］明確提出指南發(fā)表前經(jīng)過(guò)專家的外部審核，較詳細(xì)地交代了外審方法及專家信息。應(yīng)用性是對(duì)指南的推薦意見實(shí)施中的阻礙與促進(jìn)因素、輔助工具、所涉相關(guān)資源問(wèn)題及監(jiān)測(cè)稽查標(biāo)準(zhǔn)的描述，而大部分指南對(duì)指南實(shí)際應(yīng)用方面的建議較少，僅6.67%的指南［17］描述了影響指南推薦建議應(yīng)用的促進(jìn)和阻礙因素，13.33%的指南［10，17］討論了推薦建議對(duì)相關(guān)資源可能產(chǎn)生的影響，這些均有可能影響指南的臨床推廣，故在指南制訂前期應(yīng)考慮未來(lái)實(shí)施的相關(guān)問(wèn)題。此外，在指南制訂過(guò)程中，應(yīng)注意指南編輯的獨(dú)立性，盡量降低贊助單位、指南制訂小組成員等相關(guān)利益者對(duì)指南開發(fā)過(guò)程及形成推薦意見的影響，并在指南中加以陳述，本研究中僅46.67%的指南［1，10，13-17，19］說(shuō)明了贊助單位的觀點(diǎn)或利益不會(huì)影響最終推薦建議的結(jié)論，以及參與指南制訂小組的所有成員無(wú)利益沖突。

本研究中納入的指南在CIN 方面的推薦意見基本一致。目前CIN 的定義尚未統(tǒng)一，當(dāng)患者存在慢性腎臟疾病、高齡、糖尿病、低血壓、高血壓、心力衰竭等多種危險(xiǎn)因素時(shí)，CIN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，臨床對(duì)此類患者應(yīng)多加監(jiān)護(hù)。所有指南推薦在患者接受對(duì)比劑檢查前均應(yīng)評(píng)估其基礎(chǔ)腎功能（計(jì)算eGFR 值），從而預(yù)測(cè)其發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而判斷是否采取預(yù)防措施。對(duì)于可定量評(píng)估CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)模型，1 個(gè)指南指出其有利于識(shí)別高危人群［1］，而另2 個(gè)指南指出因其有效性仍需驗(yàn)證［14-15］，故暫不推薦。指南中推薦較多的預(yù)防措施為靜脈水化，對(duì)于水化液體的推薦較統(tǒng)一，如可使用等滲鹽水（0.9%）和等滲碳酸氫鈉，而對(duì)于輸注速率和持續(xù)時(shí)間的選擇則難以統(tǒng)一；同時(shí)對(duì)于對(duì)比劑的選擇，指南推薦等滲或低滲對(duì)比劑，且應(yīng)盡量減少對(duì)比劑用量；而對(duì)于腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥、氨基苷類抗菌藥物、利尿劑、兩性霉素、鉑類、唑來(lái)膦酸、甲氨蝶呤等，術(shù)前應(yīng)停用或禁用；由于腎臟替代治療及相關(guān)藥物預(yù)防CIN 效果的爭(zhēng)議較大，目前尚不推薦其作為CIN 的常規(guī)預(yù)防。

本研究的不足在于，僅納入中英文的指南或共識(shí)，且對(duì)比劑局限于碘對(duì)比劑，存在選擇性偏倚；AGREE Ⅱ僅能評(píng)價(jià)指南的方法學(xué)質(zhì)量，不提供指南內(nèi)容的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法評(píng)價(jià)推薦意見的有效性，可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)的結(jié)果與指南的真實(shí)質(zhì)量有一定差異。

綜上所述，15 部CIN 相關(guān)指南／共識(shí)總體質(zhì)量較高，但在制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和編輯獨(dú)立性三方面有待提高。在CIN 預(yù)防推薦方面，目前的指南／共識(shí)推薦靜脈水化，術(shù)前停用或避免使用腎毒性藥物，且應(yīng)使用等滲或低滲對(duì)比劑，同時(shí)盡量減少對(duì)比劑用量。