改進血管移植操作程序在末節(jié)斷指再植中的應用

廖軍，李新萍，潘愛群，李藝龍，黃克

（1.廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院 骨外科一區(qū)，廣西 南寧530100；2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術室，廣西 南寧530000）

末端離斷再植，不但血管細小，血管壁菲薄，特別是靜脈。一般是在掌側真皮層下，并與真皮層緊貼，活動度極差，加之末節(jié)軟組織可伸展性較差，手術時術野暴露空間有限，故操作空間非常狹小。手指損傷后斷端血管均有不同程度的損傷，特別是絞傷、電鋸割傷、機器碾軋傷等，加上血管回縮，末端血管伸展性較差，術中常需修剪損傷血管，致使血管長度更為不足，使原本就因空間狹小、血管吻合困難的操作顯得尤為困難。2018年5月-2020年7月，我院通過改進血管移植操作程序來獲得手術操作空間，對42例51指末節(jié)完全離斷進行再植，獲得較好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共42例51指，男26例30指，女16例21指。末節(jié)斷指可分為三型[1]，Ⅰ型：離斷部位自遠節(jié)指間關節(jié)橫紋至甲根部；Ⅱ型：甲根部至指腹螺紋中心（包括斜面離斷）；Ⅲ型：指腹螺紋中心以遠。其中20指為末節(jié)Ⅲ型完全離斷，18指為末節(jié)Ⅱ型完全離斷，13指為末節(jié)Ⅰ型完全離斷。致傷原因：電鋸傷15指，擠軋傷18指，切割傷7指，絞傷5指，擠軋傷6指。受傷指別：拇指14指，示指10指，中指15指，環(huán)指9指，小指3指。上述51指末節(jié)斷指中血管均有不同程度的回縮或損傷，血管長度明顯不足，且吻合血管手術操作空間狹小。

1.2 手術方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣壓止血帶或指根止血帶止血。將患手固定在手科板上，離斷指遠端用棉墊環(huán)繞包住，露出斷端并斷端朝上放入小杯或直接固定在手術臺的布巾上。在顯微鏡下對離斷近端和遠端分別進行徹底清創(chuàng)，分別找出斷指遠近端的動靜脈和神經(jīng)，并做好標記。修剪損傷嚴重的血管，直至正常血管，修剪血管外膜以備用。評估血管缺損的長短，于前臂或腕部切取口徑相近、比實際需要血管長度長0.3～0.5 cm的靜脈進行移植。修剪血管外膜及斷端，用肝素鈉鹽水反復沖洗管腔后，先將移植的血管分別與斷指遠端的動靜脈吻合（注意：移植的血管與動脈吻合時，需將移植的血管倒置后再吻合，以免靜脈瓣的存在影響血液通過）。檢查吻合口對合滿意后，將斷指復位后用直徑0.8 mm的克氏針縱行穿入固定（可先將克氏針縱行穿入遠折端，并從指尖穿出，之后將骨折端復位，再將克氏針回穿入骨折近端）。骨折復位固定良好后，如有肌腱斷裂，可修復肌腱。在不拔出克氏針的情況下根據(jù)手術操作需要將離斷指遠近端重新拉開分離適當距離，再將移植血管的另一端分別與斷指近端相應的動靜脈吻合，剪除吻合血管周圍部分可能壓迫血管的脂肪組織，松開止血帶，檢查患指遠端血運良好后，再將離斷指重新復位，分別接合離斷神經(jīng)，縫合皮膚。如果局部因皮膚軟組織缺損無法將吻合血管滿意覆蓋時，不必勉強牽拉周圍皮膚或軟組織覆蓋裸露的血管，因為這樣很容易導致血管受壓而致術后血管危象?？捎梅彩苛旨啿际杷筛采w或局部皮瓣轉移覆蓋保護即可。術后常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗痙攣、保溫等治療。

2 結果

本組51指，完全成活50指，壞死1指，其中發(fā)生動脈危象1指，靜脈危象1指。發(fā)生血管危象后進行術后探查，發(fā)現(xiàn)損傷血管切除不全致血管內血栓形成所致，經(jīng)切除損傷血管重新移植血管處理后好轉。1指為擠軋傷，血管床廣泛損傷，術后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)積極處理后仍無效，最終壞死。本組平均成活率98%，成活指隨診3～24個月，外形功能滿意，血運良好，皮溫正常，皮膚感覺良好，傷指無特殊不適（圖1-8）。

圖1，2 術前創(chuàng)面

圖4 移植血管與離斷遠端吻合

圖5 術后即刻

圖6 術后14 d斷指成活良好

圖7，8 術后8個月斷指外形良好

3 討論

3.1 與常規(guī)術式比較

如果按常規(guī)方法給予斷指復位固定良好后再進行吻合血管，手術空間非常有限，特別是血管長度不足、吻合張力大時，手術難度非常大，血管吻合的質量也很難保證。特別是靜脈，在張力的作用下容易被壓扁而導致術后血管危象，最終導致手術失敗。程國良等[2]認為，當中小動脈斷裂血管回縮缺損的距離為該動脈直徑的8倍以內時，血管直接吻合后，血管遠期通暢率可達100%；而當血管回縮缺損的距離為該動脈直徑的8～9倍時直接吻合血管，遠期通暢率為90%～92%；當血管縮短為直徑的10倍及以上時，難以保證較高的血管通暢率，不宜采用張力下縫合，說明張力越大，吻合質量就越差。據(jù)我們了解，之前也有報道用血管移植治療末端離斷傷，但我們的手術程序與其不同，他們的手術程序是先將斷指復位固定好后，直接移植吻合血管，這樣雖然解決了血管長度不足問題，但是仍然無法解決因空間狹小而帶來的操作困難，無法保證吻合質量。

改進血管移植操作程序的優(yōu)勢：先不將斷指復位固定，而是在斷指遠端游離的狀態(tài)下，將斷指遠端朝上固定，先將移植的血管與離斷遠端血管吻合，遠端吻合良好后，再將斷指復位克氏針縱行穿入固定，利用血管移植獲得的長度可以先將斷端分開適當距離，以獲得足夠的手術操作空間，待血管吻合良好后再將斷端重新復位。這樣在一個可以調節(jié)的空間吻合血管，不存在空間狹小的問題，使手術難度大大降低，操作更為舒適，血管吻合質量更高，術后血管吻合端無張力，降低了術后血管危象發(fā)生率，大大提高了手術成功率。

3.2 無理想吻合血管時的應對策略

因手指末節(jié)血管非常細小，常無法找到理想的血管吻合，可借助血管移植獲得的長度在近端找到理想的血管進行吻合。根據(jù)鄭頌耀等[1]的末節(jié)斷指再植處理策略可行如下處理：⑴如果只找到遠端兩條動脈而無法找到需要吻合的靜脈時，可以將其中的一條動脈與近端的動脈吻合，另一條動脈與近端的一條靜脈相吻合；⑵如果只找到遠端兩條以上靜脈而無法找到需要吻合的動脈時，可以將其中的一條靜脈與近端的動脈吻合，使靜脈動脈化，其他靜脈與近端的相應靜脈吻合；⑶如果只找到遠端兩條動脈，遠近端均無法找到靜脈時，可以將兩條動脈分別與近端的兩動脈吻合，同時于近端跨過一個關節(jié)后將近端的其中一條動脈結扎，使遠端的兩條動脈間形成一定的脈壓差，使再植的末節(jié)指內獲得一定的流動血液以利斷指成活。

3.3 手術注意事項

⑴內固定最好選用一根直徑0.8 mm的克氏針縱行穿入固定，因這種固定方式在吻合血管時方便在縱向方向上調整手術操作空間；⑵注意修剪移植血管周圍可能壓迫血管的脂肪組織，以免斷端復位后或術后周圍軟組織水腫壓迫移植血管；⑶吻合血管后將斷指重新復位固定時注意避免血管嵌入骨折斷端間，以防血管受壓而致血管危象；⑷準確無誤地修復神經(jīng)是非常重要的。每一條神經(jīng)縫合4～6針，一定要將神經(jīng)束包在外膜內，這樣再植手指末節(jié)指腹飽滿、出汗，兩點辨別覺可達到或接近正常，不會干癟[3-4]。

綜上所述，我們通過改進血管移植操作程序，利用血管移植獲得的長度換取空間進行末節(jié)斷指再植的方法，是一種能夠降低手術難度、提高血管吻合質量、降低術后血管危象發(fā)生率、提高末節(jié)斷指再植成功率的好辦法，值得臨床推廣。