鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板治療老年NeerⅡ型鎖骨遠端骨折療效比較

馬昌海，張旭飛，侯曉檬，李樹明

（1.張北縣醫院 骨科，河北 張家口 076451；2.航天中心醫院 骨科，北京 100049）

鎖骨骨折10%～30%的病例發生于鎖骨遠端[1]，老年患者常合并較嚴重的骨質疏松，外傷易造成復雜骨折，是臨床治療的難點。Neer基于骨折部位和喙鎖韌帶的關系將鎖骨遠端骨折分為三型，對臨床評估和治療具有指導意義。其中Ⅱ型骨折為不穩定型，保守治療周期長，易并發肩關節功能障礙，遺留慢性疼痛，且有較高的骨折不愈合率[2]，近年來傾向于早期手術治療。鎖骨鉤鋼板臨床應用廣泛，可提供有效固定，但術后并發癥較多，需二次手術取出。鎖定鋼板具有一定優勢，但臨床應用仍存爭議[3-5]。本研究比較兩種內固定方式治療老年鎖骨遠端骨折的療效，為鎖骨遠端骨折內固定術式的選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年6月張北縣醫院骨科收治的老年NeerⅡ型鎖骨遠端骨折23例，均為新鮮閉合性損傷。合并患肩其他部位及頸椎損傷，合并血管、神經損傷，以及無法完成定期隨訪者不納入該分組。依內固定方式分為鎖骨鉤鋼板組（n=14）和鎖定鋼板組（n=9），全部患者中合并高血壓19例，冠心病12例，糖尿病15例，呼吸系統疾病10例。兩組患者性別、年齡、傷側及受傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）

表1 兩組基本資料比較（n，±s）

表1 兩組基本資料比較（n，±s）

組別 性別 平均 側別 傷因（男/女） 年齡（歲）（左/右）交通事故傷 摔傷 砸傷鎖定鋼板組（n=9） 3/6 7 4.6 6±6.5 7 4/5 2 4 3鎖骨鉤鋼板組（n=1 4）4/1 0 7 3.3 5±4.6 3 5/9 5 7 2 t值 -0.9 8 5 0.5 2 0 -1.1 0 4 -0.8 3 7 P值 0.3 8 0.5 8 0.3 3 0.4 3

1.2 手術方法

完善相關會診、治療內科疾病、評價身體條件，改善患者營養狀態，監測、控制血糖、血壓，氧氣、霧化吸入預防肺部并發癥的發生，必要時聯合抗生素治療。兩種內固定材料均選擇天津威曼公司產品，手術均由我科高年資醫師完成。麻醉成功后，全部患者均采取“沙灘椅”位，頭偏向健側。

鎖定鋼板組：取患肩外側弧形切口，適度剝離骨膜和三角肌鎖骨附麗點，顯露骨折斷端、喙突，未行肩鎖關節囊切開，清理骨折斷端，牽引、復位骨折滿意后持骨器或克氏針臨時固定，選取長度適中鎖定鋼板置于鎖骨表面，近端3枚3.5 mm、遠端3～4枚2.7 mm鎖定螺釘固定。

鎖骨鉤鋼板組：取患肩外側橫行切口，顯露骨折斷端和肩鎖關節，斷端處置及臨時固定同鎖定鋼板組。選擇長度適中鉤鋼板，尖鉤部緊貼骨皮質插入肩峰后下方，鋼板置于鎖骨上，近端3～4枚螺釘固定。

C型臂下透視確認骨折復位情況、內置物位置及長度，修復三角肌附麗點，被動檢查肩關節功能，均滿意后沖洗、縫合切口，無菌敷料包扎。

術前1 h及術后24 h內預防性使用抗生素。患肢頸腕吊帶保護，疼痛緩解后開始被動功能恢復訓練，4周內可行鐘擺運動及肌力訓練；4周后去除上肢懸吊，肩關節主動前屈、外展及內外旋功能訓練；術后3個月依影像學結果評價骨折愈合情況，允許體育活動；術后8個月根據患者要求取出內置物。

1.3 觀察指標及隨訪方法

記錄兩組患者手術時間、切口長度、失血量、骨折愈合時間、并發癥發生率及內固定物取出情況，于術后1、3、6個月及以后每半年1次進行門診隨訪，內容包括影像學檢查（評估骨折愈合情況、內置物效用）及Constant-Murley評分（CMS），評價治療效果及肩關節功能。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者均獲得隨訪，隨訪時間9～37個月，平均23.5個月。術后無切口感染、神經/血管損傷發生，骨折均一期愈合。兩組圍手術期參數組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）

表2 兩組圍術期參數比較（±s）

表2 兩組圍術期參數比較（±s）

組別 手術時間（m i n） 切口長度（c m） 失血量（m L） 住院周期（d） 術前C M S 骨折愈合時間（周）鎖定鋼板組 7 5.7 7±2.9 4 8.1 6±0.9 8 8 1.5 9±4.4 1 1 1.4 7±2.1 2 4 0.5 6±3.2 0 1 2.2 2±1.2 0鎖骨鉤鋼板組 7 2.9 2±4.9 8 8.3 3±0.8 2 7 9.4 2±5.0 7 1 1.2 8±1.8 1 3 9.9 2±2.9 2 1 2.6 4±1.1 5 3 t值 1.7 2 1 -0.4 2 3 0.7 8 4 0.1 8 4 0.4 7 3 -0.8 3 2 P值 0.1 3 7 0.6 6 3 0.4 5 5 0.8 5 1 0.6 3 3 0.4 0 9

鎖定鋼板組術后各隨訪節點CMS優于鎖骨鉤鋼板組，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后并發癥：鎖定鋼板組2例（22.2%），均為肩部疼痛；鎖骨鉤鋼板組5例（35.7%），肩鎖關節炎1例、肩部疼痛4例；內固定物取出率：鎖定鋼板組33.3%（3/9），鎖骨鉤鋼板組 85.7%（12/14）。兩組內固定物取出術后3個月CMS組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表 3）。

表3 兩組術后相關數據比較（±s）

表3 兩組術后相關數據比較（±s）

組別 骨折切開復位內固定術后C M S（分） 內置物取出術術后1個月 術后3個月 術后6個月 末次隨訪 并發癥率（n,%） 再手術率（n,%） 術后3個月C M S（分）鎖定鋼板組 6 6.1±3.5 7 4.7±3.8 7 9.8±3.2 8 4.2±5.2 3 2（2 2.2） 3（3 3.3） 8 8.1±2.1鎖骨鉤鋼板組 6 2.9±2.7 7 3.5±4.6 7 7.5±3.5 8 1.6±3.9 1 5（3 5.7） 1 2（8 5.7） 8 7.2±1.7 t值 2.2 7 0.9 2 1.7 2 1.2 6 1.4 3 P值 0.2 4 0.3 5 0.0 9 0.1 8 0.3 1

典型病例：患者1男，73歲，因右側鎖骨遠端骨折行切開復位鎖骨鉤鋼板置入術，術后骨折愈合良好，遺留患肩關節疼痛、功能障礙，內固定物于術后10個月取出，患肩關節疼痛、功能較前好轉（圖1-3）。

圖1 術前X線片

圖2 鎖骨鉤鋼板置入術后X線片

圖3 內固定物取出后X線片

患者2女，67歲，因右側鎖骨遠端骨折行切開復位鎖定鋼板置入術，術后骨折愈合良好，無患肩疼痛及功能障礙，患者于內固定術后15個月主動要求取出內固定物（圖4-6）。

圖4 術前X線片

圖5 鎖定鋼板置入術后X線片

圖6 內固定物取出后X線片

3 討論

近年來，老年人鎖骨骨折發生率有所上升，早期手術治療已得到臨床認同[6]。NeerⅡ型鎖骨遠端骨折手術方式包括喙鎖固定及斷端固定兩大類，各具優缺點，但缺乏治療的金標準。前者包括Bosworth螺釘、縫合錨及襻鋼板等重建技術[2，7]，此類方案均需在鎖骨和/或喙突上鉆骨孔，要求鉆孔部位距骨折端＞1.0 cm及喙突完整，老年患者骨質條件較差，鉆孔過程中再骨折風險高；且軟組織剝離廣泛，術后易形成喙鎖間粘連，影響鎖骨的旋轉運動[7]；難以實現堅強固定，不能完成早期功能訓練。

骨折斷端固定包括鉤鋼板、T型鋼板及解剖鎖定鋼板，臨床療效確切[8]。其中鉤鋼板廣泛應用于鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位的治療，固定效果及療效滿意，但術后易并發肩關節痛及運動障礙，造成上肢肌力下降、外展活動受限、肩峰撞擊綜合征及應力性骨折的發生[1]。究其原因為尖鉤置入所引起肩峰下滑囊損傷，占據相關容積，導致炎性反應或水腫，并造成岡上肌腱壓迫、肩袖結構撞擊，并得到尸體解剖研究的進一步證實[9]。肩關節痛在老年患者中發病率較高，術后疼痛發生率及疼痛癥狀更甚。Seo等[10]應用一種新型混合鉤LCP治療鎖骨遠端骨折，通過多枚螺釘固定可縮短粉碎性骨折的愈合周期，但均建議骨愈合后早期取出[11]。本研究無鉤鋼板折斷及應力性骨折發生，5例出現術后并發癥（1例為肩鎖關節炎、4例為持續性肩部疼痛），患肢上舉、外展時加重，嚴重影響關節功能，在取出內固定物后癥狀得以改善。

老年患者均合并不同程度的骨質疏松，外傷后骨折斷端多呈粉碎性且骨折塊體積較小，普通螺釘很難牢固固定。鎖定鋼板外側端螺釘孔呈雙排、微孔、非對稱錯落狀，螺釘置入可完成多方向鎖定，保證足夠穩定性，骨質疏松患者同樣適用[12]。Chen等[13]對肩關節標本鎖骨遠端最大骨密度及骨皮質分布區域的研究，為螺釘置入的部位和方向提供了理論支持。鎖定鋼板組遠折端螺釘置入數量均≥3枚，術中通過拉鉤試驗評估骨折固定良好，術后無內置物失效發生。鎖骨鉤鋼板組中有12例（85.7%）分別在術后8～11個月內取出內置物，相較鎖定鋼板組再手術率明顯升高，差異有統計學意義。鎖定鋼板組術后3例訴肩部負載時明顯不適，內置物取出后癥狀消失，考慮與患者體型偏瘦引起的軟組織激惹相關。兩組患者術后各隨訪節點CMS組間比較差異無統計學意義，但鎖骨鉤鋼板組CMS數值均低于鎖定鋼板組，在鎖骨鉤鋼板取出后功能得以改善，與其他研究結果相似[8，14]。

是否修復喙鎖韌帶，是該骨折治療討論的熱點。Seyhan等[15]認為聯合修復喙鎖韌帶具有穩定性更高、符合生物力學、降低并發癥發生率等優點；王曉樂等[4]將喙鎖固定與鎖骨遠端解剖鎖定鋼板結合用于治療不穩定型鎖骨遠端骨折，可增強喙鎖穩定性，術后可早期進行功能康復訓練，療效滿意。Madsen等[16]通過標本研究證實，在循環載荷作用下，是否行喙鎖固定（縫合錨）均能保證鎖定鋼板在ⅡB型鎖骨遠端骨折模型的生物力學的穩定性，但喙鎖固定是鋼板螺釘的有效補充，可增加鋼板螺釘失效時的穩定性；Fan等[17]使用鎖定鋼板治療不穩定型鎖骨遠端骨折，是縫合錨附加固定未影響治療效果。我們認為修復喙鎖韌帶可不作為該骨折術中的常規操作，通過術前詳細的影像學及體格檢查，配合術中拉鉤試驗綜合評估骨折固定后斷端的穩定性，所有患者未重建喙鎖韌帶，也可獲得良好的治療效果，與Shin等[18]研究結果一致。

綜上所述，鎖定鋼板及鎖骨鉤鋼板均可用于治療老年NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，而鎖定鋼板術后患肩關節功能較優于鎖骨鉤鋼板，且并發癥及再手術率更低。本項研究病例數量少、隨訪時間短，對于在嚴重粉碎性骨折的治療中是否聯合重建喙鎖韌帶仍需進一步的研究來證實。