應用微型鋼板關節融合術治療拇指側副韌帶斷裂后指間關節炎

張羽，張紅新，古雪建，楊朔，白曉亮，連勇

（保定市第一中心醫院 骨五科，河北 保定 071000）

拇指的結構類似于一個懸臂系統，其功能尤為重要，占手部功能的40%～50%，拇指損傷后會嚴重影響手部功能[1]。拇指扭傷導致的拇指側副韌帶斷裂臨床較為常見，治療方法有直接縫合修復、帶線錨釘修復及韌帶重建，均取得了良好的治療效果[2]。但部分患者由于誤診漏診或手指扭傷后未重視，往往延誤治療，最后形成關節不穩及關節炎，出現手指疼痛、僵硬、無力及活動度降低，嚴重影響手部功能[3]。關節炎是一種常見的骨關節退行性疾病，常給患者帶來巨大的痛苦和經濟負擔[4]。手部關節炎的發病率也較高[5]，但有關拇指指間關節炎診斷治療的報道很少，我科應用微型鋼板關節融合術治療拇指側副韌帶損傷所致的關節炎取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2020年1月我院收治的拇指側副韌帶斷裂所致指間關節炎患者8例，其中男3例，女5例；年齡35～65歲，平均45.6歲。所有患者均為拇指側副韌帶斷裂，未合并撕脫骨折，均采用微型鋼板關節融合術治療。致傷原因：機器絞傷5例，扭傷3例，傷后均未進行特殊治療。受傷時間均超過半年，傷后未予特殊處理，受傷拇指出現關節畸形、疼痛、不穩及活動受限。查體：拇指指間關節腫脹、畸形、壓痛、活動受限，感覺血運未見明顯異常，側方應力試驗（+）。X線顯示拇指指間關節脫位，一側關節間隙變窄，軟骨下骨硬化，可見骨贅增生。

1.2 手術方法

患者采用臂叢神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，仰臥位于手術臺上，上臂預置氣壓止血帶，常規碘酒酒精消毒患肢，鋪無菌巾單。手術開始，于拇指指間關節背側切開長約4.0 cm弧形傷口，分離皮下組織，縱行劈開拇長伸肌腱，切開關節囊，顯露拇指指間關節，并避免損傷掌側神經血管束和甲生發基質，見關節軟骨破壞、關節軟骨下骨外露、骨贅增生。清理關節，去除關節軟骨及增生骨贅，至可見松質骨，達到最大的關節融合接觸面，1.0 mm克氏針臨時固定，于C型臂透視下見拇指指間關節屈曲約10°，將微型鋼板塑形后置于拇指背側，分別鉆孔、測深，擰入合適長度螺釘，C型臂再次透視見鋼板及螺釘位置滿意，拔出臨時固定克氏針，沖洗傷口，修復伸肌腱，逐層閉合傷口，術畢。術中鋼板采用廈門大博醫療公司生產的1.5系統掌指骨接骨鋼板。

1.3 術后處理

術后常規給予抗炎、消腫、止痛等對癥治療，術后每2～3日換藥一次，術后2周拆線。術后3 d指導患者進行適度功能康復訓練；術后1周指導患者完成部分起居生活；術后約3個月基本恢復正常生活工作狀態。臨床隨訪指標采用VAS量表進行疼痛評分，指間捏力比較；影像學檢查包括拇指正側位X線片，評價骨質愈合情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理及統計學分析。數據以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，術后隨訪6～12個月，平均10個月，傷口均一期愈合，術后定期拍片，術后約3個月骨質愈合，所有患者術后效果都非常滿意，拇指疼痛消失，力量增加，可以完成日常生活工作。患者關節VAS評分從術前（6.5±1.0）分降至末次隨訪的（1.5±1.0）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；患手捏力從術前（3.0±2.4）kg增加至末次隨訪（12.5±3.5）kg，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準：優6例，良2例，優良率100%。

表1 術前、術后疼痛評分及捏力比較（±s）

表1 術前、術后疼痛評分及捏力比較（±s）

組別 n 疼痛評分（分） 捏力（k g）術前 8 4.8 8±1.1 2 2.5 0±0.9 3術后 8 1.0 0±0.7 6 1 1.3 8±1.9 2 t值 7.5 1 -1 7.2 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5

典型病例：患者 女，56歲，因右拇指扭傷疼痛、畸形、活動受限1年入院。術前查體可見拇指橈偏畸形，側方應力試驗（+），拇指指間關節變窄，關節軟骨退變，軟骨下骨硬化，骨贅增生。完善入院相關化驗檢查，無明顯手術禁忌，在局部浸潤麻醉下行拇指遠位指間關節融合術。術中可見拇指指間關節橈側關節軟骨缺損，軟骨下骨外露。術中透視，關節對位良好，拇指指間關節屈曲10°。術后兩周拆線傷口愈合良好，可以完成書寫等動作，功能滿意。術后3個月復查，X線片可見骨質愈合良好（圖1-10）。

圖1，2 術前查體

圖3,4 術前正側位X線片

圖5 術中所見

圖6 術中透視關節對位良好

圖7 術中透視關節間屈曲度

圖8 術后2周功能

圖9,10 術后3個月正側位X線片

3 討論

手部是骨性關節炎好發部位，在城市人口中，手部關節OA患病率男性為3%，女性為5.8%[6]。發病率女性高于男性，好發部位依次是遠位指間關節、拇指腕掌關節、近位指間關節和掌指關節，但是其致殘能力往往被低估，手指骨性關節炎往往影響人們的飲食起居，造成生活質量下降。原發性拇指骨性關節炎比較少見，其發生往往和外傷、重體力活動、遺傳及代謝因素相關[7]。創傷性關節炎是關節及周圍組織受到創傷后，引起關節軟骨變性、破壞，進而軟骨下骨、滑膜、關節囊及周圍肌肉韌帶出現一系列并發癥，最后出現關節功能障礙的一種疾病[8]。有生物力學研究顯示，在拇指指尖施加1.0 kg的力量，拇指指間關節處的壓力為3.68 kg，掌指關節為6.61 kg，韌帶損傷后可導致壓力增加更多，造成關節軟骨磨損，促進拇指指間關節炎的發生[9]。我們通過X線檢查和手術發現：拇指側副韌帶損傷后，力量傳導會發生變化，造成未損傷側關節應力增加，進一步造成拇指指間關節未損傷側關節軟骨磨損加重，造成拇指疼痛。

拇指側副韌帶損傷是一種常見損傷，拇指尺側側副韌帶損傷較橈側側副韌帶損傷更為多見，有研究顯示拇指尺側側副韌帶損傷較橈側多50%[10]。拇指指間關節是滑車關節，側副韌帶維持關節穩定，拇指側副韌帶損傷通過韌帶修復或韌帶重建手術，可以恢復關節的穩定性，使拇指功能恢復96%～100%，如果沒有早期手術治療，手指應力發生改變，就會發展成為拇指骨性關節炎，造成拇指疼痛無力，遺留嚴重后遺癥[11]。Daniel等[12]研究顯示，拇指側副韌帶損傷晚期，形成骨性關節炎，如果再行韌帶修復或重建，術后往往會增加疼痛，患者拇指功能無法恢復。目前指間關節融合術仍是減輕患者關節疼痛、恢復手指捏握功能、治療關節不穩的常用方法之一，特別是創傷后關節周圍韌帶和軟骨缺損，主要行關節融合術。

拇指指間關節融合的手術方法：交叉克氏針固定、空心螺釘固定及微型鋼板固定。采用交叉克氏針固定進行指間關節融合往往固定強度低、骨折愈合時間長，而且并發癥較多，包括固定物的脫出和移位、融合關節的骨不連、針道感染、骨髓炎、指背皮膚壞死、近側關節的僵直和指體感覺麻痹等，有研究顯示其發病率高達20%～22%[13]。且由于克氏針針尾外露，患者不能早期功能鍛煉，給患者的生活帶來不便。空心螺釘固定具有操作簡單、創傷小、安全、固定可靠，無特殊情況無需取出內固定等優點[14]。但是拇指指間關節融合一般需屈曲10°，應用空心螺釘進行拇指指間關節融合比較困難，而且存在指骨骨折的風險。隨著內固定材料的發展，微型鋼板是目前治療手部掌指骨骨折及關節融合的主要應用材料，其生物學優勢已被廣泛證實。應用微型接骨鋼板做手部骨折及關節融合內固定，在表面剛度、骨折斷面的穩定性及壓力方面均優于其他內固定方式，為骨折愈合及早期功能康復提供了保障[15]。本研究應用微型鋼板進行拇指指間關節融合，術后1周患者即可完成日常生活中的簡單動作，術后2周拆線后即可完成書寫、吃飯等活動。大大提前了患者的康復時間，減輕了患者的痛苦。本組患者骨折全部愈合，骨折愈合時間約為3個月，傷口均一期愈合，術后無感染皮膚壞死、指甲畸形等并發癥。

手術注意事項：⑴由于甲基質靠近末節指骨基底部，術中注意避免損傷，術后避免發生指甲畸形或生長異常；⑵術中調整好指間關節融合角度后，克氏針臨時固定，根據融合角度給鋼板塑形，使鋼板和骨質貼合緊密；⑶由于手指末節皮膚緊致，術中操作要仔細，避免軟組織損傷，造成鋼板外露。

總之，拇指側副韌帶損傷應早期行修復或重建手術，對于陳舊性損傷，已發生骨性關節炎患者應采用指間關節融合手術治療。融合的手術方法很多，應用微型鋼板治療拇指指間關節效果顯著，值得臨床推廣。但本研究屬于回顧性研究，病例數較少，還需要較長時間的隨訪觀察，進一步擴大病例樣本。