尺神經溝擴大成形術治療外傷性肘外翻致肘管綜合征16例

范琛琛，葉門勒漢·巴合蘇提漢，劉凱，蔡飛宇，王鑫，艾合買提江·玉素甫

（新疆醫科大學第一附屬醫院 骨科中心 顯微修復外科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830054）

肘管綜合征常繼發于肘部的慢性損傷或疾病，其主要表現為尺側一個半手指麻木和進行性的手內在肌萎縮、肌無力。肘外翻是罕見的一種導致尺神經病變的原因，1878年Panas首次描述肘部創傷后肘外翻畸形患者出現遲發性尺神經炎[1]。外傷性肘外翻畸形導致的肘管綜合征通常發生在創傷后數年甚至數十年，其主要機制是尺神經受到壓迫、拉伸或摩擦[2-3]。雖然肘管綜合征并非在所有的肘外翻中都有發生，但肘部創傷合并嚴重的肘外翻增加了這種并發癥發生的可能性。目前，很少有關于外傷性肘外翻畸形致嚴重尺神經病變外科治療的有關報道。本研究探討了16例外傷性肘外翻畸形導致肘管綜合征的手術方式及預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2018年12月，將因外傷性肘外翻畸形繼發遲發性尺神經炎行手術治療的16例患者納入研究。其中男10例，女6例；右側9例，左側7例；摔傷12例，交通事故傷4例；“爪”形手并發癥5例，手內在肌萎縮3例。肘部損傷初始年齡1～6歲，平均3.5歲，均為兒童時期肱骨遠端骨折未能及時復位或復位固定不佳引起，手術時年齡17～55歲，平均42歲。肘關節提攜角22.68°±6.79°，握力（21.00±7.92）kg，小指兩點辨別覺（7.88±2.83）mm。依據顧玉東推薦的肘管綜合征分級標準[3]：輕度8例，中度5例，重度3例（表1）。所有患者均行尺神經溝擴大成形術，中重度患者的尺神經外膜予以松解，其中10例肘外翻畸形嚴重影響肘關節功能的患者加行肱骨髁上截骨術。術后隨訪12個月以上，平均24個月。

表1 肘管綜合征分級標準

納入標準：⑴影像學檢查證實肱骨遠端不愈合或畸形愈合；⑵肌電圖證實尺神經損害；⑶手術行尺神經溝擴大成形術（包括加行肱骨髁上截骨矯正外翻畸形的患者）；⑷隨訪資料完整。排除標準：⑴先天性肘外翻畸形；⑵其他原因引起的尺神經損害；⑶嚴重肝腎及心腦血管疾病患者。

1.2 手術方法

所有患者均取患肘內側沿尺神經走行弧形切口，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，仔細顯露尺神經，可在肘管外翻畸形最嚴重的部位發現尺神經均有不同程度的扁平、顏色蒼白、神經外膜水腫增生等表現（圖3）。從尺骨鷹嘴附著處仔細剝離弓狀韌帶，翻向肱骨內上髁并保護備用，固定尺神經防止其滑脫。徹底分離尺神經并牽拉至前方保護，以顯露尺神經溝，重度尺神經炎患者同時給予松解尺神經外膜。將骨膜從肱骨內上髁附著處仔細剝離，翻向肱骨后外方保護，以備作尺神經溝床。用磨鉆將尺神經溝中的骨贅清除并適當擴大加深尺神經溝10 mm（寬）×10 mm（深）×25 mm（長），將碎骨屑沖洗干凈防止異位骨化，骨床涂以骨蠟止血，將剝離的骨膜組織固定回原位作為尺神經的軟組織床。將尺神經放回尺神經溝后，被動活動肘關節，確保尺神經無異常張力、無滑脫及卡壓。最后將弓狀韌帶縫回原位，再次確認尺神經在重建的肘管內四壁方向的活動度大于2 mm后，逐層關閉切口。術后切口按時換藥，并在康復醫師指導下進行功能訓練。

對于提攜角過大（27.06°±4.96°）畸形嚴重，甚至影響肘關節功能者，可聯合肱骨髁上截骨術。髁上楔形截骨的角度為患側與健側提攜角的差值，截骨塊底邊位于內側。為避免楔形截骨術后出現明顯向內側骨性突起致使尺神經緊張，可在截骨后，對遠端骨塊相應進行向外側的平移。為使患者術后能夠早期進行康復訓練，應盡可能采用鋼板固定截骨端（肱骨外側下段放置鋼板需注意保護橈神經），術后肘關節屈曲位石膏托固定3～4周，同時在康復醫師指導下進行功能訓練。

1.3 評價指標

記錄所有患者術前及術后握力、兩點辨別覺及截骨患者的提攜角、肘關節活動度。尺神經炎依據Yokohama City University評分標準[4]，從主觀癥狀（30分）、肌力（30分）、畸形（20分）、感覺障礙（20分）四個方面對術前和術后隨訪時患者尺神經功能進行評分：優100～80分；良79～60分；一般59～40分；差0～39分。

采用手術前后尺神經功能改善率指標：改善率=（術后隨訪時評分－術前評分）/術前評分，肘關節功能評定按HSS評分系統進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪時間為12～36個月，平均24個月。10例加行肱骨髁上截骨患者骨折恢復可，均達到骨性愈合。末次隨訪握力（28.38±9.89）kg；小指兩點辨別覺（4.06±1.34）mm；術后提攜角由術前27.06°±4.96°改善為13.03°±1.96°；術后肘關節屈曲活動度由術前的 108.40°±16.10°改善為117.40°±11.24°。手術前后比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。肘關節活動度及外觀明顯改善。患者末次隨訪患側尺側一個半手指麻木癥狀基本消失，5例“爪”形手患者術后1～2年外形基本改善，肌力可達5級，但3例手內在肌萎縮患者肌肉萎縮仍然可見。術后按Yokohama City University尺神經炎評分標準，改善率87%；肘關節功能評定按HSS評分系統進行，優良率95%。患者對尺神經炎癥狀、肘關節外觀及功能改善基本滿意。

表2 10例截骨患者術前與術后末次隨訪各項臨床指標比較（±s）

表2 10例截骨患者術前與術后末次隨訪各項臨床指標比較（±s）

小指兩點辨別覺（m m） 握力（k g） 截骨患者提攜角（°） 截骨患者屈肘度數（°）術前 7.8 8±2.8 3 2 1.0 0±7.9 2 2 7.0 6±4.9 6 1 0 8.4 0±1 6.1 0末次隨訪 4.0 6±1.3 4 2 8.3 8±9.8 9 1 3.0 3±1.9 6 1 1 7.4 0±1 1.2 4 t值 7.8 6 2 -7.7 4 3 1 0.4 8 6 -3.0 4 2 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 4

典型病例：患者1男，40歲，6歲時摔傷左肘關節，當地醫院給予石膏固定。后肘關節發生外翻畸形，因無明顯臨床癥狀，患者未予以重視；就診前兩年開始出現患肢前臂及環小指麻木感，肘關節屈曲時最為明顯。后癥狀明顯加重，出現環小指屈曲畸形（圖1），小魚際及虎口區萎縮，手部握持能力降低，觸覺明顯降低。術前X線片提示左側肱骨外髁骨折不愈合、外翻畸形。患側肘關節提攜角16°左右（圖2），健側8°左右。依據臨床評估及患者意愿，行尺神經溝擴大成形術及尺神經外膜松解（圖3），術后第1天患者自訴麻木癥狀有所改善，3個月后基本消失；術后2年隨訪，“爪”形手畸形基本改善，運動功能恢復（圖 4，5）。

圖1,2 術前感覺麻木區域及肘關節正位X線片

圖3 術中尺神經

圖4，5 術后末次隨訪

患者2男，44歲，幼時曾有患肢外傷致骨折病史，未接受手術治療，后患肢出現肘外翻畸形，患者一直未就診。30歲時開始出現患肢環小指麻木，感覺減退，繼而出現虎口區肌肉及小魚際萎縮。就診前兩個月，上述癥狀加重，手部精細活動受限，嚴重影響正常生活。肌電圖證實尺神經損害。術前影像學檢查提示左側肱骨遠端骨折不愈合、肘外翻畸形，患側提攜角 26°左右（圖 6，7）。患者矯正畸形愿望強烈。完善術前檢查后行髁上楔形截骨聯合尺神經溝擴大成形術，術后第2天復查患側肘關節正位片，提攜角12°左右（圖8）。術后石膏屈曲位固定3～4周。術后兩周手部麻木癥狀明顯改善，12個月后基本消失。2年后隨訪，“爪”形手基本消失，活動功能及肌力恢復（圖 9）。

圖6，7 術前外觀及肘關節正位X線片

圖8 術后第2天X線片

圖9 術后隨訪

3 討論

創傷性肘關節外翻畸形，大多是因初始骨折發生在幼時且骨折未能得到及時復位和固定[5]，由于前臂伸肌腱牽拉導致骨折移位，造成骨折畸形愈合甚至不愈合，最終引起肘外翻畸形。也正是因為不愈合的肱骨外上髁在肘關節內活動，使得肘關節功能影響不大[6]，故患者往往不易發現，而繼發的尺神經癥狀往往是患者就診的首要原因。Ippolito[7]認為發生肘外翻的原因是由于肘部Ⅴ形生長部位的損傷或骨痂對生長的不平衡刺激，致使肱骨遠端內外側生長不平衡所致，而且有研究認為肘外翻畸形具有不可逆性，并隨著時間的推移畸形逐漸加重[8]，肘外翻畸形的角度越來越大，致使尺神經受到牽拉、磨損而引發尺神經炎[9]。

在正常肘關節，屈曲可導致尺神經內壓增加6倍，尺神經被拉長約10%，肘管由圓形變為三角形或橢圓形，縮窄約55%，此時尺神經血供大幅度減少[10]。但在此情況下，屈肘過程中神經內、外壓力的增加尺神經能夠很好地耐受。肘部畸形中的肘外翻，無論是后天性的（如創傷性骨折）還是先天性的，屈肘時神經內、外壓力的增加更高且與外翻畸形程度成正比關系[11]。在內因和外因的共同作用下增加了尺神經炎的發生率。

如今，肘管綜合征的手術治療已有多種技術[12]。尺神經松解前置術已成為目前外傷性肘外翻畸形致遲發性尺神經炎手術治療的主流方案[12-14]，雖然此手術方案對尺神經減壓徹底，解決了尺神經在屈肘活動時的牽拉和摩擦，但此術式弊端也很多，如至少游離10.0 cm尺神經以滿足前置[15]，對尺神經的操作繁多且時間長，廣泛的游離加大了損傷，且不排除損傷尺側腕屈肌肌支及影響尺神經血供的可能。術后制動時間長，尺神經大部分位于軟組織下，失去肘管保護的神經極易受到外力的損害，遠期瘢痕卡壓等并發癥發生率高[16-17]。針對外傷性肘外翻這一先決條件及內側髁異常突出這一解剖特點，尺神經溝擴大成形術克服了尺神經前置術式的不足，通過擴大肘管四壁，拓展了尺神經溝的深度和寬度，在不改變尺神經正常解剖結構及走行的情況下解決了尺神經不穩定及脫位問題，避免了外力作用所造成的神經疼痛及損傷，解決了肘關節屈曲時容積的異常變小及肘管底部異常升高尺神經被額外拉長的難題，從而有效避免了屈肘時尺神經內壓力的極度增高，極大地改善了尺神經微循環，避免尺神經因缺血缺氧而損傷或加重病變。尺神經溝擴大成形術操作簡單、創傷小，對尺神經血供基本無破壞，且減壓徹底，療效顯著且降低了尺神經炎復發率[18]。于我科接受尺神經溝擴大成形術治療外傷性肘外翻所致的尺神經炎的患者，術后隨訪未見尺神經再次卡壓。

對于還未出現尺神經炎癥狀的肘外翻畸形患者，早期的電生理檢查可發現潛在的亞臨床尺神經損害。而且，我們發現從最初損傷到出現尺神經炎癥狀的時間間隔長短不一，數年甚至數十年。這可能與尺神經遭受異常牽拉、摩擦的程度和肘外翻畸形嚴重程度有關。因此，我們認為遲發性尺神經炎作為外傷性肘外翻最主要且嚴重的一種并發癥，仔細、持續的臨床檢查對早期手術干預是非常必要的。

外傷性肘外翻畸形導致的遲發性尺神經炎根本原因在于早期的肘關節損傷性疾病。由于早期延誤診治、骨折復位固定不良或反復手法復位造成骨折畸形愈合、不愈合、骨折塊缺血壞死或骨骺發育異常,最終引起肘外翻畸形，從而繼發遲發性尺神經炎等嚴重并發癥[19]。因此，早期準確診斷、精確復位和牢固固定是預防外傷性肘外翻及遠期并發癥的可靠措施。因大多數肘外翻畸形對肢體功能影響不大且截骨術本身創傷大、并發癥多[20]，故普遍認為提攜角在20°以下者無需手術干預矯正畸形[2]。僅少數肘外翻畸形明顯者要求矯形或出現創傷性關節炎、遲發性尺神經炎等并發癥時才考慮做肱骨髁上截骨術以矯正肘外翻畸形。截骨術的目的是矯正畸形、穩定關節和改變關節的受力不均勻，以防止創傷性關節炎進一步加重和遲發性尺神經炎的發生和發展[21]。本組10例行肱骨髁上楔形截骨術矯正肘外翻，平均隨訪2年，肘關節的外觀及功能恢復滿意。

外傷性肘外翻畸形所致嚴重尺神經病變的治療方式一直存在爭議，但本次研究所選病例均獲得良好結果。因此，外傷性肘外翻畸形導致的肘管綜合征患者采用尺神經溝擴大成形術可以使長期遭受牽拉和磨損導致的尺神經炎癥狀獲得明顯改善，并有效預防因肘關節不穩定導致的尺神經滑脫，是一種符合解剖特點、操作簡單、創傷小且療效滿意的手術方案。另外，對于提攜角過大、畸形嚴重，甚至影響肘關節功能者聯合髁上截骨術矯正肘外翻畸形，可獲得切實療效，患者滿意。