兩種入路方法在后外側脛骨平臺骨折治療中的療效比較

張毅，原小兵，馬玉偉，李文平

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫院 骨科，河南 焦作 454000）

脛骨平臺骨折多由外界高能量損傷導致，由于脛骨平臺外側髁較內側髁脆弱，因此外側髁骨折較為常見[1]。膝關節結構復雜，對于后外側脛骨平臺骨折，傳統手術入路選擇脛骨平臺前外側，由于受到腓骨頭的影響，出現后外側骨折塊暴露不充分，因此，對于脛骨平臺后外側骨折，選擇恰當的入路尤為重要[2]。2018年1月-2020年1月，對在我院骨科住院治療的后外側脛骨平臺骨折患者分別采用后外側縱直行切口或后內側倒L形切口，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，根據切口的不同將其分為對照組和觀察組。觀察組30例，采用后外側縱直行切口，其中男18例，女12例，年齡30～70歲，右側膝關節17例，左側膝關節13例；根據脛骨平臺Schatzker分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例。對照組22例，采用后內側倒L形切口，其中男12例，女10例，年齡30～68歲，右側膝關節12例，左側膝關節10例；根據脛骨平臺Schatzker分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本試驗研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法

術前準備：兩組患者入院后進行肢體制動、固定，給予甘露醇脫水消腫。完善術前檢查，評估骨折類型，排除手術禁忌證。

選擇全麻或硬膜外麻醉。取俯臥位，患肢大腿近端采用氣囊止血帶止血。

觀察組：首先確定腓骨小頭位置，以此為解剖標志，在距離腓骨小頭內側約2 cm、腓骨小頭水平上方3 cm位置向下開8～12 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離腓腸皮神經，并進行逆向追蹤，在股二頭肌下緣位置，找到腓總神經主干，適量向外牽拉并保護起來。縱向切開腓腸肌深筋膜，分離腓腸肌外側頭，充分暴露比目魚肌，剝離比目魚肌部分腓骨起點，剝離其部分脛骨后外側起點，必要時，可部分切斷比目魚肌，將比目魚肌和腓腸肌外側向內牽拉，充分暴露腘肌。在腘肌表面及下緣尋找膝下外側動脈及脛前動脈，找到后給予保護。牽拉腘肌，暴露后關節囊，并給予縱行切開，暴露外側半月板，對半月板進行常規探查和修復，向上牽拉外側半月板，可見外側脛骨平臺骨折塊，如果出現關節面塌陷，給予撬撥復位，并進行植骨，支撐鋼板固定。關節面復位、固定后對外側半月板、關節囊進行修復。骨折復位和安放內固定物過程盡可能在脛前動脈和膝下外側動脈之間進行（圖1-3）。

圖1-3 脛骨外側平臺合并腓骨頸骨折,采用后外側縱直行切口同時處理脛骨外側平臺和腓骨頸骨折

對照組：膝關節屈伸以尋找膝后方間隙，在膝關節屈曲體位下，在腘窩區開14～18 cm倒L形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜。橫行切口位于腘窩皮膚皺褶處，沿腓腸肌內側頭縱向切口，刀口彎向脛骨遠端。在切開分離組織時，避免傷及小隱靜脈、大隱靜脈及腓腸皮神經。牽拉半腱肌，將腓腸肌內側頭牽拉向外側，避免牽拉過度，傷及腘窩處血管、神經。充分暴露脛骨后外側，清除骨折內的血腫及壞死組織，膝關節保持伸直狀態，對后外側骨折塊行撬撥復位。缺損較大者采用自體髂骨植骨或人工骨填充，置入克氏針，然后采用T型支撐鋼板固定骨折塊。經透視檢查骨折復位滿意后，沖洗、縫合切口（圖4-7）。

圖4，5 脛骨后側平臺骨折

圖6，7 采用后內側倒L形切口同時處理脛骨后內及后外側平臺骨折

1.3 術后處理

術后給予抗生素預防感染，止痛藥輔助鎮痛，并給予低分子肝素鈣預防深靜脈血栓。術后第1、2天，指導患者進行患肢肌肉收縮、舒張康復訓練；術后第3天，指導患者在CPM機幫助下進行肢體被動運動；術后第14天，患肢可進行膝關節主動運動；術后6周，患者可進行半負重活動，可拄拐下床活動；術后12周患者進行負重活動。年齡較大者可延長拆線和負重活動時間。

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組手術情況及術后恢復情況，包括術中出血量、手術時間、術后脛骨平臺傾斜角度及術后并發癥。療效評價：術后12個月，采用膝關節HSS評分評價臨床療效，優＞85分，良70～84分，可60～69分，差＜59分。

1.5 統計學方法

統計數據采用SPSS 20.0軟件包，計量資料表示為均數±標準差（±s），兩組間比較采用t檢驗；計數資料表示為n（%），計數間比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組骨折均骨性愈合。兩組在術中出血量、手術時間方面，觀察組優于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組術中出血量、手術時間的比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間的比較（±s）

組別 n 術中出血量（m L） 手術時間（m i n）對照組 2 2 2 2 1.6±4 2.7 1 8 6.4±2 3.5觀察組 3 0 1 3 5.9±2 6.3 7 8.6±1 3.7 t值 7.4 3 0 3.2 2 4 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 兩組膝關節活動度、膝關節HSS評分比較

兩組術后均未出現嚴重并發癥，在術后3 d、12個月，兩組在脛骨平臺傾斜角度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組脛骨外側平臺后傾角較術前均有顯著改善（P＜0.05，表2）。術后12個月，兩組在膝關節活動度、膝關節HSS評分方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表 3）。

表2 兩組脛骨外側平臺后傾角的比較（±s）

表2 兩組脛骨外側平臺后傾角的比較（±s）

注：與手術前比較，對照組：t=3.251、4.296，▲P=0.004、0.003；觀察組：t=3.385、3.418，△P=0.003、0.003

組別 n 術前（°） 術后3 d（°） 術后1 2個月（°）對照組 2 2 1 6.7 7±5.2 1 8.4 1±2.6 8▲ 8.1 7±2.2 8▲觀察組 3 0 1 6.8 0±5.0 7 8.5 5±2.4 1△ 8.0 5±2.3 7△t值 -1.6 1 4 0.8 4 7 0.9 1 2 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5

表3 術后12個月兩組膝關節活動度、膝關節HSS評分比較（±s）

表3 術后12個月兩組膝關節活動度、膝關節HSS評分比較（±s）

組別 n H S S評分（分） 膝關節活動度（°）伸直 屈曲對照組 2 2 8 4.6±9.2 5.2±2.1 1 1 0.1±1 2.2觀察組 3 0 8 6.5±8.1 5.4±1.8 1 1 1 1.7±1 1.3 t值 1.5 2 1 0.0 3 4 2.0 7 1 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5

3 討論

脛骨平臺骨折由于受力強度和角度不同，出現不同的骨折類型，如跑跳或騎車，患者在運動中膝關節屈曲落地造成損傷，由于股骨外側髁沖擊脛骨平臺后外側，導致后外側脛骨平臺骨折[3]。影像學檢查可見脛骨平臺后傾角增大，脛骨平臺骨折塊出現移位[4]。老年患者合并有骨質疏松，在膝關節屈曲狀態下，受到外界暴力及投射位置的干擾，X線檢查未見骨折移位，易引起漏診，行CT檢查可顯示后外側脛骨平臺骨折[5]。所以，在處理后外側脛骨平臺骨折時，要完善術前檢查，充分了解骨折類型，才可采用后方入路手術。

脛骨平臺Schatzker分型主要依據X線檢查，不能有效區分骨折塊的位置。胡東才等[6]學者采用CT掃描三柱理論，將后方骨折塊作為后側柱。近年來，對于脛骨平臺骨折分型越來越精細化，尤其是“四柱九區”的提出，將脛骨平臺后外側、前外側獨立成區，結合對脛骨平臺后方肌肉、血管、神經的深入研究，膝關節后側入路逐漸被應用于臨床實踐。楊海寶等[7]學者采用后外側直行切口治療膝關節后外側脛骨平臺骨折，取得了良好的臨床療效，為后外側脛骨平臺骨折治療提供了依據。筆者參照脛骨平臺“四柱九區”分型[8]，入路的選擇需要注意以下幾個方面：⑴若骨折為單純“h”區骨折，手術入路可采用后外側縱直行切口；⑵若骨折涉及多處，出現“h”、“g”兩個區域骨折，可采用前外側切口聯合后外側直行切口；⑶若后外側聯合后內側平臺骨折，出現“h”、“f”、“b”三個區域骨折，手術入路選擇內側倒L形。

本研究采用膝關節后內側入路與后外側入路治療后外側脛骨平臺骨折。⑴觀察組采用后外側直行切口，首先尋找腓總神經并給予保護措施，避免損傷腓總神經；分離牽拉腓腸肌外側頭，保護腘窩位置血管神經，同時也能充分暴露后外側關節面，在直視下復位后外側骨折，將外側脛骨平臺后傾角恢復正常，但該手術入路顯露不完全，由于脛前動脈橫跨切口位置，術中容易傷及脛前動脈；⑵對照組采用膝關節后內側入路時，將腓腸肌、腘窩位置血管、神經牽拉向外側，能夠暴露脛骨平臺后方，不會損傷脛前血管。術中為了充分顯露切口，患者需保持膝關節屈曲位，且全程持續牽拉，術后常出現局部水腫及患肢腫脹，創傷較大[9]。此外，對于平臺外側面，無法在直視下進行復位，采用后內側倒L形切口，僅根據后方皮質復位及影像學檢查判定復位情況，有可能導致部分患者平臺后傾角恢復不良[10]。觀察組術中出血量、手術時間均優于對照組（P＜0.05）；兩組在術后脛骨平臺傾斜角度及術后并發癥方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果顯示，不同手術入路對于脛骨平臺預后影響較小，因此，兩組患者術后愈合良好。

綜上所述，膝關節后外側脛骨平臺骨折采用后外側縱行切口手術入路，具有出血量少、手術時間短、創傷小及易復位等優點。但當骨折傷及干骺端及內側髁時，手術入路選擇后內側倒L形切口；當骨折涉及后內側髁及干骺端，可以選擇內側切口入路。