顯微鏡輔助下治療正中神經(jīng)罕見(jiàn)神經(jīng)鞘瘤1例

黃曉夏，彭聰，約爾開(kāi)什江·麥合木提，李彥宇，孔維奇，買(mǎi)買(mǎi)提艾力·吐孫尼牙孜，趙巖，

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 顯微修復(fù)外科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830002；3.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 骨科，甘肅 武威 733099）

1 病例資料

患者 女，35歲，自訴右上臂腫物3年、疼痛1年。患者于2019年10月19日于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，自訴3年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右上臂近端尺側(cè)有一腫物突出，雞蛋大小，質(zhì)韌，邊界清楚，表面光滑，與周?chē)つw無(wú)粘連，活動(dòng)度可，包塊表面顏色與周?chē)伾珶o(wú)異常，周?chē)M織無(wú)腫脹，無(wú)皮膚破潰、出血，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，疼痛可自行緩解，不影響患者正常生活。1年前出現(xiàn)疼痛癥狀，腫物逐漸增大，且疼痛呈進(jìn)行性加重。患者于10月3日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善淺表超聲檢查后診斷為右上臂腫物，未進(jìn)行治療，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，以右上臂腫塊性質(zhì)待查收入院。

入院完善相關(guān)術(shù)前檢查，胸部正位片、右側(cè)肱骨正側(cè)位片示：兩肺未見(jiàn)異常、右側(cè)肱骨干未見(jiàn)骨質(zhì)異常。彩超示：右側(cè)正中神經(jīng)鞘瘤？右側(cè)肱骨MRI示：右側(cè)肱骨中段前內(nèi)側(cè)軟組織占位，考慮良性變可能。血常規(guī)、血生化、免疫功能、凝血功能、炎癥因子未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科查體：右側(cè)近端尺側(cè)可見(jiàn)一大小約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm腫塊，皮膚無(wú)破潰出血，叩擊患處即出現(xiàn)放射性麻木，右手掌部及拇指、示指、中指橈側(cè)麻木，感覺(jué)差，握力欠佳，諸指血運(yùn)良好。于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行顯微鏡下右上臂腫物切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)一大小約3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm黃灰褐色瘤體，質(zhì)軟，表面淡粉，包膜完整。術(shù)后應(yīng)用甘露醇、邁之靈、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)液及擴(kuò)血管藥物，改善手術(shù)對(duì)神經(jīng)損傷所致的功能障礙。術(shù)后病理結(jié)果符合神經(jīng)鞘瘤，免疫組化結(jié)果 A2：AE1/AE3（-），S-100（+），SOX10（+），CD57（+），Ki-67（3%～5%），CD34（-），Desmin（-）。患者于術(shù)后 5 d 出院，出院時(shí)切口干燥，皮膚未見(jiàn)紅腫，右側(cè)掌部及手指麻木較前減輕。1年后患者來(lái)我院復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，右手手指活動(dòng)及感覺(jué)無(wú)異常（圖1-4）。

圖1 術(shù)前右側(cè)肱骨MRI

圖2 術(shù)中切開(kāi)瘤體前

圖3 術(shù)中切除瘤體后

圖4 病理圖片（HE×200）

2 討論

周?chē)窠?jīng)鞘腫瘤（PNSTs）是神經(jīng)上皮腫瘤的一個(gè)分支，其特征涉及眾多神經(jīng)獨(dú)特解剖位置，并以其組織多樣性而區(qū)分[1-2]。神經(jīng)鞘瘤,又名許旺細(xì)胞瘤，是由周?chē)窠?jīng)的Schwann鞘所形成的腫瘤，常表現(xiàn)為良性腫瘤，惡性腫瘤少見(jiàn)。部分文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于外周神經(jīng)干[3]，常見(jiàn)于肢體的頸部、屈側(cè)、縱隔、脊神經(jīng)后根和小腦的腦橋，還有見(jiàn)于腹膜后腔者，累及正中神經(jīng)較少見(jiàn)。該病例表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢包塊、疼痛，甚至感覺(jué)異常以及活動(dòng)障礙。如果出現(xiàn)患肢疼痛劇烈、生長(zhǎng)速度較快、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肌力下降、位置較深時(shí)，應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能[4-5]。對(duì)神經(jīng)鞘瘤的外科治療是有爭(zhēng)議的，有學(xué)者主張不必切除腫瘤，除非腫瘤增大引起疼痛，生長(zhǎng)活躍或已損壞神經(jīng)功能[6]。良性腫瘤在外科具有挑戰(zhàn)性，要求我們盡量完整切除腫瘤并保留神經(jīng)功能完整。本例隨著神經(jīng)鞘瘤的生長(zhǎng)，對(duì)正中神經(jīng)產(chǎn)生了壓迫，引起功能變化，手術(shù)切除后隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)、惡變，效果佳。

筆者認(rèn)為外科手術(shù)治療神經(jīng)鞘瘤取得較好療效與下列因素有關(guān)：⑴采用顯微外科技術(shù)：在術(shù)中僅憑肉眼很難辨認(rèn)腫瘤組織與正常組織的界線，不易剝離，術(shù)者因擔(dān)心損害正常組織，易造成腫瘤切除不干凈，從而腫瘤在短期內(nèi)復(fù)發(fā)；⑵術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前的MRI檢查對(duì)腫瘤類(lèi)型的判斷起到重要的輔助作用；⑶手術(shù)時(shí)機(jī)：伴隨神經(jīng)鞘瘤的逐漸增大，可能惡變或壓迫神經(jīng)引起功能障礙，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)切除，并且早期腫瘤侵襲神經(jīng)組織較輕，手術(shù)易做，且術(shù)后患者恢復(fù)快；⑷術(shù)后病理檢查：術(shù)后病理檢查是診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，有利于下一步臨床治療；⑸術(shù)后處理并長(zhǎng)期隨訪：術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療并隨訪，以免復(fù)發(fā)。