手部腱鞘結核1例報道及文獻復習

張繼朝，鄭大偉，胡俊生，李明，李海建，朱輝

（徐州仁慈醫院 手顯微外科，江蘇 徐州 221004）

手部腱鞘結核（Tuberculosis of Tendon Sheath of Hand）是指手部腱鞘滑膜組織由結核分枝桿菌感染引起的疾病，約占肺外結核病的2%[1]。臨床上較罕見，并且缺乏特征性的臨床表現，極易導致誤診，誤診率高達50%～100%[2]，處理不當可導致肌腱粘連、斷裂，活動障礙等不良后果。現報道我院誤診為腱鞘囊腫的手部腱鞘結核1例，并結合文獻復習，以提高臨床醫生對該病的認識。

1 病例資料

患者 男，65歲，右環指近節指體逐漸腫大伴伸屈活動受限一年。一年前患指有木條刺傷史。查體見右環指近節腫大，掌側可觸及一1 cm×2 cm×5 cm大小腫塊，質地較軟，界限不清，活動度差，無壓痛。既往無結核病史，近期無畏寒發熱。手部超聲顯示右環指指屈肌腱周圍低回聲包塊，MRI提示右環指指屈肌腱腱鞘囊腫。以右環指腱鞘囊腫收入院。在臂叢神經阻滯麻醉下手術，沿右環指近節向兩端Z形切開皮膚及皮下組織，見右環指指屈肌腱Ⅱ、Ⅲ區被增厚的腱鞘滑膜包裹，術中向近端繼續分離，直至手掌根部，完整游離出囊性組織，長約10 cm，見囊性組織呈灰紅色，質軟，包膜完整，屈肌腱被完全包裹。術中自肌腱上囊性組織切開滑膜見大量淡黃色米粒體，徹底切除囊性腫物及炎性腱鞘滑膜，見肌腱完整，A2滑車因與囊腫粘連嚴重即隨腫物切除。自指淺屈肌手掌部切取一半肌腱組織，重建A2滑車。術后囊腫送病理檢查。2周拆線，傷口愈合良好。病理結果：右手肌腱周圍滑膜組織急慢性炎伴多核巨細胞反應及壞死變性，符合腱鞘結核診斷。術后予抗結核藥物治療，隨訪2年，患指伸屈自如，功能恢復良好，無結核發病（圖 1-8）。

圖5,6 術中見右環指Ⅱ、Ⅲ區腱鞘及滑膜增厚,包裹肌腱；切開腱鞘見多發米粒體

圖7，8 術后病理（HE中倍）

2 文獻復習

以“腱鞘結核”為檢索詞在萬方數據庫檢索到相關中文文獻76篇，中國知網檢索到70篇，檢索時間范圍為1990-2019年；以“Tuberculosis of Tendon Sheath”為檢索詞，在PubMed數據庫檢索到相關英文文獻31篇，檢索時間截止至 2019年12月。經閱讀除外資料不詳及無病理診斷結果的文獻，最終共篩選獲得中英文文獻9篇[3-10]，獲得病例161例，加上本文1例，共162例進行文獻復習分析。對其臨床特點分析：本組男 89例（54.9%），女 73例（45.1%），平均年齡44.7歲；其中有外傷誘因29例（17.9%），有結核病史48例（29.6%）；臨床表現為局部腫塊137例（84.6%）、功能受限 76例（46.9%）、腕管綜合征 4例（2.5%）等；術前確診 40例（24.7%），誤診 122例（75.3%），其中誤診為腱鞘囊腫 87例（53.7%），軟組織腫瘤 7例（4.3%），狹窄性腱鞘炎 7例（4.3%），感染性膿腫 2例（1.2%），其他診斷 19例（11.7%）；均接受手術治療，術中見到米粒體52例（32.1%）；抗結核藥物治療 145例（89.5%），術后復發 1例（0.6%），詳見表1。

表1 162例腱鞘結核特點分析（n）

3 討論

結核病是結核分枝桿菌在人體感染導致的疾病，隨著人口老齡化，免疫抑制疾病的多發，結核耐藥患者的增加，導致結核病疫情目前依然嚴峻。WHO報告2017年全球范圍內有1 010萬例結核病新發病例，我國約有88.9萬新發病例，依然是威脅人類健康的重大公共衛生問題[11-12]。

在我國除去最常見的肺結核，肺外結核的發病率也較高，占全部結核病的5%～30%，死亡率占15%左右，但由于對其缺乏足夠的關注，易導致病情的貽誤[13]。肺外結核常見類型有骨關節結核、淋巴結結核和結核性腦膜炎等，骨關節系統占32.3%，手部結核占骨肌系統結核的10%，最多見的為腱鞘結核，約占肺外結核病的2%[1]。由于發病率較低，醫生缺乏相關臨床經驗，容易導致誤診。

我科近幾年收治的腱鞘炎病例中既往有結核病史 48例（29.6%），有外傷史 29例（17.9%），與以往的報道相類似[14]，提示我們詳細詢問病史，有助于提高確診率。

結核性腱鞘炎的病理改變主要為滲出、增生和干酪樣壞死，上述三種病理變化常混雜存在，受感染細菌毒力、細菌數量及機體自身免疫力等因素的影響，而相互轉化。

滲出期表現為漿液性炎，腱鞘和肌腱正常，臨床癥狀輕微；發展至漿液纖維素性炎，肌腱滑動可以摩擦，臨床表現為患指輕度痛，輕微活動受限。此期可以形成米粒體，一個世紀前即在滑膜結核手術中發現，外表光滑白色的類似米粒的物體，曾被認為是腱鞘結核的特征病理改變[15]。目前研究認為是滑膜炎性滲出物、纖維蛋白滲出物，在肌腱反復滑動下聚集形成。其他腱鞘炎癥如非典型分枝桿菌感染、類風濕性關節炎和真菌性滑膜感染，也會形成類似的米粒體，但體積偏小[16]。我們術中探查腱鞘炎患者，發現32.1%存在米粒體，文獻報道為50%，術中發現有助于提示診斷[17]。

增生期是結核病特征性的病理病變，主要表現為肉芽腫形成，有時形成結核結節。此期肌腱鞘及滑膜增生變厚，形成腫物，增大可卡壓肌腱、神經。干酪樣壞死期可引起肌腱壞死斷裂，壞死物質聚集可形成冷膿腫[18]。

手腱鞘結核起病慢，癥狀不典型，容易誤診，以往文獻報道誤診率高達50%～100%[2]，臨床中75.3%與其相符。為減少誤診，臨床發現以下癥狀，提示考慮腱鞘滑膜結核。最常見的首發癥狀是肌腱部位腫塊，占128例（82.0%）[19]，易誤診為腱鞘囊腫，包括本文報道病例。腱鞘囊腫多位于腕關節附近，呈球形腫物，一般不影響患指運動。而腱鞘結核多位于手掌側，沿屈肌腱長條狀分布，腫塊增大卡壓肌腱，可影響患指活動。腫塊特點與腱鞘囊腫不同，細心甄別注意與其相鑒別。單獨的手指腱鞘滑膜結核常會導致手指腫脹似香腸，稱為“香腸指”[20]。

本組第二多見的首發癥狀為局部肌腱卡壓活動受限，發生率為48.0%，應注意與狹窄性腱鞘炎相鑒別。腫物增大還可卡壓神經，形成腕管綜合征（本組1.3%），但幾乎都伴有腕掌側或前臂遠端腫脹。其他表現，如單純伸肌腱滑膜炎、掌中膿腫，屬于少見表現[21-22]。對與肌腱相關聯的腫物，及長條形、有肌腱神經卡壓運動受限的，應警惕腱鞘結核的診斷。

本病X線平片基本正常，CT表現為手掌腕部肌腱間稍高密度囊性腫塊，緊鄰肌腱或部分包繞肌腱。目前大多推崇MRI檢查，早期可發現腱鞘的腫脹增厚，并可發現鞘內積液的存在，能較好地與腫瘤等相區別，但與影像醫師的經驗相關[23]。典型的MRI表現為沿肌腱走行方向生長的橢圓形或長梭形腫塊，大多為多發病灶，T1WI上肌腱間見囊狀低信號，部分包繞肌腱；T2WI上高信號內見彌漫散在的斑點狀稍低信號，類似“米粒樣”物，是診斷腱鞘結核的較為特征性的表現[24]。

由于肺外結核實驗室檢測標本中含菌量較低，傳統涂片鏡檢和分枝桿菌培養法敏感度較低，陽性率＜20%；臨床早期診斷有一定困難[25]。術前行腫物針吸穿刺組織病理活檢及細菌培養，可以提高術前診斷率，Woon YL報道83.3%的患者術前均獲確診[9]。2010年WHO批準了全自動醫用PCR分析系統（GeneXpert System）用于肺結核的診斷，該技術具有操作簡便、快速、陽性檢出率較高的優點，被譽為結核病診斷中革命性的突破，對本病的快速診斷具有廣闊前景[26]。

本病診斷后應及時治療，盡早終止炎癥對肌腱的持續侵蝕、破壞，外科手術仍然是不可替代、和化療相輔相成的治療手段[27]。手術將結核病灶清除，去除引起卡壓因素，可消除局部癥狀，減少患者身體內的結核分枝桿菌負荷，減少結核中毒癥狀。

早期、足量、聯合、全程、規律用藥也是肺外結核治療成功的關鍵。術后有效的結核化療藥物將術后殘存的結核桿菌殺滅，從而達到治愈目的。術后予抗結核藥物治療145例（89.5%），僅1例（0.6%）復發。

雖然骨關節結核的手術適應證仍存在爭議，部分學者認為部分病例僅需化療即可獲得治愈[28]。有趣的是術后17例（10.5%）未行抗結核藥物治療，其中僅1例復發，復發率5.8%，（解釋：0.6%是以抗結核藥物治療145例為基數，1例復發，復發率0.6%；5.8%是以未行抗結核藥物治療的17例為基數，1例復發，復發率5.8%）是否因腱鞘結核病變范圍較局限，僅手術即可完全清除病灶，獲得臨床治愈，此點尚待研究證實。

綜上所述，手部腱鞘結核首發癥狀常無特異性，容易誤診，對于沿肌腱條形分布的腫塊，或伴手指活動受限，應警惕腱鞘結核的診斷，結合MRI檢查及針吸活檢細菌培養，有助于術前確診，手術切除病灶聯合抗結核藥物治療多可避免復發。