異體肌腱移植修復類風濕性滑膜炎指伸肌腱斷裂的療效分析

任洪軍，易傳軍，趙占衛，王耀輝，王春榮

（1.北京水利醫院 手外科，北京 100036；2.北京積水潭醫院 手外科，北京 100035）

類風濕性關節炎是一種非特異性全身自身免疫性炎性疾病，以進展性、對稱性及侵蝕性多關節炎為主要表現，常累及腕關節、手部關節、足等小關節，其中慢性增生性滑膜炎性改變為病理特征[1-3]。類風濕性關節炎致指伸肌腱斷裂較為少見，因其發病與病情無明顯相關性，且部分患者甚至以自發性肌腱斷裂為首發癥狀，臨床易出現誤診誤治[4]。其病因和病理特征也尚無深入研究，臨床缺乏統一手術治療標準，其中肌腱移位和肌腱移植是臨床常用方法，肌腱移植又可分為自體肌腱移植和同種異體肌腱移植[5]，兩種移植方法均具有各自優劣性，而在類風濕性關節炎致環小指指伸肌腱斷裂中報道較少，缺乏前瞻性隨機對照研究，因此本研究即基于此課題展開討論，旨在為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2013年2月-2017年6月收治的類風濕致環小指指伸肌腱斷裂患者62例，采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組31例。對照組男12例，女19例；年齡29～78歲，平均（51.73±12.86）歲。類風濕性關節炎病程2～13年，平均（5.70±2.33）年，自發性肌腱斷裂病程7 d～4個月，平均（23.76±9.60）d；其中右手17例，左手14例；發病手指：環指7例，小指9例，環指和小指15例。觀察組男10例，女21例；年齡31～79歲，平均（51.94±12.79）歲，類風濕性關節炎病程2～11年，平均（5.56±2.40）年，自發性肌腱斷裂病程6 d～4 個月，平均（24.73±9.82）d；其中右手 18例，左手13例；發病手指：環指6例，小指9例，環指和小指16例。兩組在性別、年齡、病程、發病部位及斷裂肌腱數目等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），故具有可比性，且本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準[6]：⑴均符合國際風濕病學會類風濕性關節炎相關診斷標準；⑵經X線、MRI等影像學檢查證實為環小指指伸肌腱斷裂；⑶腕部間歇性腫脹疼痛且無意中出現環小指無法伸直；⑷均自愿參加本次研究且簽署知情同意書。排除標準：⑴無法耐受肌腱移植術治療者；⑵已接受錨釘修復術等其他手術治療者；⑶同時伴有屈肌腱等其他肌腱斷裂者；⑷外傷等原因所致的環小指指伸肌腱斷裂者；⑸治療依從性差、臨床資料不全或術后失訪者。

1.3 手術方法

所有患者均行臂叢神經阻滯麻醉，做術前消毒、鋪巾等常規準備，同時上肢使用氣囊止血帶止血，根據腕背部肌腱斷裂位置和數量等參數，設計手術切口，通常選取縱行S形手術切口入路，并向肌腱近端延長。充分暴露肌腱斷裂部位及重建附著點，術中探查斷裂肌腱位置及病理狀況，本研究中所有病例肌腱斷裂部位均位于Ⅳ區骨纖維管內，斷裂肌腱遠端常呈灰白無光澤狀態，觸及可明顯感覺韌性降低，近端則已出現回縮現象，或肌腱兩端已出現細長瘢痕連接，并可見腱鞘變硬、變厚，腕關節內滑膜明顯增生，同時尺橈骨和腕骨遠端骨質和骨嵴增生，徹底清除病變肌腱、增生滑膜、增生骨贅等組織，并送病理科活檢。肌腱斷端明顯缺損無法直接縫合者，同時修復關節囊行肌腱移植術治療。對照組患者接受自體肌腱移植治療，選取長度和直徑適宜的自身掌長肌腱作為肌腱來源。觀察組患者接受同種異體肌腱移植術治療，同種異體肌腱供體購自北京大清生物技術股份有限公司生產的深低溫冷凍肌腱。調整兩組患者移植物張力，以手腕患指處于休息位為標準，肌腱移植物近端行編織縫合，選用5/0無創傷尼龍縫線，遠端則采用改良Kessler縫合法縫合，術后均用石膏常規固定4周。術后密切觀察患肢皮膚溫度、顏色及腫脹等狀況，如出現異常應立即處理，4周后可逐漸行患指、腕關節主動屈曲伸直等訓練，以患指微酸痛為最大程度，同時配合口服抗風濕藥物、超短波、中醫及理療等治療方法。

1.4 觀察指標

⑴比較兩組的手術時間、住院時間及術后發熱時間；⑵術后隨訪，比較兩組的肌腱粘連、免疫排斥反應、肌腱再次斷裂、感染及皮膚壞死等并發癥發生率；⑶術后隨訪3年，采用手指關節總活動度（TAM）系統評價指各關節屈伸活動功能[7]。TAM=[遠側指間（DIP）、掌指（MP）與近側指間（PIP）屈曲角度之和]－（DIP、MP與PIP伸直受限角度之和）。其中TAM正常范圍約為260°，分為優、良、中及差四個維度，其中優：患指活動范圍正常；良：患側TAM為健側TAM的75.0%～100.0%、；中：患側TMA為健側TAM的50.0%～75.0%；差：患側TMA≤健側TAM的50.0%，比較兩組患指屈伸功能恢復優良率；⑷術后隨訪1年，比較兩組的腱骨愈合率，采用高頻超聲探查指伸肌腱止點位置腱骨愈合情況，將其與健側相同位置對比，如超聲回聲、肌腱厚度等情況均達到健側水平，肌腱止點周圍組織分層清晰及屈伸活動無明顯滑動，提示腱骨愈合良好。

1.5 統計學方法

所有統計學資料采用SPSS 21.0專業統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，并采用兩樣本t檢驗進行組間比較；所有的計數資料以例（百分比）表示，用Pearson χ2檢驗進行組間比較；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間及術后發熱時間比較

觀察組手術時間明顯短于對照組 （P＜0.01），術后發熱時間明顯長于對照組（P＜0.01），兩組住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1，圖1）。

圖1 兩組的手術時間、住院時間及術后發熱時間比較

表1 兩組手術時間、住院時間及術后發熱時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、住院時間及術后發熱時間比較（±s）

組別 手術時間（m i n） 住院時間（d） 術后發熱時間（d）對照組（n=3 1） 6 5.2 4±1 4.9 5 6.5 0±2.1 5 2.6 1±1.3 0觀察組（n=3 1） 4 5.8 0±1 0.6 3 6.1 9±2.0 6 4.3 3±1.9 7 t值 1 1.5 6 0.7 3 6.5 1 P值 0.0 0 0.6 6 0.0 0

2.2 兩組移植術后并發癥發生率比較

對照組肌腱粘連、免疫排斥反應、肌腱再次斷裂、感染及皮膚壞死等并發癥發生率為12.91%，觀察組總并發癥發生率為19.37%，兩組的并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組移植術后并發癥發生率比較（n，%）

2.3 兩組術后患指屈伸功能恢復優良率比較

對照組患指屈伸功能恢復優良率為90.32%，觀察組患指屈伸功能恢復優良率為93.55%，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表3，圖2）。

圖2 兩組術后患指屈伸功能恢復優良率比較

表3 兩組術后患指屈伸功能恢復優良率比較（n，%）

2.4 兩組術后腱骨愈合率比較

術后1年行高頻超聲檢查結果提示，對照組腱骨愈合28例，愈合率為90.32%，觀察組腱骨愈合26例，愈合率為83.87%，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

類風濕性關節炎是以侵蝕性關節炎為主要特征的疾病，屬于非特異性自身免疫性疾病，多以晨僵、關節腫脹、疼痛以及功能障礙等為臨床表現，其治療難度大且難治愈。研究證實[8]，類風濕性關節炎如不經積極正規治療，其慢性滑膜炎可致滑膜炎性充血水腫、肥厚增生，并可侵襲腱鞘誘發腱鞘炎，同時因關節增生畸形和骨贅形成，壓迫位于狹窄腱鞘管內肌腱組織，肌腱出現血運和營養供應障礙，出現變性壞死，且類風濕結節可直接侵犯肌腱，最終肌腱因無法承受張力及磨損，出現自發性病理性肌腱斷裂[9]。腕關節是類風濕性關節炎最常累及的關節，同時也是部分患者首發疼痛腫脹關節，長期滑膜炎癥還可累及橈腕關節、遠端橈尺關節和腕骨，以及韌帶等周圍支持組織，導致骨質和支持組織破壞，出現腕骨尺偏、尺骨小頭背側半脫位等關節不穩表現，與腕關節背側肌腱直接摩擦損壞，加之此部位缺乏腱鞘保護，因此易出現腕關節背側指伸肌腱斷裂。國外Husebye EE等[10]統計顯示，類風濕致腕關節背側指伸肌腱斷裂最常見為小指固有伸肌腱和總伸肌腱，其次分別是環指指總伸肌腱和中指指總伸肌腱，且常為多根肌腱同時斷裂。國內統計發現，類風濕所致腕關節肌腱斷裂最常見分別為拇長伸肌腱、指總伸肌腱及指屈肌腱，可見指伸肌腱斷裂最常發生，因此本研究中均選擇為環小指指伸肌腱斷裂患者。研究指出[11]，類風濕所致指伸肌腱斷裂可有明顯前兆，包括伸肌腱腱鞘炎經半年以上正規治療無效、“扇貝”征、腕部關節畸形或功能障礙等，通常對于有前兆的患者行病變滑膜切除術能有效預防指伸肌腱斷裂。但實際臨床上，類風濕所致環小指指伸肌腱斷裂病例較少，其發病過程漫長且隱匿，同時通常表現為無痛性自發斷裂，因此早期診斷和治療仍是臨床較為棘手的問題。

目前，類風濕致環小指指伸肌腱斷裂的病因和病理特征研究較少，臨床尚無標準的手術治療方案，肌腱修復重建以恢復手指背伸功能為其主要目標，而肌腱移位和肌腱移植是臨床常用的方法，良好的肌腱移植材料是重建指伸肌腱穩定和功能恢復的關鍵。研究指出[12]，良好的肌腱移植物應具備容易獲取、生物學性能、直徑長度等與正常肌腱相似以及可保證正常血供。因人工和組織工程肌腱技術尚未成熟，肌腱移植多采用自體和同種異體肌腱移植。組織學研究指出，自體與同種異體肌腱移植雖在生物學特性和組織學方面存在差異，但移植后均經歷相同的發展階段，包括移植物壞死、血管再生、細胞增殖及膠原重建，最終以爬行替代方式實現移植物復活[13]?；A研究對小鼠肌腱移植發現[14]，自體肌腱與同種異體肌腱移植后2、4及8周的大體形狀、細胞學特征及生物學性能均未見明顯差異，提示兩種移植方式愈合效果相當?，F今同種異體肌腱移植廣受關注，且臨床多數報道對其移植效果持肯定態度，并具有創傷小、移植時間短及術后康復快等優點，同時避免自體移植物來源不穩定和供區并發癥等缺點，被認為可取代自體肌腱移植成為多條肌腱斷裂治療新方向。但同種異體肌腱移植也存在較多風險，包括免疫排斥、細菌病毒傳播及延遲愈合等[15]，同時異體肌腱移植在愈合過程中僅起到生長支架作用，其具體修復機制尚未確切定論。有文獻報道[16]，同種異體肌腱移植再斷裂幾率顯著高于自體肌腱移植，前者達到6.5%～15.0%，而后者僅為0.0%～4.8%。雖目前深低溫冷凍、射線照射等技術的應用，可有效避免免疫排斥和疾病傳播等問題，但也引起移植肌腱理化性質改變，最終導致肌腱移植失敗，因此對于自體和同種異體肌腱移植選擇仍存在爭議。目前，肌腱移植在類風濕致環小指指伸肌腱斷裂中鮮有報道，而在膝關節韌帶重建中報道較多，陳路等[17]前瞻性報道顯示，異體肌腱移植重建前交叉韌帶，無論在膝關節穩定性和功能恢復方面均與自體肌腱移植相當，是一種良好的移植物。

本研究結果顯示：兩組患者的術后患指屈伸功能恢復優良率和腱骨愈合率均較好，且組間比較無明顯差異，提示同種異體肌腱移植在環小指指伸肌腱斷裂中也有較好效果。同時本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間明顯短于對照組，而術后發熱時間長于對照組，在住院時間方面無明顯差異，提示同種異體肌腱移植手術操作更為簡便，術后可能存在一定炎性反應，但對康復無明顯不利影響。本研究對并發癥觀察顯示，兩組患者均未出現免疫排斥反應，而感染、肌腱粘連、皮膚壞死等并發癥經積極處理后好轉，組間并發癥發生率無明顯差異，且觀察組未出現肌腱再斷裂病例，可能與筆者在術中對局部增生滑膜和骨贅徹底清除有關[18]，提示同種異體肌腱移植安全可靠。

綜上所述，異體肌腱移植修復類風濕性環小指指伸肌腱斷裂手術效果明顯，能明顯改善患指功能，修復效果與自體肌腱移植相當，且治療安全可靠，值得臨床推廣。