微型鋼板與外固定支架治療指骨骨折的療效比較

羅偉豐，劉曉春，牟勇，陳鵬程

（1.廣東省第二人民醫院民航院區 外科，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二人民醫院 創傷骨科，廣東 廣州 510317）

指骨骨折是骨科常見疾病，常因直接暴力所造成[1]。因手部日常活動精巧細致，傷后對功能恢復要求高，使其治療成為目前手外科研究的熱點之一。目前，臨床治療指骨骨折多采用手術治療，但手術方式不同，其預后也有較大差異。為此，本課題組回顧我院采用兩種不同手術方式治療的指骨骨折患者，擬通過對兩種手術方式優缺點進行對比分析，尋找指骨骨折治療的最佳方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2014年1月-2020年1月收治的指骨骨折患者30例，其中采用指骨微型鋼板內固定治療16例，采用外固定支架固定治療14例。微型鋼板內固定組：男9例，女7例；年齡27～59歲，平均（35.2±3.4）歲；左手指骨骨折9例（示指3例，中指2例，環指3例，小指1例），右手指骨骨折7例（示指3例，中指2例，環指1例，小指1例）。外固定支架固定組：男8例，女6例；年齡25～57歲，平均（36.1±2.2）歲；左手指骨骨折8例（示指2例，中指1例，環指3例，小指2例），右手指骨骨折6例（示指2例，中指1例，環指1例，小指2例）。兩組均為閉合性指骨骨折，且未合并其他部位骨折及皮膚軟組織缺損。兩組在性別、年齡等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數（n） 性別（男/女） 平均年齡（歲） 受傷類型 骨折分類砸傷 壓傷 交通事故傷 斜形 橫行 粉碎性微型鋼板內固定組 1 6 9/7 3 5.2±3.4 6 7 3 7 6 3外固定支架固定組 1 4 8/6 3 6.1±2.2 7 5 2 8 4 2 t/χ 2值 0.0 4 8 2.0 4 8 0.6 5 3 0.6 8 2 P值 0.9 6 1 0.4 0 4 0.5 1 3 0.4 9 4

1.2 手術方法

微型鋼板內固定組：采用臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位。行常規指骨背側入路，切開皮膚，向一側撥開肌腱，顯露骨折塊，復位鉗鉗夾復位骨折斷端并臨時固定，C臂機透視檢查骨折復位情況，復位良好后根據骨折情況選用不同孔數的微型、直型、T型、L型鋼板，將指骨微型鋼板固定于指骨背側，沖洗傷口并縫合。

外固定支架固定組：本組患者均在透視下采用閉合復位外固定支架固定，麻醉及體位同微型鋼板組，C臂機透視下閉合復位骨折，檢查骨折復位情況，對于粉碎性骨折，不過分追求骨折端對位良好，以指骨力線的恢復為準則，于骨折斷端兩側垂直指骨骨皮質分別打入兩枚斯氏針。安裝外固定支架，再次在透視下調整骨折位置。

兩組于術后3 d開始被動功能康復訓練，術后1、6、12周復查患指X線片。

1.3 評價指標

兩組均進行了1年的跟蹤隨訪，回顧性查找記錄患者手術時間、骨折臨床愈合時間，記錄末次隨訪手指關節功能恢復情況。評價指標采用美國手外科協會評分（TAFS）標準[2]。

1.4 統計學方法

全部數據采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以（n，%）表示，采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療指標比較

兩組固定方式、住院時間、影像學資料、骨折愈合時間、并發癥發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），但手術時間兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.05），外固定支架固定組手術時間明顯短于微型鋼板內固定組。微型鋼板內固定組中2例出現并發癥均為傷口愈合不良，但通過術后換藥達到愈合；外固定支架組4例并發癥患者均為釘道感染，給予釘眼滴酒精等對癥處理后感染得到控制（表2）。

表2 兩組治療指標比較（±s）

表2 兩組治療指標比較（±s）

組別 手術時間 住院時間 骨折愈合時間 并發癥（m i n） （d） （周） （n）微型鋼板內 5 0.4 3±1 5.2 6 6.3 3±1.3 2 7.5 6±1.8 1 2（4）固定組外固定支架 4 0.2 2±1 6.1 1 7.5 7±0.8 5 7.6 9±1.2 3 4（1 3）固定組t值 2 3.7 9 7 5.9 8 3 7.0 9 2 9.3 5 8 P值 0.0 0 0 0.9 7 3 1.9 8 2 1.2 8 9

2.2 兩組TAFS評分比較

兩組指骨骨折術后TAFS評分比較，微型鋼板內固定組術后優良率為87.5%，外固定支架固定組優良率為92.86%，兩組比較差異無統計學意義（表3）。

表3 兩組TAFS評分比較（n，%）

典型病例：患者1女，28歲，重物砸傷致右環指疼痛、畸形入院。入院后行右手X線檢查示右環指指骨骨折，遂入院行切開復位指骨微型鋼板內固定術，術后傷口無紅腫、滲出。術后6周復查見骨折對位對線良好，1年后返院拆除內固定（圖1-3）。

圖1 術前

圖2 術中

圖3 術后

患者2男，34歲，重物砸傷致左小指畸形、疼痛入院。入院后予左手X線檢查示左小指指骨骨折，遂在透視下閉合復位微型外固定支架固定，術后釘道無紅腫等感染征象。術后3周復查見骨折對位對線良好，6個月后返院拆除外固定支架（圖4-6）。

圖4 術前

圖5 術中

圖6 術后

3 討論

3.1 指骨骨折常用手術方式

手指解剖結構精細，功能重要，因此骨折術后功能恢復要求較高。傳統治療指骨骨折的方式多采用保守治療，石膏固定，雖然骨折多可達到愈合，且骨不連發生率較低，但因指骨骨骼長度有限，固定難度較大，且固定所需時間較長，極易出現手指僵硬影響手指功能[3]。因此，隨著內外固定技術的不斷提高，對指骨骨折多采用手術治療。克氏針內固定技術因其費用低、對周圍組織損傷少、影響肌腱活動少、對血供影響較小等優點在臨床沿用已久，至今仍為臨床常用的固定方式[4]。對于簡單指骨骨折，克氏針內固定作為首選固定方式無可厚非，但若為粉碎性骨折，此種固定方式則無法對骨折塊進行牢固固定，因此術后常需額外加以石膏夾板輔助固定，術后康復較晚，從而影響手指功能[5]。微型指骨鋼板內固定雖需切開復位，但其可在直視下對骨折塊進行解剖復位及牢固固定，同時可進行早期功能訓練，因此，更滿足顧玉東教授提出的手部骨折治療的三個條件[6]。但其本身仍存在一定缺點，如術中軟組織剝離過大、術后易發生粘連、肌腱易造成磨損，且需二次手術拆除鋼板。

對于指骨關節內骨折，鋼板及克氏針固定往往顯得力不從心，而外固定支架卻能獲得良好的治療效果。外固定支架其具有良好的可調性及延長性，將其跨關節放置可將關節間隙撐開，避免關節囊、韌帶與肌腱的攣縮，另外跨關節處的螺釘可松開，從而可進行主被動功能訓練[7]，但外固定架也存在釘道易發生感染，且裝置較大容易影響日常生活的缺點[8]。

3.2 外固定支架固定與微型鋼板內固定優劣對比

既往對克氏針與微型鋼板內固定孰優孰劣的研究較多[9-12]，而外固定支架與鋼板的療效對比研究較少。因此，本試驗著重對外固定支架與微型鋼板治療指骨骨折的療效進行對比。結果發現，兩種手術方式在住院時間及骨折愈合時間方面，外固定支架固定組與微型鋼板內固定組并無明顯差異，但兩組手術時間卻具有差異。微型鋼板內固定組需要消耗更多的手術時間，分析其原因可能是外固定支架并非嚴格追求解剖復位，尤其對于粉碎性骨折，更加看重的是手指力線的恢復，操作簡單，手術時間縮短。但外固定支架手術過程中需不斷進行透視，而微型鋼板內固定組則是在直視下進行骨折復位內固定，僅在復位及放置內固定后進行透視，因此外固定支架手術無形中增加了手術醫師射線暴露的風險。

張之斌等[13]報道微型鋼板內固定治療掌指骨骨折時，術中往往需對骨折端軟組織進行剝離，會在一定程度上影響骨折端血運，因此術后骨折愈合會受到影響且增加感染風險。雖然外固定支架在放置過程中對軟組織的剝離較少甚至閉合穿針，在一定程度上可降低感染風險，但其屬于偏心固定，既往文獻報道術后可能會造成手指旋轉畸形，且少數患者出現固定松動等情況。本研究中，兩組間不但骨折愈合時間無明顯差異，并發癥的發生率同樣無統計學意義。但本研究所納入的病例較少，因此，鋼板對于骨折血運的影響需進一步驗證。

本文將外固定支架與微型鋼板內固定后手部功能的恢復情況進行了對比，結果顯示，兩組間無明顯統計學差異。外固定支架與鋼板固定后患者都可早期行功能康復訓練，但外固定支架本身具有延長功能，可協助撐開關節間隙，避免了關節囊、韌帶的攣縮。

綜上所述，微型鋼板與外固定支架治療指骨骨折各有優劣。但筆者認為對于關節內指骨骨折建議多采用外固定支架固定，而對于簡單類型的指骨骨折，可根據醫師習慣及實際情況進行選擇。