腓動脈終末穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損

袁超群，顧加祥，王天亮，馮清波，劉宏君

（1.揚州大學臨床醫學院 蘇北人民醫院 手足外科，江蘇 揚州 225001；2.南京醫科大學，江蘇 南京 211100；3.大連醫科大學，遼寧 大連 116044）

足踝部皮膚軟組織缺損在臨床較為常見。該區域軟組織較少，清創后易出現肌腱及骨外露，需皮瓣移植修復[1-5]。應用腓動脈穿支“螺旋槳”皮瓣修復方法已有較多報道，并取得較好的治療效果[6-10]。然而，“螺旋槳”皮瓣存在無效重疊，未能將供區損傷最小化。因此，我們提出腓動脈終末穿支概念。腓動脈于外踝后間隙處仍存在較粗穿支，是可利用的終末穿支。該穿支緊靠足踝部創緣，相應的皮瓣可原位旋轉覆蓋創面，做到“縮小大槳、摒棄小槳”，最大程度利用切取組織，減小供區的損傷。2017年1月-2019年11月，我們采用腓動脈終末穿支皮瓣修復足踝部創面7例，獲得良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，其中男5例，女2例；年齡9～65歲，平均45.9歲。病程5 d～2個月。損傷部位與傷情：足跟部外傷后皮膚軟組織缺損合并跟腱外露3例，外踝下皮膚擦傷后壞死合并骨外露2例，外踝慢性潰瘍2例。清創后創面大?。?.0cm×3.5cm～11.0cm×7.0 cm，皮瓣大?。?.5 cm×4.2 cm～11.4 cm×7.5 cm。所有患者均無外踝骨折、脛后動脈損傷、腓動脈損傷、下肢血管閉塞等合并證。

1.2 手術方法

皮瓣設計：術前使用彩色多普勒超聲探測并標記腓動脈外踝后間隙穿支。遵循穿支皮瓣設計的點、線、面原則，以鄰近創緣的穿出點為旋轉點，以腓動脈走行體表投影（腓骨小頭與外踝連線）為皮瓣軸線，以深筋膜淺層為皮瓣切取面。根據創面大小、形狀設計皮瓣，皮瓣切取寬度較創面大1.0 cm。

皮瓣切?。夯颊邆扰P位，缺損創面清創。先切開皮瓣后側皮膚，暴露外踝后間隙，尋找術前定位的腓動脈穿支，觀察其穿出點及口徑，尋找可靠的穿支血管，以其穿出點為皮瓣旋轉點。如存在多條較粗穿支，均暫予保留。對皮瓣切取范圍作適當調整，將皮瓣四周切開，由后向前、由近向遠解剖皮瓣，于深筋膜淺層分離，同時注意保護腓腸神經與小隱靜脈，皮瓣中只包含皮膚和淺筋膜組織。游離穿支血管蒂部至適宜長度后將其裸化，松止血帶觀察皮瓣血運。如發現多條較粗穿支，選擇盡可能鄰近創緣的穿支；術中先夾閉相對近端的穿支，保留鄰近創緣的穿支，觀察皮瓣供血。確認供血可靠后將皮瓣旋轉90°～180°，覆蓋受區并縫合。供區創面直接縫合，或于同側小腿近端取皮、供區植皮。

2 結果

本組7例皮瓣均順利成活。1例術后第2天出現靜脈危象，換藥見皮瓣下方存在出血點，形成血腫，壓迫蒂部，予以清除血腫、充分引流后靜脈危象消失。2例皮瓣供區直接縫合，5例皮瓣供區植皮修復，植皮供區均選擇同側小腿近端。所有供、受區創面均一期愈合。隨訪6～17個月（平均11個月），皮瓣色澤佳、質地良好、外形滿意，穿鞋不受影響，踝關節活動無受限，均無需二期修形。

典型病例：患者 男，37歲。因電擊傷致右踝潰瘍，局部皮膚軟組織缺損伴骨外露（圖1）。術前以多普勒探測位于外踝后間隙至外踝上10.0 cm的腓動脈穿支的穿出點，并標記（圖2）。以外踝后間隙最遠端的穿支為旋轉點，設計腓動脈終末穿支皮瓣，皮瓣面積7.0 cm×6.0 cm（圖3）。于旋轉點周圍局部切開皮瓣的后緣，確認穿支血管可靠后，再切開皮瓣其余皮膚、皮下組織（圖4）。在淺筋膜層銳性分離皮瓣，旋轉皮瓣覆蓋創面。供區選擇小腿近端取皮植皮（圖5）。術后隨訪，皮瓣成活，外觀滿意，創面及供區均一期愈合（圖 6）。

圖1 術前創面

圖2 創緣穿支標記（紅色箭頭）

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復，供區植皮

3 討論

腓動脈穿支共有三組穿支血管：外踝上10.0 cm左右的中部肌間隔穿支；外踝上5.0 cm左右最遠端肌間隔穿支；外踝上1.0 cm左右的外踝后間隙穿支。腓動脈沿其走行，發出3～8支穿支血管，長度2.0～7.0 cm。近端穿支血管位置深，多斜向遠側走向表面，血管蒂相應較長，遠端穿支血管較淺，多垂直走向表面，血管蒂相應較短。腓動脈穿支外徑一般在1.0 mm左右，均有兩條伴行穿支靜脈，靜脈管徑較動脈略粗。穿支血管穿出肌間隔或肌肉后，即在深筋膜表面分為左右橫支和上下升、降支，各穿支間相互吻合。臨床上，利用腓動脈穿支設計皮瓣修復四肢創面已廣泛開展[11-12]，尤其是“螺旋槳”皮瓣，取得較好的臨床療效[13-15]。

為了更好地推廣與普及穿支皮瓣技術，促進我國皮瓣外科規范、健康發展。2016年7月在“第五屆中國穿支皮瓣高峰論壇”上專家們提出了穿支皮瓣臨床應用“四原則”：⑴以次要部位修復主要部位原則；⑵皮瓣高質量成活原則；⑶重視受區功能與形態重建原則；⑷盡可能減少皮瓣供區外觀與功能損害原則[16]。我們發現，腓動脈穿支“螺旋槳”皮瓣切取面積遠大于受區面積。因此，為遵循上述的第2、4項原則，進一步減小皮瓣供區損傷，充分利用切取組織，減少腓動脈穿支螺旋槳皮瓣的“槳葉”浪費，我們提出終末穿支概念。腓動脈于外踝上1.0 cm外踝后間隙處穿支豐富，可認為是終末穿支。對于修復足踝創面而言，皮瓣軸點每下降1.0 cm，皮瓣倒轉重疊的長度就相應地縮短1.0 cm，供區的切口長度可減少2.0 cm，所需的皮瓣長度也減少了2.0 cm[17]。腓動脈終末穿支鄰近創緣，“消滅”了無效重疊，皮瓣可原位旋轉覆蓋創面，達到100%利用切取組織、減小創傷的目的；而且，皮瓣長度大幅縮短，遠端血供更加可靠。由于穿支血管具備獨特的解剖特征，盡管血管蒂位于皮瓣邊緣、鄰近創緣，穿支血管依然可利用其左右橫支、升支或降支保障皮瓣供血。

本組7例腓動脈終末穿支皮瓣修復足踝部創面，手術操作順利。術中發現穿支血管恒定，血管蒂長度2.1～2.7 cm，旋轉活動度大，足以分擔扭曲應力。所有皮瓣均順利成活，同時具有色澤佳、質地良好、外形滿意、無需修形等優點，獲得良好的臨床療效。

3.1 腓動脈終末穿支皮瓣的優缺點

優點：⑴穿支血管解剖恒定，切取簡單，安全可靠；⑵外踝后間隙穿支靠近創緣，可有效減少無效重疊長度，使所需的皮瓣長度縮短，血供更加可靠；⑶該皮瓣“舍棄小槳、縮小大槳”，最大程度利用切取組織，減小皮瓣供區損傷；⑷皮瓣切取時對肌肉無損傷、無需破壞腓腸神經，對供區原有功能無影響；⑸以穿支為蒂，無需切斷腓動脈，對遠端肢體血供無影響；⑹原位旋轉，皮瓣色澤與受區相似，外觀佳；⑺皮瓣厚薄適中，無需二次修?。虎叹邆溧徑课坏奶娲桨?，即術中發現無可利用的外踝后間隙穿支后，可使用近端穿支行“螺旋槳”皮瓣切取。

缺點：⑴僅限應用于外踝后間隙周圍創面，皮瓣修復區域受限，適應證相對較窄；⑵穿支血管鄰近創緣，不排除術前穿支血管損傷可能，手術有一定的風險；⑶創緣炎性反應和纖維增生等對穿支血管存在潛在的不良影響；⑷供區往往無法直接縫合，需植皮修復。

3.2 腓動脈終末穿支皮瓣切取技巧及注意事項

⑴術前使用多普勒探測穿支血管，精準定位，預設計皮瓣，避免手術盲目進行；⑵術中可不驅血，使穿支血管充盈，便于解剖；⑶術中徹底切除失活組織、瘢痕組織；⑷分離蒂部時要有高質量的手術操作技術，避免過度牽拉或扭曲，防止術后發生血管痙攣；⑸術中如發現多條質量良好的穿支，均先予以保留，待皮瓣及穿支游離后，行夾閉試驗觀察血運，最終選擇盡可能靠近創緣的穿支；⑹術中嚴格止血、術后充分引流，防止術后血腫壓迫蒂部；⑺術后良好的護理是關鍵，采取保暖、防止受壓等護理措施。

腓動脈終末穿支皮瓣最大程度減少了皮瓣供區損傷，組織利用率高，外觀及功能滿意，是修復足踝部創面的理想方法之一，值得臨床推廣應用。