兩種術式治療骨巨細胞瘤重建腕關節功能的遠期療效分析比較

田齊，田征，陳江濤

（新疆醫科大學第一附屬醫院 骨腫瘤外科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830011）

骨巨細胞瘤（Giant Cell Tumor，GCT）是一種好發于長骨骨骺附近的交界性腫瘤，具有一定的侵襲性，好發年齡20～40歲[1-2]，橈骨遠端是僅次股骨遠端及脛骨近端的人體第三好發位置[3]。對肺轉移率及復發率而言，在該部位的GCT肺轉移較其他長骨更為常見，但即使已經轉移，病程進展也非常慢[4]。腕關節的骨巨細胞瘤主要發生在橈骨遠端，該部位GCT治療的最主要目的是徹底地清除腫瘤細胞、減少復發可能性并最大程度保留腕關節的功能。GCT腫瘤的分級一般首選Campanacci標準，1級腫瘤局限于皮質內，2級腫瘤膨脹性擴張并擠壓變薄的骨皮質，3級腫瘤穿透皮質并侵犯軟組織[4]。因此對于橈骨遠端1～2級的腫瘤行病灶內擴大刮除術并植骨填充或骨水泥填充，病灶較大或3級時，由于難以辨識腫瘤邊界需行瘤段切除植骨內固定或假體置換以降低術后復發率。適當的手術可在最大程度控制腫瘤的同時使腕關節功能得以最大化的保留。本研究回顧性分析2010-2019年我院收治的17例腕關節骨巨細胞瘤患者的臨床資料，從臨床、影像及術后功能測評等方面討論具體療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腕關節橈骨遠端骨巨細胞瘤共17例，其中男7例，女10例，平均年齡（35.13±11）歲。左側8例，右側9例；原發16例，復發1例（于外院行刮除術后局部復發）；術前合并病理性骨折2例，Campanacci分級2級8例，3級9例。所有患者術前常規行病灶局部X線片、CT、MRI及肺部CT檢查，以明確腫瘤大小及侵犯范圍進而決定具體手術方式，并明確有無術前肺轉移；所有患者術前常規記錄腕關節活動范圍，并在術前行病灶穿刺活檢確診為GCT。

納入標準：⑴經病理學確診為GCT；⑵行擴大病灶刮除植骨術或瘤段切除修復重建術病例；⑶隨訪資料完整。排除標準：⑴未經病理學確診為GCT；⑵未經手術治療者；⑶隨訪資料不完整。

1.2 手術方法

擴大病灶刮除植骨術：術前根據Campanacci分級決定選擇具體手術方式，Campanacci分級為1～2級的患者行擴大病灶刮除同時以同種異體骨或自體骨填充。以腫瘤病灶為中心，取前臂掌面橈骨外側面縱行切口，腕橫紋向近端延伸約6.0 cm。切開皮膚、皮下及深筋膜并牽向兩側，自橈側動靜脈與橈側腕屈肌肌間隙分離進入，切斷腕橫韌帶，并將腫瘤頂起的旋前方肌自橈側切斷牽向尺側。暴露出瘤體骨，切開包膜，用刮勺充分刮除病灶，將前臂及部分尺側壁軟組織切除。用無水乙醇、石炭酸反復浸泡并擦拭囊腔內壁，以徹底清除腫瘤組織，再以高速磨鉆將囊腔內松質骨繼續延伸打磨1.0 cm，將皮質骨繼續刮磨1.0 mm，生理鹽水沖洗后于橈骨遠端關節面處植入同種異體骨，再用骨水泥充填殘腔以塑形。

瘤段切除自體髂骨修復重建術：在上臂扎充氣止血帶的條件下以橈骨遠端背側原病理活檢穿刺點為中心切開一梭形切口，并向兩側延伸，近端至前臂中下1/3交界處，遠端至掌骨中部。暴露出瘤段骨，于近端病變骨腫瘤邊界外3.0 cm處截骨，向上牽起沿腫瘤底部分離后，于橈骨遠端腫瘤邊界外切除，并將病變部位皮下脂肪組織及深筋膜等組織擴大切除。測量橈骨遠端骨缺損需移植骨長度，然后自髂前上棘后2.0 cm處沿髂嵴向后切一長約6.0 cm弧形切口，逐層切開皮下組織及深筋膜等，深及髂骨翼髂嵴，測量合適長度髂骨，以骨刀取三面皮質髂骨并修整。將修整好的自體髂骨植于橈骨遠端骨缺損處，遠端與修整軟骨后的腕骨結合緊密，于第3掌骨、移植髂骨、橈骨背面放置塑形長度合適直型加壓鎖定重建鋼板，并使手腕部背伸15°左右，然后以合適長度的螺釘予以固定。在C型臂X線機透視下確定移植髂骨及鋼板內固定位置，查看腕關節融合良好，無異常活動，重建效果滿意，最后以生理鹽水及雙氧水反復沖洗后縫合包扎。

1.3 術后處理

術后于術區切口處局部適當加壓包扎，常規放置負壓引流，將患肢太高保持高于引流裝置以維持引流通暢，給予二代頭孢抗生素預防因引流管等導致的術區感染，直至連續3 d引流量＜20.0 mL時拔除引流管后石膏固定8～10周。

1.4 療效評價

以末次隨訪時測量的結果為準進行療效評價，內容包括：⑴腕關節功能及活動范圍評價：屈伸、橈偏、尺偏、前臂旋前旋后、Mayol以及DASH評分等；⑵握力恢復情況；⑶復發情況；⑷肺轉移情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，將治療前后進行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組術后隨訪14～60個月，平均（37.6±16）個月。至末次隨訪時，腕關節功能基本滿足日常生活需要，有3例復發，其中2例為行刮除術后，無肺等遠處轉移病例，刮除術與瘤段骨切除植骨融合術后末次隨訪時 Mayol評分分別為（70.9±6.64）分、（63.33±5.16）分，DASH 評分分別為（9.81±1.16）分、（11.33±1.36）分，兩種方法術前、術后功能比較見表1。

表1 橈骨遠端GCT行刮除術及瘤段骨切除植骨融合術的術前與末次隨訪腕關節功能比較（±s）

表1 橈骨遠端GCT行刮除術及瘤段骨切除植骨融合術的術前與末次隨訪腕關節功能比較（±s）

背伸（°） 掌屈（°） 橈偏（°） 尺偏（°） 旋前（°） 旋后（°） 握力（%）刮除術前 1 2.5±1.5 7 1 2.9±1.8 1 5.8 1±1.6 7 1 1.4 5±1.8 6 2 2.4 5±2.1 6 2 0.7 2±1.9 3 6.1 8±1.5 7刮除術后 2 8.5 4±3.0 1 3 5.3 6±4.0 5 1 6.3 6±2.6 5 2 3.0 9±2.8 6 0.4 5±5.6 6 5 8.3 6±3.6 6 7 2.1 8±2.4 t值 -1 5.1 -1 6.7 -1 2.0 -1 1.4 -2 0.7 -3 0.2 -2 4.8 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5切除術前 1 1.8 3±2.0 4 1 4.6 6±1.7 5 5.1 6±0.9 8 1 0.6 6±1.2 1 2 1.8 3±2.3 1 2 0.1 6±1.7 2 3 2.8 3±5.4 5切除術后 2 3.8 3±3.7 6 3 0.3 3±3.8 2 1 2.8 3±2.6 4 1 8.6 7±3.5 5 4 8.8 3±3.0 6 4 3.3 3±4.3 6 6 9.6 6±2.3 3 t值 -6.8 6 -9.1 1 -6.6 6 -5.2 1 -1 7.2 3 -1 2.1 -1 5.2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

典型病例：患者1男，26歲，右側腕關節疼痛伴活動受限2個月余入院，完善相關檢查，提示右側橈骨遠端病變，行穿刺活檢病理診斷為骨巨細胞瘤，Campanacci 2級，行右橈骨遠端病灶刮除植骨術。術后1年定期復查時X線片顯示右側橈骨干骺端“皂泡”樣囊狀低密度區，骨皮質變薄，關節間隙縮窄（圖1）；CT顯示右側橈骨遠端骨皮質不連續，可見骨性包殼，內含低密度骨質破壞，周圍軟組織未見明顯異常（圖2）；MRI顯示右橈骨遠端一團塊狀混雜稍長T1信號，內可見絮狀稍短T1信號，壓脂序列呈混雜稍高信號，增強掃描呈明顯不均勻強化，月骨骨質內可見小囊狀長T1短T2信號（圖3）。診斷復發，再次行病灶擴大刮除術植骨重建，并在術后開始每個月定期注射地諾單抗鞏固治療。第二次術后10個月時出現右手環指及中指掌指關節活動障礙，X線片示右側橈骨遠端可見高密度影及囊狀低密度影，骨質不連續，可見碎骨片影，周圍軟組織腫脹 （圖4）；彩超示右手腕關節及手背處示、中及環指伸肌腱增粗，周圍積液（圖5）；CT示右橈骨遠端呈膨脹性改變，髓腔內見高密度灶，外側局部骨皮質明顯增厚且密度增高（圖6）。診斷為右橈骨遠端GCT復發伴病理性骨折以及右側指伸總肌腱損傷，行病灶擴大刮除植骨重建術及肌腱移植，患者目前術后一年，定期隨訪暫未見明顯復發，術后腕關節功能基本滿意。

圖1 第一次復發正側位X線片

圖2 CT影像

圖3 MRI影像

圖4 第二次復發正側位X線片

圖5 彩超圖像

圖6 CT影像

患者2女，63歲，左腕部外傷間斷性疼痛腫脹2年加重2個月余入院。完善相關檢查，CT示左側橈骨遠端骨質膨脹性破壞，面積約4.00 cm×2.15 cm，骨質破壞區域密度不均勻，可見骨性分隔，局部可見軟組織影，鄰近尺骨遠端及橈尺關節面邊緣毛糙，周圍軟組織腫脹（圖7）；MRI示左橈骨遠端可見一類圓形長T1短T2信號腫塊，壓脂序列呈低信號，累及關節面，冠狀位測其范圍約2.98 cm×4.66 cm，鄰近骨髓腔內見斑片狀稍長T2信號，壓脂序列呈稍高信號，尺骨遠及尺橈關節面毛糙，周圍軟組織腫脹（圖8）。考慮為橈骨遠端病變合并軟組織塊，行切開活檢病理診斷為骨巨細胞瘤，侵犯周圍軟組織，關節面未見累及，免疫組化：P63單核細胞（+），P53單核細胞 （+），CD68 破骨細胞 （+），CD163 組織細胞（+），KI-67 （10%+）（圖 9）。 腫瘤分期Ⅱa 期，Campanacci 3級，考慮因為侵犯周圍軟組織，需行瘤段骨切除術以將術后復發可能降至最低，故行橈骨遠端瘤段骨切除并取自體髂骨移植重建腕關節 （圖10）。患者目前術后5年，暫未見明顯復發，隨訪發現橈骨遠端骨性融合，功能相比對側較差，但基本可滿足日常生活工作。

圖7 CT影像

圖8 MRI影像

圖9 病理結果（HE×100）

圖10 術后正側位X線片

3 討論

骨巨細胞瘤作為一種具有局部侵襲性的交界性腫瘤，具有良性腫瘤的特點，同時又具有惡性腫瘤侵襲性及轉移性的特點。外科治療的原則是在保證徹底清除腫瘤組織的前提下盡量保留關節的功能。一般根據術前影像學判斷其侵襲范圍而決定具體的治療措施，常用的外科手術方法有擴大病灶刮除術、瘤段切除自體骨或異體骨植骨內固定或假體置換。但是應該如何選擇最佳的手術方式現在仍有較大的爭議，不同的手術方式在術后的效果差別較大，尤其是在復發率及腕關節功能恢復方面。

對于橈骨遠端GCT患者，病灶內擴大刮除聯合輔助治療已被公認為GCT 1級和2級的首選治療方法[5]。由于1～2級骨巨細胞瘤周圍有硬化的骨質，影像學檢查可以清晰地辨別腫瘤與正常骨組織的邊界，采用病灶擴大刮除并在術中輔助以無水酒精及石炭酸等徹底清除腫瘤，可最大程度保留患者腕關節功能，但其較高復發率是我們不得不考慮的一個問題。而對于Campanacci 3級的侵襲性GCT，由于其已經突破骨皮質，骨破壞范圍相對較大，侵犯到周圍軟組織，在清除不徹底的情況下極易復發[6]，腫瘤邊界與周圍軟組織邊界難以辨別，腫瘤組織較大已嚴重影響腕關節功能，關節已無法保留，行瘤段骨切除術可將術后復發率及腕關節功能損傷程度控制至最低。

但是我們的研究表明，對橈骨遠端的GCT行病灶局部擴大切除術，即使在術中配合高速磨鉆、無水乙醇及石炭酸等輔助方式滅活殘余腫瘤組織，依然在術后有較大的復發率，與相關研究報道的31%復發率接近[7]，而且一部分切除術后也會有局部復發的出現，本研究中有1例Campanacci 3級GCT在第一次治療時行瘤段骨切除自體骨移植重建，在術后6年又因遠端的月骨GCT復發，而原先發病部位腫瘤未見復發。我們考慮可能因為橈骨遠端骨質的特殊性，復雜的橈尺遠側關節、腕關節周圍缺乏足夠的肌肉保護，正中神經、橈動脈和屈伸肌腱等關鍵結構緊密鄰近等原因[8]，以及由于橈骨遠端鄰近尺骨與舟狀骨等腕骨，腫瘤在突破骨皮質后或者通過周圍血運達到尺骨或遠端月骨等腕骨導致復發[9]。從而橈骨遠端GCT是人體所有GCT病變部位術后復發率較高的部位之一[4]，其局部復發的風險因手術范圍的不同而不同，范圍從12%～50%[10]，而且相比于其他部位，橈骨遠端GCT具有較強的侵襲力，是人體所有常見GCT發病部位里最容易肺轉移的部位之一[6]，占所有良性轉移性GCT（主要累及肺部）的26%[10]。

盡管行病灶擴大刮除術后相對于瘤段切除植骨重建有較高的復發率，但是有研究表明，對于大部分行擴大刮除術后局部復發的患者，繼續反復多次地刮除也能實現較為滿意的治療效果[9]。我們的研究中有一例橈骨遠端GCT患者行擴大刮除術后反復多次復發，復發時繼續行局部病灶刮除并植骨內固定，術后隨訪過程中檢查其腕關節功能，結果基本滿意。有人建議在刮除后植入骨水泥，由于其熱效能的作用能夠進一步消滅腫瘤組織，但是效果不夠理想，對于關節面有較大的傷害。

在我們的研究中，術前對患者的腕關節活動功能進行評價，發現在Campanacci 2級及3級或者合并與未合并有病理性骨折患者的功能評分中未發現明顯的差異，我們考慮可能是由于上臂對腕關節活動的代償作用。而在術后隨訪時發現，Campanacci 3級行病灶擴大刮除術患者的腕關節功能評分優于行橈骨遠端瘤段骨切除自體骨移植重建的患者，因為有相關研究發現橈骨遠端GCT的Campanacci 3級比例遠大于其他常見發病部位，即橈骨遠端比其他部位更容易發生Campanacci 3級GCT，因此在治療橈骨遠端GCT時，瘤段切除的治療方式要比其他部位病變占總的治療方式比例大[10]。因此，說明橈骨遠端的GCT在發病初始局部的癥狀可能沒有特別的明顯，等患者產生明顯癥狀時腫瘤組織已經發展到Campanacci分級較高的程度，即發病部位在非負重骨時，患者的治療可能出現延遲，所以需要更積極的治療。但是我們認為瘤段骨切除植骨重建手術不利于腕關節功能的恢復，對日常生活產生影響，盡管可將其復發率控制至最低，對于腕關節假體置換者長期存在下尺橈關節半脫位[11]，引起腕尺側疼痛伴有明顯前臂旋轉功能受限[12]，但術中保留了病變橈骨的韌帶，Barik等[13]認為在修復腕關節的包膜和下橈尺韌帶后可以改善這種不穩定，且腫瘤假體使用壽命有限，后期需多次翻修。異體骨移植者常發生骨不愈合，或在術后發生移植骨感染等情況，甚至因為延遲愈合或不愈合而導致內固定的斷裂[14]。同時還可能在移植骨供體部位產生新的并發癥，如取腓骨遠端處截骨作為移植骨，可能出現因損傷腓總神經而發生足下垂或腓神經麻痹，在取腓骨近端時可能會因損傷韌帶等結構而導致踝關節不穩定和外翻畸形[15]。自體髂骨位置表淺，避開重要的組織，容易采集，而極少出現如局部頑固性疼痛、疝等供體部位的并發癥。

因此，盡管擴大刮除術術后會有相對較高的復發率，但在我們的研究中腕關節的屈伸等活動均優于瘤段骨切除植骨重建術，而握力兩者相當。而行瘤段骨切除自體骨移植重建時，雖然對于腕關節的屈伸功能影響較大，但是將術后復發的可能性降至最低。本研究發現，擴大刮除并術中輔助高速磨鉆將松質骨及皮質骨分別擴大刮除1.0 cm及3.0 mm、無水酒精及石炭酸等可以充分清除腫瘤組織。因此，我們認為對于腕關節GCT患者盡量行擴大刮除術以保留腕關節功能，因為初次行刮除術的大部分（70%）患者在術后局部復發時再次擴大刮除可成功治療。而橈骨遠端瘤段骨切除自體髂骨移植重建作為補救措施，我們傾向于行瘤段骨切除并自體髂骨移植重建，以下是術后療效的保證：⑴髂骨板具有天然的骺骨板，愈合速度更快，術后關節更加穩定；⑵必須徹底清除腫瘤以及周圍可能受侵犯的軟組織；⑶需要將髂骨修整與關節面接合以保證骨連接處的愈合；⑷為保證腕關節的穩定，鎖定鋼板固定的同時需要以克氏針固定下尺橈關節以增加穩定性。

本研究的局限性在于樣本量較少，可能在結果上存在選擇性偏倚，同時由于缺少其他瘤段骨切除重建方式進行對比，未能驗證不同重建方式之間存在的差異性。我們會在以后的研究中繼續完善這方面的不足。