改良型皮膚牽張器在創面修復中的臨床應用

張建磊，孟永智，吳景玲，潘奇，劉季華，栗寶鵬，趙睿，鮮航

（1.中國人民解放軍空軍軍醫大學西京醫院 骨科，陜西 西安 710032；2.臨夏州婦幼保健醫院，甘肅 臨夏 731100；3.中國人民解放軍第96604部隊醫院，甘肅 蘭州 730030；4.韓城市婦幼保健院，陜西 韓城 715400）

近年隨著醫學的不斷進步以及新技術的開展，皮膚牽張技術開始逐漸應用在創面修復術中，張德洪等[1]曾報道用皮膚牽張器修復股前外側皮瓣供區創面，取得了比較好的臨床效果，但尚無精準醫療的理念（圖1）。我科針對皮膚牽張器進行改良，根據創面大小調整牽張器，同時刻度化牽張速度，結合臨床收治的不同缺損面積及不同缺損區域的患者，2018年1月-2020年12月，牽張治療皮膚缺損16例，經隨訪創面全部愈合。精準牽張可增進與患者的溝通，消除患者焦慮等負面情緒，取得較好的臨床效果，現報道如下。

圖1 皮膚牽張器精準創面修復

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例；年齡21～74歲。下肢14例，手部1例，頭部1例。其中外傷致創面缺損14例，創面牽張縮小后植皮1例，狗咬傷創面曠置1例。缺損創面面積：3.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×15.0 cm。

1.2 醫療器械

改良型皮膚牽張器，牽拉桿帶有精準刻度，精確至毫米，該項發明已申請國家新型實用專利（專利號：202120490847.8），根據創面大小調整皮膚牽張器，同時增加牽張桿的刻度，應用中可依照創面范圍來調整牽張器，同時刻度化牽張的進度（圖2）。

圖2 改良型皮膚牽張器結構示意圖

1.3 治療方法

患者推入手術室，選擇合適麻醉方式，按照不同術區常規消毒鋪巾，首先對創面進行清創和修剪（圖3），根據創面大小調整皮膚牽張器，伴有骨折者行外固定支架固定或二期行骨折內固定[2]，同期修復肌腱、神經、韌帶等組織。于創面邊緣1.5～2.0 cm處平行刺入直徑為1.5～2.5 mm的克氏針，皮內皮外交叉穿出（圖4），間隔2.0 cm，克氏針端側穿出皮膚后用硅膠管（帽）保護，避免醫源性損傷，將改良型皮膚牽張器放置于克氏針兩端，測量創面的大小，調整牽張器的角度和距離后進行固定。術中進行創面牽張以保證創緣皮膚處于相對緊張的狀態，不能太松亦不能太緊，術中牽張過程注意觀察皮緣的皮色、皮溫、血運情況，必要時可使用眼科剪剪去少量皮緣部分組織觀察滲血情況。根據創面需要牽張的距離粗略估算每日需要牽張的速度，以此來減少皮膚邊緣壞死率。較小的創面可直接拉攏縫合或減張縫合，較大的創面需要后期的皮膚持續牽張，直至創面兩側皮膚邊緣相近，去除牽拉裝置，進行縫合。暴露創面可選擇負壓封閉膜或人工皮膜覆蓋，無條件者可選擇凡士林油紗覆蓋創面，盡量保持創面一定的濕度。清點器械無誤后，無菌敷料包扎。

圖3 創面清創

圖4 術中克氏針固定

1.4 術后處理

術后常規給予消腫、止痛、促表皮生長因子等支持對癥治療。術后2～3 d即可開始調整皮膚牽張，每日2～4次，每日牽張0.5～1.0 cm，一般術后4～10 d皮膚合攏。同時需要與護理團隊交代病情以及觀察牽張皮膚的血運，護架烤燈照射創面保持適宜的溫度，每日清潔換藥觀察皮緣，調整皮膚牽張器的牽張力度及速度。創面閉合后無特殊不適可擇期出院，定期隨診。

2 結果

本組16例全部獲得隨訪（其中1例狗咬傷藏族患者電話隨訪），隨訪時間1～6個月，平均4個月。患者創面全部閉合，其中創面縮小后采用植皮修復1例，結合早期指導患者進行功能康復訓練，患肢功能恢復正常。

典型病例：患者1男，47歲，外傷后致左小腿開放性骨折，一期給予骨折外固定支架固定及清創VSD膜覆蓋，二期拆除VSD膜后創面新鮮無感染給予皮膚牽張器固定，術后10 d創面合攏后縫合（圖 5-7）。

圖5 皮膚缺損情況

圖6 牽張

圖7 創面愈合

患者2女，71歲，藏族，全身多處狗咬傷，頭部創面6.0 cm×5.0 cm，不能一期縫合，注射狂犬病疫苗及TXT后，術中給予頭部清創+術中牽張，牽張后創面縮小至4.0 cm×3.0 cm，后期電話隨訪創面閉合（圖 8，9）。

圖8 創面情況

圖9 術中牽張

患者3男，57歲，外傷致左手背側創面約3.0 cm×3.0 cm，污染較重，肌腱外露，術中清創后給予皮膚牽張，術后第4天創面合攏后間斷縫合。指導手部功能訓練后擇期出院（圖 10，11）。

圖10 創面情況

圖11 牽張后閉合創面

3 討論

目前，國內外治療皮膚軟組織缺損的主要方式有皮瓣修復、皮片移植、皮膚擴張等技術。以上幾種修復方法雖然能夠完成創面修復，但也存在一定缺點和不足：皮瓣移植或轉移手術復雜，手術條件要求苛刻，對供區破壞較大，手術失敗率較高；皮膚擴張技術需要多次手術，治療周期長，并發癥多；皮片移植所攜帶的皮膚器官不完整，術后易出現皮片彈性差、皮膚感覺喪失等[3]。而皮膚牽張技術操作簡單快捷，安全系數高，不需要植皮和皮瓣，不僅創面愈合美觀，且患者恢復快。近幾年逐漸得到廣大顯微外科醫生的關注。第一，這項新技術可根據皮膚的血運情況調節皮膚的牽張力，比較安全，不易把周邊破損的皮膚拉傷；第二，牽拉過來的皮膚耐磨損、有感覺，且對供皮區損傷小[4]；第三，相較于之前的皮瓣、植皮，該技術恢復快，根據需要牽張的距離一般在4～10 d即可把周邊的皮膚拉過來閉合創面，且不會對其他部位造成損傷。“工欲善其事，必先利其器”，皮膚牽張技術的實施需要恰當、合適的牽張器，自Barrers等[5-6]于1976年報道利用固位橋裝置將傷口閉合的方法以來，各種牽張器的改進屢有報道，Cohen研制了名為 Miami Star的張力調節器用來安全地閉合較大的傷口。王森林等[3]利用鋼針、鋼絲行簡易的皮膚伸展術，修復42例皮膚軟組織缺損創面，但由于牽張速度過快，最終導致皮膚壞死、切口瘢痕增生、裂開、鋼絲刺破、壓迫創面等并發癥。皮膚牽張需要一定的時間、牽張力及牽張時間[7]，不能操之過急，亦不能暴露創面過長時間，從而引起皮膚感染，導致牽張失敗。

皮膚牽張器分為兩大類：皮外牽張器和皮內牽張器[8-9]。但目前報道的牽張器有其缺點：設計簡單，使用不便，易出現“扯皮”失敗。皮膚牽張術作為一種閉合創面的修復技術，已經發展40余年[10]，在臨床應用比較廣泛，原理就是利用人體皮膚具有延展的特性，通過牽張器的牽拉使創面閉合。但市場上的皮膚牽張器沒有制備標準，也沒有國家規定的專用器械，大多數都是自制的牽張器。在臨床應用過程中很多都是憑借主治醫生的主觀判斷來界定皮膚牽張的程度，沒有客觀衡量的指標，為此我們設計研發了此種改良的皮膚牽張器。

3.1 皮膚牽張器的適應證

近年來，皮膚牽張器在臨床上的應用比較廣泛，其適應證：⑴張力較大的創面；⑵需要進行皮瓣修復或植皮閉合的創面；⑶患者基礎疾病或自身條件限制如：糖尿病足不能進行一期縫合的創面[8]；⑷特殊情況：動物咬傷所致的較大創面，感染未控制需要曠置的創面；⑸瘢痕治療[11]。

3.2 皮膚牽張器的禁忌證

⑴軟組織挫傷嚴重，局部血運差者；⑵局部組織處于急性炎癥期，腫脹明顯，組織較脆弱者；⑶皮膚條件差，如皮膚萎縮等；⑷活動性出血傷口，未徹底止血者；⑸處于放療照射部位又無法終止放療[10]。

3.3 皮膚牽張器改良的目的

改良型皮膚牽張器就是為了提高臨床牽張創面修復的有效性和安全性，通過對皮膚牽張器的改造以及精準刻度化，將皮膚牽張器的操作客觀化，旨在將皮膚牽張技術規范化，進一步提升皮膚牽張器臨床應用的普遍性，減少皮膚牽張的失敗率。術前、術中根據患者創面的大小設計牽張方案，計算出每日需要牽張的距離，通過每日多次小刻度地調整牽張架來達到治療方案預期的牽張效果，減少人為主觀因素導致的牽張失敗，更好地為臨床工作服務。

3.4 改良型皮膚牽張器的優點

⑴針對皮膚牽張器的改良，通過牽張標尺刻度化的特殊設計，可減少皮膚牽張過程中人為因素的主觀影響；⑵通過精細化每日牽張的刻度（精確至毫米），來控制皮膚牽張的速度及距離，降低由于牽張過快導致皮膚壞死，牽張過慢導致創面感染的發生率，同時能夠將每日牽張的程度及數值告知患者，緩解患者焦慮情緒，提升臨床治療的有效性，減少并發癥；⑶器械材料可選擇鈦合金、鈦針等人體組織相容性高的材料，并且可重復消毒滅菌使用，減少治療費用；⑷可根據創面的大小調整皮膚牽張器；⑸可結合負壓封閉引流術在臨床中應用。

3.5 治療體會及創新應用

改良型皮膚牽張器可根據創面大小調整牽張范圍，臨床應用中能夠縮小創面，降低患者治療成本，減少了皮瓣修復后對供區的破壞，結合臨床應用的情況總結幾點體會：⑴手背部皮膚由于較松弛，皮膚及皮下筋膜組織彈性較好，也可使用皮膚牽張器閉合創面；⑵動物咬傷的較大創面不能一期閉合，可采用皮膚牽張的技術。由于典型病例2的患者語言不通，交流障礙，出院后未曾復查，后期請懂藏語的朋友電話隨訪頭部創面已經愈合，但未采集到創面合攏的圖片；⑶如術后出現皮緣失活壞死、血運障礙或者張力性水皰等情況，可臨時拆除牽張器，待上述情況好轉后床旁穿針繼續牽引。之前有學者曾表述在足跟及頭皮帽狀腱膜不易牽拉[12-13]，但在臨床中我們發現，頭部外傷或特殊情況，如狗咬傷等，不具備一期縫合條件或創面較大時亦可以選擇皮膚牽張的方法來縮小甚至閉合創面，在臨床工作中不同情況要區別對待。在牽張的過程要注意，如果出現皮膚腫脹明顯、皮緣壞死等情況，需要第一時間終止牽張，待血運問題改善后再繼續操作，同時創面縮小后亦可結合皮瓣或者植皮處理閉合創面。

綜上，改良型皮膚牽張器結合皮牽術能夠在創面修復中起到積極的作用，精細化每日的牽張速度，避免過度牽張導致皮緣壞死，臨床醫生在牽張皮膚時更加客觀，并融入了精準醫療的理念，是一種比較可靠的創面修復手段。