指動脈迂回式供血在斷指再植中的應用

江起庭，汪海濱，田紀偉

（南京江北醫院 骨科中心，江蘇 南京 210048）

在常規斷指再植中，遇到近端供血動脈無搏動、無出血，擬行血管移植又不知近端動脈于何部位受阻，無法探尋近端的動脈，此時發現鄰指的一側動脈血管遠端有活動性出血，于是就將活動性出血的動脈與斷指的指動脈吻合，以鄰指的一側血管為供血，建立斷指的血供即為迂回式供血。此種供血方式具有特殊性，非直線非矢狀位的繞道供血，我們通過兩例斷指再植，來討論這一特殊的供血方式，旨在探討：⑴提出指動脈迂回式供血的全新概念；⑵提出在常規指動脈直線、矢狀位方向供血的情況下，還有一種迂回繞道的供血方式。

既往的斷指再植中，建立斷指的供血，基本都是常規的指動脈斷端直線順方向吻合恢復供血[1-4]。如遇斷指動脈血管缺損，行血管橋接的直線順方向供血；如斷指近端動脈血管條件差，行鄰近指動脈切斷后轉位與斷指指動脈遠端直線順方向供血[5-6]。還有非主流的靜脈動脈化非生理性供血[7-8]。

1 迂回式供血的定義

“迂回”一詞為回旋、環繞、曲折，繞圈子的意思，出自宋代的《山居賦》；18世紀歐洲把迂回作為一種機動樣式，用于戰爭之中，拓展為迂回行動。“迂回”，英文為“detour”，在心臟外科繞道手術中，用到“迂回”形容；在顱內血管及面部血管，存在一些繞道，用“迂回”形容；在神經內科精神方面的認知，用“迂回”形容；在手部正中神經與尺神經異常鏈接，臂叢神經支配手部肌肉運動均用“迂回”形容，除此之外，在臨床醫學中未見“迂回”一詞[9-10]。

迂回式供血，作為一種全新的概念，為動脈斷端提供了一種新的吻合途徑。指動脈迂回式供血，用鄰指指動脈的遠端與斷指動脈端端吻合，采用鄰指另一側指動脈行接力、繞行的供血。此供血方式，解決了正常方法無法解決的問題，開辟了一種全新的動脈吻合方式。

2 斷指再植術中應用迂回式供血

首次發現在拇指斷指再植中，先將示指橈側指動脈于虎口處切斷，常規用近端轉位與拇指的尺側動脈遠斷端吻合，未通血，松止血帶后見示指橈側動脈的近端未搏動出血，反而示指橈側動脈的遠端有搏動及跳躍式出血，于是略加以游離，將示指橈側動脈的遠端與拇指尺側動脈遠端吻合，恢復斷指供血。

典型病例：患者1男，20歲，機械擠軋致左拇指自拇指掌指關節平面旋轉撕脫性完全離斷，于當地醫院行清創殘端閉合，同時將離斷拇指抽出的肌腱全部剪除，后轉入我院行斷指再植術。由于拇指近端動脈廣泛抽出，故常規行示指橈側指動脈于虎口處切斷，將示指橈側指動脈近端與拇指尺側指動脈吻合，松止血帶后，未見通血，此時見示指橈側指動脈遠端有搏動性出血，于是將示指橈側指動脈遠端與拇指尺側指動脈重新吻合，恢復動脈供血。分析原因是由于手掌掌深弓破壞，造成拇指主要動脈及示指橈側指動脈供血中斷，故以示指橈側指動脈近端與拇指尺側指動脈吻合未能建立供血，反而以掌淺弓分出的示指尺側指動脈有供血，通過繞行方式到達示指橈側指動脈的遠端。將示指橈側指動脈的遠端與拇指尺側指動脈的遠端吻合，恢復通血。供血方向：掌淺弓→示指尺側指動脈→示指橈側指動脈遠端→拇指尺側指動脈遠端→恢復拇指供血（圖1-3）。

圖1 術前

圖2 術中拇指尺側動脈遠端與示指橈側動脈遠端通過虎口吻合（拇指兩側動脈近端廣泛挫傷合并手掌橈側受壓，掌深弓破壞，導致示指橈側動脈近端挫傷）

圖3 術后15 d拇指成活

患者2男，55歲，右手沖床沖軋傷致拇、示、中、環及小指共5指不同平面離斷，轉入我院行多指離斷再植術。在行示指再植時，發現示指近端兩側指動脈均無供血且第1指掌總動脈亦無供血；中指再植吻合尺側的指動脈恢復供血，見中指橈側的指動脈斷端（遠端處）有活動性出血，橈側的指動脈近端無噴血及搏動，于是加以游離中指橈側的指動脈遠端，與示指尺側的指動脈遠斷端吻合，恢復動脈通血。分析原因：由于沖床造成掌淺弓發出的示指橈側指動脈及第1指掌總動脈廣泛損傷，導致示指近端兩側的動脈均無供血及中指橈側的指動脈近端亦無供血，通過中指的尺側動脈供血繞道至橈側指動脈的遠端，再與示指橈側指動脈的遠端吻合，恢復通血。供血方向：再植中指的尺側指動脈→再植中指的橈側指動脈斷端遠端→再植示指橈側的指動脈斷端遠端→建立示指供血（圖4-6）。

圖4 術前

圖5 術中示指尺側動脈遠端與中指橈側動脈遠端通過指蹼吻合（吻合中指尺側動脈建立中指供血，示指兩側動脈近端廣泛挫傷）

圖6 術后14 d示、中指成活

3 討論

斷指再植迂回式供血的特點：⑴供血端動脈的遠端與斷指動脈的遠端再植吻合，方向非直線矢狀位；⑵以鄰指另一側動脈為供血動脈，2個手指由一條指動脈供血；⑶不同方向，繞道供血。

適應證：⑴虎口或指蹼平面的斷指；⑵斷指兩側指動脈近端廣泛挫傷。禁忌證：⑴虎口及指蹼處損傷，造成鄰近兩指隧道處血管無法著床；⑵鄰指另一側指動脈損傷；⑶指近節中段以遠的斷指。

我們在正常指動脈近-遠斷端直線矢狀位供血方向的吻合下，發現了一種新的非直線方向指動脈遠-遠斷端吻合，靠鄰指的另一側指動脈迂回繞道供血，2個手指由一條指動脈供血。