導管球囊定位聯合超聲引導下A型肉毒毒素環咽肌注射治療頸脊髓中央管綜合征所致吞咽障礙1例

樊留博，羅咪咪，張露丁，沈佳雯，韓文勝

溫州醫科大學附屬臺州醫院，浙江 臺州 317000，1.康復醫學科；2.超聲科

頸脊髓中央管綜合征是由于外傷造成頸椎過伸而引起的不完全脊髓損傷等一種疾病，病變常位于脊髓中央管周圍的組織，臨床常表現為上肢無力、麻木、深淺感覺減退或消失，嚴重者可致下肢的運動、感覺功能障礙，大小便功能障礙[1-2]，頸脊髓中央管綜合征導致的吞咽障礙臨床較少見，累及環咽肌的病例更少見，主要是外傷傷及前縱韌帶所致，表現為頸前疼痛，進食困難甚至返流等。吞咽障礙主要是神經系統疾病或頭頸部腫瘤等疾病所致，本病例是本地區首次發現外傷性頸脊髓中央管綜合征累及環咽肌，導致環咽肌失遲緩而出現嚴重的吞咽功能障礙。現報道如下。

1 病例資料

患者，男，63歲，因“外傷致雙上肢無力伴吞咽困難6個月”于2021年4月23日入住臺州醫院康復醫學科。患者于2020年10月21日騎電瓶車時被轎車撞倒，當時即感雙上肢無力，不能上抬，頸部疼痛明顯，頸部活動受限，飲水有嗆咳，即被送至臺州市中心醫院，立即行MR頸椎平掃：頸4-頸7椎間盤向后突出，頸椎退行性改變，附見：頸椎前緣及頸部軟組織腫脹。完善檢查后考慮“頸脊髓中央管綜合征”，立即在全麻下行“頸前路減壓椎體間融合內固定術”，術后患者雙上肢無力同前，仍飲水嗆咳，進食固體食物哽噎感明顯，予營養神經等藥物治療后雙上肢無力較前改善，吞咽困難無明顯改善。出院后患者在家休養，但上述癥狀無改善，期間多次因“肺部感染”住院抗感染治療。本次入院前患者雙上肢能上抬，但不能舉過頭頂，有飲水嗆咳、吞咽困難，有少許咳嗽咳痰。入院時查體：體溫36.8 ℃，心率84次/min，呼吸19次/min，血壓138/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律齊，兩肺未聞及明顯啰音，腹部平軟。神志清，精神尚可，認知可，口齒清晰，對答切題，兩側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，有飲水嗆咳，鼓腮、露齒均能完成，咽反射遲鈍，空吞咽發現喉頭上抬遲鈍，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力5-級，四肢肌張力無增高或降低，雙上肢及左側面部痛觸覺減退，雙下肢無浮腫。入院診斷為：吞咽功能障礙，雙上肢運動功能障礙，頸脊髓中央管綜合征，頸前路減壓椎體間融合內固定術后。

2 評估方法

2.1 吞咽臨床功能評估[3]治療前，患者神志清，精神可，計算力、記憶力、定向力及問題解決能力均無異常，留置鼻飼，頸部活動正常，鼻唇溝無變淺，口腔內部結構完整，口腔內分泌物較多，張口幅度尚可，下頜、唇運動正常，舌活動靈活，伸舌居中，鼓腮無漏氣，牙齒咬合有力。音質嘶啞，能自主咳嗽及自主清嗓。雙側咽反射存在，咳嗽反射正常。吞咽功能檢查時，有吞咽動作產生。

2.2 吞咽相關量表評估 包括洼田飲水試驗[4]、功能性經口攝食表（functional oral intake scale FOIS）[5]，治療前患者洼田飲水試驗V級，經3～5次吞咽后僅有少量咽下且有明顯嗆咳現象，FOIS為1級：患者不能經口進食。

2.3 吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study, VFSS）[3]在治療前本例患者通過VFSS發現吞咽困難主要發生在咽期，吞咽1號流質食物出現明顯滲漏入氣管，測試2號半流質及3號半固體食物出現雙側會厭谷和梨狀窩有大量食物殘留，反復吞咽后滯留的食物不能通過食管上段的環咽肌，同時出現食物向上口腔和鼻腔返流，環咽肌完全不能開放，造影結果提示患者存在嚴重吞咽障礙、環咽肌失遲緩（重度），見圖1。

圖1 治療前吞咽造影（箭頭所示為環咽肌所在位置，平C6水平處未見造影劑通過）

2.4 纖維電子喉鏡（fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES）評估[6]本病例在治療前通過電子喉鏡下觀察到患者吞咽啟動明顯延遲，會厭谷、梨狀隱窩顯示有食物及分泌物殘留，有食物溢入喉前庭，反射性刺激咳嗽反射出現，存在較多誤吸，表現為顯性誤吸，提示患者主動咳嗽可，但不能將大部分誤吸食物清除。

3 治療方法

入院后對患者進行了口顏面功能評估，喉部功能評估，臨床吞咽功能評估，VFSS及FEES評估等精準的康復評定后，決定擬行超聲+導管球囊引導下環咽肌肉毒毒素注射治療。2021年5月6日將實施必要性及注意事項告知患者及家屬并簽署知情同意書。具體操作如下：

患者仰臥位，首先給予患者鼻腔局部麻醉，10 min后將一次性使用無菌導尿管（由湛江事達實業有限公司生產，型號：雙腔氣囊標準型，規格：14 Fr，5～10 mL）通過鼻腔插入患者的食管下端約45 cm并確認進入食道而非氣管，然后將4 mL的0.9%氯化鈉溶液注入球囊，隨后緩慢將導管向外提拉，直到球囊有卡住感不能繼續提拉并固定導管，此時球囊卡在平C6水平（圖1中第6頸椎X線環咽肌狹窄箭頭所示位置），患者頭偏向右側，充分暴露左側頸部，局部大范圍皮膚消毒，采用意大利百勝Esaote超聲診斷儀（型號：Mylab 50），將經過無菌處理的9～12 Hz高頻超聲探頭置于患者喉結左側探查，發現球囊（見圖2），在球囊上段即為環咽肌，選取患者左側進針，進針點在頸動脈與氣管之間，采取平面內進針法，以一次性使用無菌注射針（上海康德萊醫療器械股份有限公司，規格：0.7×80 TWRB）穿過甲狀腺左葉直達環咽肌，以最短的距離達到環咽肌，進針深度約40 mm（見圖3），回抽無血后緩慢注射稀釋的A型肉毒毒素（蘭州生物科技開發有限公司，批號：20191068）0.7 mL（100 μ/mL）后出針（見圖4），局部消毒按壓，輔料外貼，操作過程順利，患者無頭痛、胸悶、氣喘等不適主訴，告知患者術后保持穿刺點局部干潔，24 h內禁止洗浴。

圖2 注射前橫切所見

圖3 注射過程中橫切所見

圖4 橫切所見A型肉毒毒素藥物彌散進環咽肌

4 治療效果

術后第5天患者的吞咽功能明顯好轉，可進食糊狀食物及少量的水，術后1周可進食200 mL半流質及半固體食物，拔除胃管后進行系統評估，患者言語音質清晰，洼田飲水試驗I級，FOIS評估為4級，能正常經口進食大部分食物；VFSS檢查發現患者在吞咽1號流質食物10 mL以內未發現食物滲漏入氣管，測試2號半流質及3號半固體食物時發現食團緩慢越過氣道，隨后環咽肌緩慢開放，食團進入食管，出現雙側梨狀窩有少量食物殘留，經過2～3次反復吞咽后滯留的食物可通過食管上段的環咽肌進入食管中下段（見圖5）；FEES檢查時讓患者吞咽果綠染色的半流質食物，一次吞咽可見少量食物殘留在兩側梨狀窩，經反復吞咽后可完全清除殘留的食物，且患者全程無咳嗽等現象發生。經1周進食訓練后患者吞咽障礙痊愈出院。

圖5 治療3 d后吞咽造影（箭頭所示為環咽肌所在位置）

5 討論

頸脊髓中央管綜合征是脊髓損傷的常見類型，臨床上根據患者損傷程度分別采取手術或保守治療，有研究顯示早期手術治療可有效減輕脊髓水腫及繼發性損傷的發生，明顯降低致殘率[7-8]。頸脊髓中央管綜合征所致的吞咽障礙較少見，常被忽視，給此類患者后期的整體康復帶來較大困難，使患者的生活質量大大降低。我們收治了本地區1例頸脊髓中央管綜合征所致的吞咽障礙，前期患者在多家醫院通過球囊擴張技術、口腔肌、喉頭運動等康復訓練均未取得明顯效果，在以往的研究中已經證實采取擴張的方法能夠有效并安全的解決環咽肌的狹窄[9]，但是會對患者的咽及食道黏膜組織造成摩擦損傷[10]。本例患者對球囊擴張術有一定恐懼感，反而在擴張時更加緊張，所以該患者在實施球囊擴張時球囊容積達到最小也無法通過狹窄的環咽肌，采取球囊擴張術治療效果不佳。近年來隨著人們對肉毒毒素的深入研究發現肉毒毒素不僅能夠用于面部除皺、眼瞼痙攣、斜視、面肌痙攣、痙攣性斜頸等，而且在肌張力障礙性疾病、頭痛及其他神經病變中也被證實效果顯著[11]。本例患者經過一線干預措施無明顯效果，考慮到環咽肌切開術的風險和手術的難度，且患者已經斷然拒絕實施環咽肌切開術，經過前期充分準備決定實施環咽肌A型肉毒毒素注射治療來作為環咽肌切開術最佳替代療法，考慮到對患者傷害降低到最小程度，首選超聲引導定位技術。但該患者實施操作的部位在頸部，超聲探頭可移動的空間非常有限，限制了超聲定位的優勢，經過吞咽障礙診治團隊的精心模擬準備決定采取導管球囊聯合超聲引導定位環咽肌，進針路線主要選取患者左側進針，穿過甲狀腺左葉直達環咽肌，這樣可以以最短的距離達到環咽肌，并且可以繞過頸動脈，避開頸神經根，在一個位點注射后可以方便調整針尖方向注射在不同位點，大大減少了多次穿刺給患者造成損傷。

本例采取導管球囊聯合超聲引導注射治療頸脊髓中央管綜合征所致環咽肌失遲緩癥，與以往的CT、肌電圖定位等措施相比具有無輻射、創傷小、定位精準等優勢，且能夠動態觀察到藥物在環咽肌彌散的狀態，隨時調整注射位點，防止藥物過度彌散到附近的其他喉肌導致不良反應，同時有效避開頸部重要的血管、神經等，使藥效發揮到最大化，經濟安全，但是對操作者的注射技術以及超聲診斷技術有更高要求，不僅要求熟悉局部精細解剖結構，還要對肌骨超聲工作有足夠多的臨床經驗。希望在以后的研究工作中不斷改進該技術，為廣大臨床工作者提供更加安全簡便的技術方案。