聯合放射性碘治療在分化型甲狀腺癌術后患者中的應用

段鋒

（河南科技大學第一附屬醫院放療科，河南 洛陽 471003）

分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid cancer，DTC）臨床癥狀表現較為隱匿，病情進展緩慢，多數患者接受治療后預后較好。目前治療DTC多以手術為主，其中全甲狀腺切除術可切除肉眼可見的甲狀腺及甲狀腺癌組織，是臨床較為常用的治療方法，一般行外科手術切除后大部分可獲得良好的治療效果，可提高其生存率。但是若甲狀腺切除不足，術后復發率較高。

因此對于手術未能切除徹底而殘留下來的甲狀腺組織及可能的甲狀腺癌的功能性轉移性病灶仍需進行有效的治療[1]。

外科治療時多選擇甲狀腺全切術（Total thyroidectomy，TT）與放射碘（Radioactive iodine，RAI）聯合治療。放射碘（Radioactive iodine，RAI）通過碘元素發出的放射線清除殘余組織與微小轉移病灶，可有效阻止癌細胞進一步發展，減少疾病的復發，在提高手術治療效果上具有較高的價值[2]。但行RAI治療可能具有一定的副作用，對預后產生不良影響，基于此，本研究通過分析DTC患者術后行RAI治療的效果，為臨床干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學第一附屬醫院2018年10月至2019年10月收治的50例采用TT治療的DTC患者作為研究對象的對照組，選取2019年11月至2020年10月收治的50例采用TT聯合RAI治療的DTC患者作為研究對象的研究組。其中對照組患者男16例，女34例；年齡27～71歲，平均45.68±8.03歲；乳頭狀癌24例，濾泡狀癌26例。研究組患者男15例，女35例；年齡25～69歲，平均45.71±28.05歲；乳頭狀癌22例，濾泡狀癌28例。兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合DTC相關診斷標準[3]；術后病理證實為DTC；原發腫瘤直徑2～4cm；低碘飲食＞2周。排除標準：伴有肝臟疾病者；伴有其他惡性腫瘤、胃腸道系統疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號: 2018年審（114號））。

1.2 方法

所有患者于TT治療開始前低碘飲食2～4w，若服用甲狀腺片，需停服2～4 w。

對照組采用TT治療：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾及麻醉處理，于胸骨上方兩橫指處做一領式橫切口，分離皮瓣，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，甲狀腺暴露后將甲狀腺懸韌帶分離切斷，對甲狀腺上、下血管進行處理，解剖喉返神經，全面切除腺葉、峽部以及對側的全部腺葉，對傷口進行沖洗、縫合，放置引流管。術后口服甲狀腺片（規格: 10 mg，多多藥業有限公司，生產批號:20171115），開始劑量為 10～20 mg·d-1，Qd，逐漸增加，維持劑量為 40～120 mg·d-1。

研究組在TT治療的基礎上聯合RAI治療：患者在TT術后第5 d開始接受RAI治療，參照《分化型甲狀腺癌術后 I131治療臨床路徑專家共識》口服碘化鈉溶液[4]（規格: 925MBq，原子高科股份有限公司，生產批號: 20170908），具體劑量需根據患者甲狀腺放射性核素顯像結果顯示患的者術后殘留甲狀腺組織情況進行調整，一般服用劑量為80～200 Ci，持續用藥7 d。并于行RAI治療后24～72 h內開始口服40 mg甲狀腺片，Qd，后每7 d增加1片，維持劑量為40～120 mg·d-1。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床效果

術后1m，參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》評估療效：顯效：呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀消失，全身碘掃描甲狀腺無攝碘組織殘留，甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）正常；有效：臨床癥狀較治療前明顯改善，但臨床指標仍存在異常；無效：均未達到上述兩指標標準。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 生活質量

術前、術后1m，采用甲狀腺癌特異性生命質量（yroid Cancer-specic Quality of Life，THYCAQoL）量表評定[5]，包括神經肌肉、聲音、注意力等共7個領域，24個條目，所有條目均分為 4 個等級（沒有、有點、相當和非常），計為1～4分，總分24～76分，分值越高，表示生活質量越好。

1.3.3 肝功能

術前、術后1m，分別于清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，3500 r·min-1離心15min，取上層清液，采用CY100全自動干式生化分析儀（鄭州創宇科技有限公司）檢測丙氨酸轉氨酶（Alanine transaminase，ALT）、谷草轉氨酶（Aspartate transaminase，AST）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-Glutamytrasferase，γ-GT）水平。

1.3.4 并發癥

隨訪1年，記錄患者永久性單側喉返神經損傷、暫時性單側喉返神經損傷情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用 SPSS23.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ˉ±SD）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果

研究組臨床總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果對比（例（%），n=50）

2.2 生活質量

術前，兩組 THYCA-QoL評分無明顯差異（P＞0.05）；術后1m，兩組THYCA-QoL評分均明顯升高，且研究組明顯高于對照組 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活質量對比（±SD，分，n=50）

表2 兩組患者生活質量對比（±SD，分，n=50）

注：與術前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 術前 術后1m對照組 41.19±2.41 57.69±4.68#研究組 41.25±2.45 60.25±4.87#*

2.3 肝功能

術前，兩組ALT、AST、ALP、γ-GT水平均無明顯差異（P＞0.05）；術后 1m，兩組 ALT、AST、ALP、γ-GT水平無明顯改變（P＞0.05），且研究組與對照組也無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能對比（±SD， n=50）

表3 兩組患者肝功能對比（±SD， n=50）

注：與術前相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 ALT（U·L-1） AST（U·L-1） ALP（U·L-1） γ-GT（U·L-1）術前 術后1m 術前 術后1m 術前 術后1m 術前 術后1m對照組 29.96±4.65 29.88±4.63 35.08±5.22 35.05±5.20 71.00±8.62 70.95±8.59 34.88±4.46 34.84±4.44研究組 29.93±4.64 29.91±4.66 35.13±5.26 35.06±5.23 71.05±8.66 70.99±8.61 34.92±4.50 34.82±4.41

2.4 并發癥情況

隨訪1y，兩組永久性單側喉返神經損傷、暫時性單側喉返神經損傷發生率無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥情況對比（例（%），n=50）

3 討論

RAI治療 DTC的歷史較長，屬于內放射治療，臨床運用較廣，主要通過碘泵繼發性主動轉運使細胞外的碘離子轉運到細胞內，進而清除隱藏的微小病灶與殘余的甲狀腺組織，以此降低復發與轉移的風險[6]。國內外相關研究發現，行RAI治療甲狀腺癌可有效提高治療效果[7-8]。

本研究結果顯示，研究組臨床總有效率明顯高于對照組，表明DTC患者行TT后聯合RAI治療可提高臨床效果。分析其原因可能是，RAI治療可清除殘余的甲狀腺組織并清除其他甲狀腺癌轉移性病灶，且可破壞可疑的未證實的轉移癌病灶，進而減低病灶的復發率[9]。但是該治療方法在治療藥物、療程安排上與傳統藥物治療上具有一定的差異性，患者可能出現負面情緒，對其生活質量產生一定的影響，而負面情緒可對藥物治療的效果產生一定的影響，因而分析其生活質量具有一定的意義。

本研究結果顯示，術后1m，研究組THYCAQoL評分高于對照組，表明DTC患者TT術后行RAI治療可提高患者的生活質量。分析其原因可能是，行TT治療后患者甲狀腺功能低下，可影響其活動力，加上擔心疾病復發的風險，導致其生活質量降低；而行RAI可清除殘余的病灶，降低疾病復發率，可緩解患者的心理壓力，進而提高其生活質量。

甲狀腺功能的減退可損傷線粒體膜脂質而損傷肝功能，因而觀察肝功能指標可評估治療效果[10]。本研究結果顯示，兩組術后1m的ALT、AST、ALP、γ-GT水平之間無差異性。提示了DTC患者術后采用RAI治療對肝功能的影響較小。一般在全身照射下肝細胞生長因子和肝細胞 mRNA水平將發生變化。但是本研究中對肝功能影響不大可能是兩組治療時都處于甲狀腺功能減退狀態，雖然均可影響肝功能，但是RAI治療對甲狀腺損傷較小，因而導致組間差異不大。且本研究隨訪1y，發現兩組喉返神經損傷發生率均較低，提示了DTC患者術后采用RAI治療后喉返神經損傷發生率相對較低，可療法可行性較高。

綜上所述， DTC患者術后采用RAI治療可提高治療效果，改善患者生活質量，對肝功能影響較小，且喉返神經損傷發生率相對較低，值得臨床運用。