擠壓綜合征及其藥物治療基本原則

周艷嶺

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0380-02

2008年汶川大地震讓人們認識到了擠壓綜合征的巨大危害。擠壓傷指身體的四肢或其他部位受到重物壓迫，造成受累身體部位的肌肉腫脹和神經學疾病。常見于自然災害（如地震）或任何其它情況（如工業意外，戰爭、車禍等）造成的重物殘體墜落造成的人體的損傷。部分受傷患者由于長時間受到重物的擠壓，而導致出現擠壓綜合征。在醫療急救過程中若認識不足或處理不當會導致嚴重的后果，如使患者終生殘疾或死亡。據不完全統計，汶川大地震后，3000余例危重癥傷員中，發生過擠壓綜合癥的患者約占15%，死亡率約占20%[1]。擠壓綜合征是地震發生后間接死亡的主要原因，被稱為“第二殺手”。

擠壓傷是導致擠壓綜合征的主要原因。臨床上一般將在急性腎衰竭出現前的外傷性肌肉組織缺血壞死診斷為擠壓傷；急性腎衰竭出現后診斷為擠壓綜合征，因此二者可認為是同一疾病的兩個發展階段。臨床表現包括：低血容量休克、急性腎衰竭（ARF）、電解質紊亂、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血、心力衰竭、心律失常等[2]。擠壓綜合征的嚴重程度與患者受壓迫時間長短、受壓部位和范圍、擠壓物體的重量有關。

1 擠壓綜合征的臨床表現

1.1局部癥狀

患者肢體呈漸進性腫脹，壓痛明顯，嚴重者皮膚張力增加，在受壓皮膚周圍皮膚出現紅斑、水泡、淤斑，遠端皮膚灰白、發涼，受傷肢體運動失靈，早期脈搏多可觸及，以后將逐漸減弱至消失。

1.2全身癥狀

患者可能出現頭暈，面色蒼白、四肢厥冷，心悸氣急，胸悶腹脹等癥狀。擠壓綜合征主要特征表現分述如下：①休克：嚴重的擠壓傷患者因大面積的組織破壞，血容量過多丟失，可產生休克，且不斷加重。②肌紅蛋白尿：患者在傷肢解除壓力后，24小時內出現深褐色或紅棕色肌紅蛋白尿，這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。③高血鉀癥：由于肌肉壞死，細胞內大量的鉀離子進入循環系統，加之腎功能衰竭排鉀困難，患者將出現高血鉀癥。④酸中毒及氮質血癥：肌肉缺血性壞死后，大量的酸性物質釋放出來，使體液的pH值降低，導致代謝性酸中毒。嚴重創傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產物潴留于體內，非蛋白氮迅速升高，產生中毒癥狀，如可出現納差、惡心、嘔吐、煩燥，有的患者還會出現意識不清甚至昏迷。⑤急性腎功能衰竭：是擠壓綜合征最嚴重的并發癥，導致其發病的因素很多。患者長時間受重物擠壓，造成有效血容量不足，從而引起腎缺血；肌肉缺血性壞死后，血中肌紅蛋白升高，機體此時又處于代謝性酸中毒狀態，大量無法重吸收的肌紅蛋白，形成膠凍狀使得腎小管阻塞、變性、壞死 [3]；肌紅蛋白及其在酸性環境下分解產物高鐵血紅素可通過誘導自由基形成管型，產生脂質氧化損傷；全身過度炎癥反應，亦可引起腎小管上皮細胞發生凋亡，引發急性腎衰。⑥由于創傷、休克及繼發嚴重感染等原因引起的多系統器官功能衰竭和彌散性血管內凝血（DIC）[4]。

2擠壓綜合征的藥物治療

2.1抗休克治療

長時間受壓的肢體在解除壓力后，血管擴張，通透性增加，毒素吸收入血，有效循環血量減少，血壓下降。此時應盡快輸液以補充血容量，稀釋毒素，預防休克的發生。一般先給平衡鹽液或生理鹽水，后給予低分子右旋糖酐等膠體液，必要時輸入血漿和新鮮血液，晶體液與膠體液的比例為1∶1或者1：1.5。抗休克治療一般遵循“三先三后”和“兩早”的原則，即先輸氯化鈉溶液后輸葡萄糖溶液，先輸晶體后輸膠體，先快后慢，早給堿性藥，早給利尿藥[5]。方法如下，給予低滲鹽水（如0.9%氯化鈉+5%葡萄糖），其中每2～3L低滲鹽水中加50 mmol/L碳酸氫鈉，維持尿PH值>6.5。若每小時尿量超過20ml，每升輸注液中給予20%甘露醇50ml。估計體重，按1～2g/kg，使用應超過4 h，每天不超過200g。尿顏色轉為正常時減少補液[6]。

2.2堿化尿液：

為維持尿pH>6.5，預防肌紅蛋白和尿酸在腎臟中沉積而導致腎衰竭的出現，同時糾正酸中毒與高血鉀，在最初的血容量擴充階段給予堿化尿液。

2.3高鉀血癥的治療

由于鈣與鉀有對抗作用，可有效保護心肌，對于出現高鉀血癥的患者，可首先給予10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）10ml緩慢靜推，以拮抗鉀對心肌的抑制作用；其次給予5%碳酸氫鈉250ml和葡萄糖胰島素溶液500～1000ml靜滴，促進血鉀轉移到細胞內，還需給予普通胰島素，促進糖原合成，使鉀離子向細胞內流動。這時應注意避免出現低鈣和低血糖。有尿的患者可用利尿劑排鉀；無尿患者出現高鉀血癥，則需要透析治療[7]。

2.4防治感染：

對于擠壓傷患者極易發生感染。初始應經驗性地及早選用足夠量的、廣譜的抗生素進行抗感染治療。創面、血液的細菌學檢查和藥敏試驗結果回報后再進行調整。可選用如第二代或第三代頭孢菌素，各種青霉素制劑、大環內酯類、氟喹諾酮類藥物等。避免使用腎毒性藥物。

2.5營養支持治療

營養支持治療可預防蛋白質分解。對于能夠進食的患者可給予一些易消化的食物，而不能進食的患者，則需通過靜脈或胃管來補充足夠的熱量，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、多不飽和脂肪酸、必要電解質、維生素等增強免疫功能，防治腸道并發癥的發生。需特別注意的是長期禁食患者應補充維生素K，防治凝血功能障礙。

參考文獻：

[1] 趙明鋼，張揚德等. 5.12汶川大地震重癥傷員特征與分階段救治[J].中國現代醫學雜志，2008，18（16）：2287-2290.

[2] 張 利，陳香美. 擠壓綜合征的診治[J]. 軍醫進修學院學報2008， 29（6） ： .452-453

[3] 張俊，閻路敏等.擠壓傷與擠壓綜合征.中國輸血雜志，2008，21（8）：640-642.

[4] 謝院生，地震擠壓傷導致急性腎衰竭的救治.武警醫學，2008，10（19）：869-872.

[5] 張斌，劉鳳奎.擠壓綜合征的早期識別和處理原則. 中國全科醫學， 2008，11（9A）： 1567-1568

[6] 徐衛東，張春才，李 明. 地震災害傷員的擠壓傷早期處理. 中國矯形外科雜志，2008，16（20）： 1532-1535

[7] 姚 麗 王力寧. 擠壓綜合征所致腎功能衰竭的救治. 遼寧醫學雜志，2008，22（4）： 174-176