梗阻性黃疸的治療進(jìn)展

楊小周 張靈強(qiáng) 王晶晶 王凱強(qiáng) 杜飛 樊海寧 陽(yáng)丹才讓

梗阻性黃疸(obstructive jaundice)是由于肝內(nèi)外膽管受到病變壓迫，從而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管或者膽總管狹窄，膽汁流入十二指腸受阻，大量直接膽紅素逆流入血液系統(tǒng)，引發(fā)的多個(gè)系統(tǒng)的病理生理學(xué)改變，主要臨床表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃染 、出血傾向、骨質(zhì)疏松等等[1]。根據(jù)梗阻部位的不同，梗阻性黃疸可分為肝內(nèi)和肝外兩種。肝外梗阻性黃疸的主要原因是膽汁排出路徑的機(jī)械性阻塞，如腫瘤、炎癥、結(jié)石、術(shù)后黏連等; 膽汁性淤積的原因更為復(fù)雜，包括感染性、藥物性、酒精性、自身免疫性、遺傳性、妊娠及手術(shù)后等[2]?？偟膩?lái)說(shuō)導(dǎo)致梗阻性黃疸常見(jiàn)的病因：一類是肝內(nèi)膽管或者膽總管結(jié)石，阻塞膽汁流入十二指腸；一類是良、惡性腫瘤，壓迫膽管導(dǎo)致膽管狹窄，進(jìn)而引起膽汁排出不暢；還有一類是寄生蟲，肝泡性包蟲病引起肝臟損傷纖維化可引起膽管狹窄[2]。當(dāng)梗阻性黃疸發(fā)生時(shí)，膽汁排出受阻，導(dǎo)致膽道系統(tǒng)壓力升高，將引起肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，保護(hù)屏障削弱，腸道細(xì)菌容易侵犯肝膽系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，發(fā)展為菌血癥、毒血癥，可引起多個(gè)器官感染而功能衰竭。

1 內(nèi)鏡治療

1.1 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST) 20世紀(jì)60年代末期，國(guó)外首次報(bào)道了經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)用于診斷各種膽道狹窄和內(nèi)鏡下膽總管取石、解除膽道梗阻等膽道狹窄相關(guān)疾病，從此開辟了ERCP時(shí)代。1974年，Kawai教授團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起一種新興的十二指腸鏡治療方法——十二指腸鏡下EST[4]。隨即，利用EST技術(shù)治療肝外膽膽總管結(jié)石案例陸續(xù)報(bào)道，該術(shù)式呈井噴式發(fā)展[5，6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，消化內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)一步成熟，ERCP治愈膽道系統(tǒng)疾病的成功率已經(jīng)高達(dá)76%，已經(jīng)在臨床上肝外膽管結(jié)石、膽道末端良性狹窄等疾病地治療得到廣泛應(yīng)用[7]。逆行性胰膽管造影技術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)腹開放性手術(shù)相比，ERCP操作簡(jiǎn)便，能夠安全有效的解除膽道梗阻，減少患者的痛苦和并發(fā)癥得發(fā)生[8,9]。近年，逆行性胰膽管造影術(shù)ERCP已經(jīng)作為診斷膽胰疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，并且能夠作為一種微創(chuàng)治療手段有效的清除肝外膽管結(jié)石，解除梗阻，引流膽汁，緩解梗阻性黃疸，其有效性和安全性得到專家一致認(rèn)可[10]。有相關(guān)研究顯示，雖然EST對(duì)于膽總管結(jié)石取石成功率高達(dá)98%以上，但也有其相關(guān)的并發(fā)癥，如近期并發(fā)癥急性胰腺炎、膽管感染、十二指腸穿孔、出血等，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為急性胰腺炎，發(fā)生率為1.0%～3.5%；臨床上最嚴(yán)重的是出血，發(fā)生率為 0.1%～2.0%[11]。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為12%[12]，主要包括膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎、及其可能會(huì)發(fā)生惡變等。

1.2 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD) ENBD是通過(guò)十二指腸鏡，將鼻膽管通過(guò)十二指腸壺腹進(jìn)入膽總管，膽總管的膽汁將通過(guò)鼻膽管沿著上消化道、口咽、鼻孔引出體外，緩解膽管內(nèi)膽汁蓄積的內(nèi)鏡下治療方法?？蓱?yīng)用于急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管的良性狹窄、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的膽道梗阻等一系列病變引起的梗阻性黃疸[13]。在梗阻性黃疸的治療諸多方法中，ENBD用于治療梗阻性黃疸具有操作簡(jiǎn)便高效、患者體質(zhì)要求低、患者痛苦少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[14]。特別是在重癥梗阻性黃疸患者全身癥狀復(fù)雜又交叉的情況下，ENBD能夠短時(shí)間解除膽汁淤積，膽道梗阻，通暢引流膽汁，緩解患者的病情，挽救生命[15]。ENBD相較于肝臟穿刺膽道引流與外科手術(shù)膽道切開引流手術(shù)相比，效果更好，創(chuàng)傷更小，預(yù)后更好，并發(fā)癥更少的顯著優(yōu)勢(shì)[16]。但還是有少量并發(fā)癥，ENBD的并發(fā)癥主要有膽汁大量丟失引起的電解質(zhì)紊亂，引流管刺激引起的咽部和鼻黏膜損傷，以及ERCP相關(guān)出血、胰腺炎等。急性梗阻性化膿性膽管炎患者往往有十二指腸乳頭腫大和膿性膽汁，若無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)可聯(lián)合EST，臨床研究提示會(huì)有明顯效果[17]。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證固然重要，但也不能忽視術(shù)后管理。

1.3 內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù) ERBD是在ERCP的基礎(chǔ)上開展的一項(xiàng)新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，在ERCP的基礎(chǔ)上，在膽道內(nèi)放入生物支架，起到支撐和擴(kuò)張梗阻膽道的作用，進(jìn)而緩解膽道的狹窄，以便膽汁能夠流出，減輕皮膚黏膜黃染。ERBD是一種內(nèi)引流方法，比ENBD更符合生理，避免了內(nèi)環(huán)境紊亂及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，并且患者的痛苦要比ENBD少，提高了生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間。然而ERBD患者最常見(jiàn)的問(wèn)題是支架堵塞。有相關(guān)文章報(bào)道，ERBD支架堵塞率明顯高于 ENBD，主要是因?yàn)椴荒軟_洗引流的原因，所以當(dāng)有大量膿性膽汁的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用ERBD[18]。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)便是十二指腸鏡下膽道塑料支架置入術(shù)，新的一種是十二指腸鏡下膽管金屬支架置入術(shù)(endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE)[19]。塑料支架和金屬支架更有利弊，可根據(jù)患者的病情需求和經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇。在某些惡性梗阻性黃疸的治療中，如果外科手術(shù)無(wú)法切除腫瘤或者患者無(wú)法耐受全麻手術(shù)的情況下，可以考慮內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)，內(nèi)鏡下通過(guò)十二指腸壺腹部在膽管狹窄處置入塑料或者金屬支架，能夠有效的緩解膽道狹窄程度，達(dá)到引流目的，減輕黃疸的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生命周期[20-22]，ERBD治療梗阻性黃疸的效果得到國(guó)內(nèi)外的一致認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。最近國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道，十二指腸鏡下膽道支架置入術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)共同置入膽道支架，緩解膽道梗阻的效果相對(duì)于單純ERBD和經(jīng)皮肝穿刺膽管效果要好，引流膽汁、減黃的的效果更加肯定[23，24]。

1.4 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道穿刺引流術(shù)(EUS-BD) 超聲引導(dǎo)下膽管引流術(shù)(EUS-guided drainage，EUS-BD)是在經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)治療梗阻性黃疸失敗的情況下一種有效的補(bǔ)救措施，能夠持續(xù)有效的引流出膽汁，緩解黃疸[25]。在超聲引導(dǎo)下穿刺，具有定位準(zhǔn)確、快捷、無(wú)輻射、可于床旁操作、靈活方便等優(yōu)勢(shì)[26]。EUS-BD 有 4種術(shù)式：第1種為超聲引導(dǎo)下經(jīng)腔內(nèi)膽汁引流，即膽管十二指腸吻合術(shù)(EUS-CDS)，第2種為，肝胃吻合術(shù)(EUS-HGS)；第 3 種為 EUS對(duì)接技術(shù)(EUS-RV)；第 4 種為 EUS順行途徑技術(shù)(EUS-AG)，4種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)和缺陷[27-30]。采用EUS-BD 治療ERCP解除梗阻引流失敗的患者并發(fā)癥相對(duì)其他內(nèi)鏡手段并發(fā)癥發(fā)生率較高，發(fā)生率高達(dá)23.3%，常見(jiàn)并發(fā)癥主要為出血和膽汁性腹膜炎[31]。在梗阻性黃疸的微創(chuàng)治療中，綜合評(píng)估各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，我們優(yōu)先考慮ERCP作為首選治療方案，EUS-BD作為一種補(bǔ)充手段在ERCP治療失敗的情況下用于膽汁引流，減輕黃疸。EUS-BD能否取代ERCP成為梗阻性黃疸膽道引流的首選治療，仍需更多的臨床研究數(shù)據(jù)分析去證實(shí)和支持[26]。

2 介入治療

梗阻性黃疸是多種病因?qū)е碌哪懙拦Ｗ?，引發(fā)的膽汁淤積從而引起的皮膚、軟組織、鞏膜黃染和皮膚瘙癢等一系列臨床表現(xiàn)，是一個(gè)多器官相關(guān)的疾病。介入治療可作為一種微創(chuàng)手段用于惡性腫瘤壓迫膽道導(dǎo)致的梗阻性黃疸的治療，特別是對(duì)于有手術(shù)禁忌癥或者不能耐受手術(shù)的病重患者，可以考慮將介入治療作為一個(gè)備用選擇。介入治療能夠在影像設(shè)備引導(dǎo)下精準(zhǔn)到達(dá)病變部位，因此具有準(zhǔn)確，安全，高效，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[32]。介入治療相較于內(nèi)科治療，可在病變局部給藥，維持病變部位藥物作用濃度，進(jìn)而提高藥物療效，減少藥物多器官作用而引起的并發(fā)癥。與外科治療手段相比，介入創(chuàng)傷小，局部麻醉，降低全身麻醉的危險(xiǎn)性，對(duì)正常組織的損傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。近幾年來(lái),介入治療由于安全微創(chuàng)有效,在臨床上被廣泛的開展。

2.1 經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD) 1974年Molnar等首先采用PTCD，在X射線及B超的引導(dǎo)下，通過(guò)特殊的穿刺設(shè)備，將中空管道置入肝內(nèi)膽管內(nèi)并將造影劑注入膽道，從而使得肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)設(shè)置引流管引流，從而達(dá)到膽管內(nèi)膽汁外引流的目的，能快速降低肝內(nèi)外膽管壓力，大大降低血液中的毒素及膽汁梗阻所帶來(lái)的肝功能損害，緩解深度黃疸癥狀[33]。

2.1.1 PTCD的主要適應(yīng)癥為急性梗阻性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸你、急性膽道感染、重癥黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)備、良性疾病的膽道狹窄以及一些需經(jīng)膽道引流管行化療、放療的疾病等。在治療急性梗阻性化膿性膽管炎的過(guò)程中，PTCD的正確利用不僅可以達(dá)到膽管減壓、引流膿性膽汁、控制感染性休克的作用，而且還可以對(duì)其致病原、病變部位、病變的性質(zhì)做出準(zhǔn)確的診斷，尤其對(duì)較高部位梗阻所致的急性梗阻性化膿性膽管炎的診治有重要意義。對(duì)于晚期惡性腫瘤患者的梗阻性黃疸以及急性梗阻性化膿性膽管炎患者行PTCD術(shù)可通過(guò)膽汁外引流有效減壓，降低膽紅素，改善肝功能和全身情況，為接受其他局部治療做準(zhǔn)備，從而提高晚期患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[34]。

2.1.2 PTCD的禁忌癥主要是對(duì)碘過(guò)敏、大量腹水、嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。一般情況下PTCD術(shù)可以各種影像學(xué)的引導(dǎo)下進(jìn)行操作，近年來(lái)主要是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，因?yàn)樵诔曇龑?dǎo)下進(jìn)行PTCD術(shù)可以辨別出膽管的擴(kuò)張程度，進(jìn)而選擇適宜穿刺的膽管作為穿刺的目的膽管，同時(shí)彩色多普勒超聲還可以分辨血管的位置結(jié)構(gòu)，有效地避免穿刺過(guò)程中誤傷血管而導(dǎo)致的出血性并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，PTCD與ERCP在梗阻性黃疸的治療中能有效的進(jìn)行膽汁引流、減黃，但是PTCD的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于ERCP[35]。經(jīng)皮進(jìn)行肝臟穿刺過(guò)程中容易損傷肝實(shí)質(zhì)和肝臟血管，有出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)[36]。

2.1.3 PTCD的并發(fā)癥主要有膽道感染；膽道出血；膽汁漏、膽汁性腹膜炎；引流管阻塞、移位；膽汁自引流管皮膚處滲出[37]。PTCD術(shù)雖然是簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、隨時(shí)可執(zhí)行的治療手段，但臨床上必須要嚴(yán)格遵守對(duì)碘過(guò)敏、大量腹水、凝血功能障礙等禁忌證，也需要考慮引流管道的日常護(hù)理及對(duì)生活質(zhì)量的影響[38]。

2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)(EMBE) EMBE主要是適應(yīng)于無(wú)法根治性手術(shù)的膽管惡性梗阻，原發(fā)性膽系惡性腫瘤以及腫瘤已侵犯到肝門部膽管匯和處[38]。EMBE可以結(jié)合PTCD與ERCP的優(yōu)勢(shì)，在經(jīng)PTCD引流2周后,待黃疸導(dǎo)致的癥狀和體征消退，抽血化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常后，內(nèi)鏡監(jiān)視下通過(guò)引流管，將金屬支架置入狹窄的膽管內(nèi)，從而減輕膽道系統(tǒng)壓力，長(zhǎng)期保持膽管通暢引流[39]，引流率高、并發(fā)癥少是其優(yōu)勢(shì)，特別適合用于治療低位的膽道梗阻。

2.3 聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE) TACE是經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈血管，選擇腫瘤主要供血血管，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥，再用栓塞物質(zhì)阻斷肝腫瘤血供，從而導(dǎo)致腫瘤因血供不足而縮小，腫瘤對(duì)膽道的壓迫減輕，膽管狹窄程度減輕，減少狹窄的發(fā)生，從而起到引流膽汁、減黃的作用[40]。原發(fā)性肝癌的首選治療方案是手術(shù)切除，然而對(duì)于無(wú)法手術(shù)根治切除中晚期肝癌，優(yōu)先考慮TACE介入治療。膽道支架置放使患者臨床癥狀緩解后，采用積極的局部 治療方法控制腫瘤生長(zhǎng)，防止黃疽復(fù)發(fā)具有重要臨床意義。所以通過(guò)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，通過(guò)微小的創(chuàng)口能夠準(zhǔn)確地直接到達(dá)病變局部，給予藥物有效殺死腫瘤細(xì)胞，緩解腫瘤對(duì)膽道的壓迫，緩解梗阻性黃疸程度。TACE的并發(fā)癥主要是肝膿腫，并且主要發(fā)生在既往有膽腸吻合史的患者中，主要由于膽管與十二指腸乳頭有不同程度損傷，腸道細(xì)菌可以經(jīng)膽道逆行進(jìn)入肝臟，形成肝內(nèi)膽管炎和膽管周圍炎；TACE術(shù)后肝臟局部血供減少，降低肝組織抗感染能力兩方面原因引起。

3 外科手術(shù)治療

3.1 腹腔鏡下膽總管切開取石 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)手術(shù)理念的推廣，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石術(shù)已經(jīng)公認(rèn)為膽總管取石的首選手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)能夠保留oddi括約肌的完整性，維持正常的生理功能，減少反流性膽管炎、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[41]。開腹手術(shù)行膽總管切開取石是最為經(jīng)典的治療方式，一般需要在腹壁上切一個(gè)約≥10 cm的切口，切開膽總管成功取出膽管結(jié)石。但是開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者打擊大，恢復(fù)慢等劣勢(shì)，隨著微創(chuàng)手術(shù)推廣與發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)目前已逐漸被現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)取代。

3.2 根治性胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy， PD) PD主要適應(yīng)于膽管、十二指腸胰腺等的惡性腫瘤以及肝包蟲病侵犯到肝外膽管引起梗阻性黃疸的治療。PD是目前治療低位膽道梗阻的最有效手段，能夠切除腫瘤組織，解除腫瘤組織對(duì)膽道的壓迫，徹底解除膽道狹窄、治愈黃疸，延長(zhǎng)患者的生命周期，提高患者的生存希望。但是，PD手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者臨床水平要求較高，手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，并發(fā)癥較多較重等特點(diǎn)[42，43]。該術(shù)式主要用于胰腺癌患者，只能短暫的延長(zhǎng)患者的生命周期，極少數(shù)能達(dá)到治愈的效果。其中，部分患者是死于PD的并發(fā)癥胰瘺，胰瘺發(fā)病率最高可達(dá)45%，是PD最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥[44]。其余常見(jiàn)的并發(fā)癥主要是疼痛、體重減輕、膽瘺、出血、吻合口瘺、腹腔感染、腹膜炎、肝功能衰竭、糖尿病等等。對(duì)于長(zhǎng)期黃疸全身狀況較差的患者，不將PD作為首選治療方案。因此，應(yīng)充分評(píng)估患者的病情，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，制定合理的治療方案，提高治療效果，延緩疾病的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存周期和改善生活質(zhì)量。

3.3 膽總管一空腸Roux—Y吻合術(shù) 膽管空腸吻合術(shù)是臨床上最為常用的肝外膽管重建手術(shù)，當(dāng)膽道病變導(dǎo)致膽道梗阻狹窄時(shí)，可通過(guò)手術(shù)切除病變并將膽管與空腸進(jìn)行吻合連接，重建膽道生理學(xué)功能，引流膽汁，恢復(fù)膽道通暢[45]。膽總管一空腸Roux—Y吻合術(shù)主要適用于膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥引起的膽道狹窄梗阻，該術(shù)式能夠較好的保留腸管的完整性，維持腸道的正常生理功能，術(shù)后再發(fā)膽道狹窄的概率較低，能較好的解除膽道梗阻，減少膽汁淤積，治愈梗阻性黃疸。膽總管一空腸Roux—Y吻合術(shù)的不足之處主要是有反流性膽管炎、膽腸吻合口狹窄以及膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

4 藥物治療

4.1 抗生素的合理利用 當(dāng)膽道發(fā)生梗阻時(shí)，消化道內(nèi)的各種病原微生物容易入侵，引起全身多臟器的感染，特別是腸球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等等[46]。對(duì)于肝膽系統(tǒng)的感染，可選擇頭孢類、甲硝唑用于控制感染，嚴(yán)重感染時(shí)可考慮萬(wàn)古霉素、美羅培南等高級(jí)抗生素。我們可通過(guò)“T”型引流管向膽道內(nèi)注射慶大霉素、甲硝唑等抗生素，維持膽道系統(tǒng)的局部抗生素濃度。局部用藥可避免全身用藥的不良反應(yīng)。

4.2 腸道黏膜的保護(hù) 梗阻性黃疸時(shí)，小腸黏膜因膽鹽缺乏造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，腸道黏膜因營(yíng)養(yǎng)不足萎縮，進(jìn)一步影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的同時(shí)削弱了腸黏膜屏障功能。在膽汁通過(guò)“T”管向外引流的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體部分免疫球蛋白丟失，消化道的免疫屏障減弱，可能導(dǎo)致感染甚至腸源性敗血癥。因此，建議將引流的膽汁過(guò)濾后煮沸消毒，回輸入患者體內(nèi)，同時(shí)可適當(dāng)靜脈輸注人免疫球蛋白提高機(jī)體免疫力，預(yù)防感染的發(fā)生。

4.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)認(rèn)為梗阻性黃疸是由于肝膽疏泄功能的異常，從而導(dǎo)致膽石沉積。由于肝郁氣滯結(jié)聚成石而導(dǎo)致了梗阻性黃疸的發(fā)生。根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合的辯證與疾病結(jié)合作為思想指導(dǎo)，對(duì)阻黃治療的方劑用藥大體如下：(1)肝郁氣滯型方藥：柴胡疏肝湯加減。(2)濕熱雍滯型主證方藥：大柴胡湯加減。(3)膿毒積聚型方藥：涼血清營(yíng)解毒湯。

4.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 梗阻性黃疸術(shù)后易發(fā)生肝膽方面的損傷，黃疸癥狀不易減退等影響患者恢復(fù)。在圍手術(shù)期合理的配合中藥治療可加快患者康復(fù)，減輕患者癥狀。相關(guān)研究證明茵陳五苓散能抑制蛋白酶表達(dá)，降低肝細(xì)胞損傷，從而加快患者肝功恢復(fù)[47]。中西醫(yī)結(jié)合治療梗阻性黃疸，改善了患者術(shù)后乏力、黃疸等癥狀，減少了患者住院時(shí)間。

4.5 藥物輔助治療 在外科手段、內(nèi)鏡治療以及介入治療均進(jìn)行解除膽道梗阻同時(shí)，需要適當(dāng)?shù)亟o予藥物以輔助有創(chuàng)操作治療，能更高效的減輕黃疸癥狀，同時(shí)保護(hù)肝腎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于梗阻性黃疸的患者，可適當(dāng)給予人血白蛋白、丙種球蛋白等血漿制品，既能改善患者的免疫功能，又能預(yù)防感染的發(fā)生。同時(shí)給予益生菌制劑用于重建腸道菌群，促進(jìn)腸道如東，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，減少膽紅素在腸道的重吸收。熊去氧膽酸、清肝利膽口服液、茵梔黃制劑等中成藥均可有促進(jìn)黃疸減退的功效，可用于輔助治療梗阻性黃疸。

梗阻性黃疸的治療主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療，解除良惡性病變?cè)斐傻母蝺?nèi)外膽道梗阻，引流膽管蓄積的膽汁，減輕皮膚、黏膜黃染、預(yù)防肝膽管系統(tǒng)的感染。同時(shí)根據(jù)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)綜合評(píng)估患者的病情，制定合適的治療方案。發(fā)生梗阻性黃疸，首先可應(yīng)用護(hù)肝藥物改善黃疸癥狀，同時(shí)明確病因后應(yīng)針對(duì)原因進(jìn)行系統(tǒng)性治療。如因膽道結(jié)石引起，可通過(guò)內(nèi)鏡、介入、手術(shù)等方式取出結(jié)石，因腫瘤引起的，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除腫瘤。同時(shí)，應(yīng)該密切關(guān)注肝臟、腎臟等全身臟器功能的變化，預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，提高梗阻性黃疸的治愈率和患者的生活質(zhì)量。