6例布氏桿菌病患者的臨床護理報告

蔡榕華 張詩苑

布氏桿菌病是指由布氏桿菌感染人體而引起的一種人畜共患傳染病，臨床表現主要包括發熱、多汗、關節痛、神經痛、肝脾及淋巴結腫大等。布氏桿菌脊柱炎是由布氏桿菌侵入椎間盤或椎體組織引起的疾病，腰椎最常受侵犯。受累脊椎骨質破壞，導致椎體不穩，脊髓、神經根和馬尾神經受壓迫，可表現為放射性疼痛、神經支配區域感覺異常、肌力改變等，有統計顯示，在布氏桿菌病患者中，脊柱炎約占2%～53%[1]。感染科近幾年收治了6例布氏桿菌性脊柱炎患者，治療取得了良好效果，現將其護理經驗總結如下。

1 病例介紹

2015年1 月—2020年12月醫院感染科治療的布氏桿菌感染致脊柱炎患者6例，其中男4例，女2例；年齡45歲～69歲；脊柱炎部位：胸11～胸12椎體1例，腰4～腰5椎體3例，腰4～骶1椎體2例。患者均以腰椎病于外院診治。醫院均行脊柱核磁共振成像（MRI）檢查，通過布氏桿菌凝集試驗（+）確診。

2 護理

2.1 常規護理

按傳染病隔離原則，安排同類患者集中一間病房或提供單間，排泄物、分泌物嚴格按傳染病患者處理，同時醫務人員加強手衛生等自我防護。心肌炎和腦膜炎是布氏桿菌病的嚴重并發癥，護理過程中除按要求觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等基礎生命體征外，也要注意患者神志情況、瞳孔大小及對光反射、呼吸節律等變化。并發癥可發生于疾病穩定和恢復期，因此出院后也要囑患者出現異常情況后及時就診[2]。

2.2 發熱護理

66%布氏桿菌性脊柱炎患者會出現發熱[3]。要觀察記錄患者熱型、發熱持續時間和有無伴隨癥狀。遵醫囑每日測體溫4～6次，體溫上升期伴寒戰者要注意保暖，體溫超過38.5 ℃時，可給予對乙酰氨基酚、布洛芬、柴胡等，30 min后觀察體溫變化。同時可予溫水擦浴、冰袋降溫、冰鹽水灌腸等物理降溫方式。體溫下降時要注意及時更換汗水浸濕的衣物，防止受涼。注意觀察用藥或物理降溫的效果，及時給予口服或靜脈補液，維持水和電解質平衡。

2.3 疼痛護理

布氏桿菌性脊柱炎患者大多有疼痛的表現，除肌肉關節疼痛、頭痛外，絕大部分患者會出現頸部、背部疼痛，且往往較劇烈，患者保持強迫體位，并有緊張焦慮情緒。因此，我們在入院宣教和日常巡視時，注意告知患者出現疼痛的原因，并遵醫囑給予局部理療以緩解疼痛。針對疼痛的護理，有學者[4]建議患者絕對臥床，協助患者按摩肢體。另有研究認為，為減輕患者疼痛，可予5%～10%硫酸鎂局部濕敷，每日2～3次，配合局部理療可以增加血液循環，減輕炎性反應[5]。有研究根據疼痛評分分級給予相應護理措施，評分＜4分時，給予心理疏導，用聊天或聽音樂等方式使患者轉移注意力，對評分≥4分疼痛劇烈時遵醫囑給予鎮痛藥物，告知患者所有鎮痛藥的作用機制、用藥頻次和不良反應，使患者認識到遵囑服藥的重要性[6]。

2.4 體位護理

布氏桿菌脊柱炎可累及脊柱各個部位，部位不同護理措施有所差異。本組患者病變累及胸腰椎。對胸椎感染患者，患者需佩戴胸背支具下地，以免產生脊柱后凸；對腰椎感染患者，囑其臥硬板床，翻身時護士協助患者身體保持軸線，并佩戴腰圍保護腰椎；頸椎感染者，佩戴頸托限制頸部活動，避免頸部旋轉、屈伸，仰臥或側臥位時調整好枕頭高度，避免頸部扭曲。

2.5 用藥護理

布氏桿菌脊柱炎患者早期病灶局限于椎體上下緣，未累及椎間盤，無神經壓迫癥狀，采用抗生素治療效果好。我國先后發布的《布魯氏菌病診療指南（試行）》和《布魯菌病診療專家共識》[7-8]，其中均提供了治療的一、二線用藥指導和其他并發癥的用藥原則。因此臨床上普遍采用持續、足量、聯合、規律應用一線治療藥物。針對布氏桿菌脊柱炎需長期應用多西環素、利福平、鏈霉素或慶大霉素等藥物，時長至少3個月[9]。多西環素和利福平是抗布氏桿菌的主要藥物，二聯和三聯給藥方案中均包括多西環素和（或）利福平。慶大霉素和鏈霉素在治療過程中也有重要作用，但二者有較明顯的副作用，常見的是耳毒性和腎毒性，因此藥物治療前，要向患者介紹所用藥物的作用機制和主要不良反應，告知患者規律、足量、按療程服藥，不能擅自停藥，否則，可使本病慢性化，病程遷延。除了耳腎毒性，其他常見的藥物主要不良反應還包括惡心、嘔吐，肝功受損等，臨床護理中要加強觀察，囑患者定期復查，監測肝腎功能等指標，如果患者出現輕度肝損害，不需停藥，適當給予保肝治療；當出現中度肝損害時，建議立即停藥，給予甘草酸二銨治療，肝功能恢復正常后，繼續原方案治療，或調整藥物，減少不良反應[10]。另外，服用利福平后分泌物、排泄物可呈橘紅色，提前告知患者以免引起恐慌。感染較重的患者需絕對臥床休息、制動。疼痛癥狀劇烈影響休息的，遵醫囑給予消炎鎮痛等藥物治療。

規律用藥是治療的關鍵。有分析認為患者用藥依從性差的主要原因包括：認為疾病已治愈、經常忘記用藥、治療時間長難以堅持、擔心藥物的不良反應、對本病相關知識不夠了解、家人監督管理不完善等。針對上述原因，要告知家屬注意多關心患者，提醒其按時服藥。出院后將用藥和日常生活中一些必做的事件相聯系，比如看新聞聯播、聽廣播等，或設定好手機提醒，以免漏用藥。并且定期通過電話或者微信群跟蹤隨訪，同時提醒患者按時門診復查[11]。

治療過程中密切觀察病情，藥物治療無效或復發感染，椎間盤嚴重受累，脊椎不穩，明顯脊椎后突或出現神經癥狀、難以控制的疼痛，局部膿腫形成等情況，需請外科專科會診明確是否手術處理。據統計，藥物治療效果不滿意，需手術處理的患者大約占布氏桿菌脊柱炎的3%～29%[1,12]。

2.6 飲食護理

由于全身疼痛等不適，患者大多會出現食欲減退，同時布氏桿菌脊柱炎患者能量消耗增加，因此患者會出現程度不同的營養障礙。囑患者進食優質蛋白質、富含維生素、易消化食物，包括瘦肉、魚、牛奶、雞蛋、新鮮水果蔬菜等。注意營養評估，對進食不足或消耗過多患者，可請營養科會診，給予營養支持方案。告知患者少食多餐，多飲水，每日飲水至少2000 ml[13]。

2.7 心理護理

布氏桿菌脊柱炎患病初期癥狀多不典型，但有明顯全身癥狀，患者由于缺乏對本病的了解，常出現焦慮、恐懼心理。在日常巡視患者或對患者實施各種臨床診療操作時，要主動和患者多溝通，講解本病的發病原因、治療方案和預后，告知患者按療程用藥的重要性和自行停藥的嚴重后果，及時解答患者的問題，消除患者思想顧慮。鼓勵患者積極配合檢查和治療，按時規律足療程服藥，堅定戰勝疾病的信心。

2.8 健康教育

健康教育貫穿治療、康復全程。布氏桿菌脊柱炎療程長，健康教育重要性更加凸顯，必須做好出院后的隨訪工作，直到患者完全治愈。絕大部分患者缺乏對本病的認識，并且由于知識水平的差異，對宣教的理解必然不同。在進行健康教育時，要因人而異，因人施教，以患者能接受為目的。同時要告知患者本病為一種傳染病，講解本病的傳染源、傳播途徑和易感人群。通過患者及家人、朋友的口口相傳，擴大相關知識的傳播范圍，起到疾病預防的效果。治療和防止布氏桿菌病復發的最主要和可靠的途徑是長期、足量、聯合應用敏感抗生素，不規范的用藥是治療效果差或復發的主要原因。因此，教育患者認識到規律用藥是治療的重中之重，增強患者用藥依從性。

3 結果

6例布氏桿菌性脊柱炎患者，均給予局部制動和規律藥物治療，藥物治療包括多西環素、利福平、鏈霉素等。6例均痊愈，未出現明顯后遺癥。

4 經驗與體會

布氏桿菌性脊柱炎是布氏桿菌所致的全身性傳染病在脊柱的表現。主要傳染源是豬、牛、羊等動物，在我國主要流行于西北、青藏高原、內蒙古和東北，直接接觸病畜及其排泄物，或者食用病菌污染的奶、肉，吸入含病菌的氣溶膠而感染，患病治愈后有免疫力。

醫院地處東南沿海，福建省布魯氏菌病2011—2015年發病率為0.13/10萬，發病高峰期為每年5～8月份，雖然低于國內部分地區，但上升態勢明顯，范圍也迅速擴大，趨勢與國內其他地區一致，原因可能與人們生活水平提高后肉類需求量快速增加，相關養殖屠宰人員缺乏疾病防范知識、動物及產品流通頻繁、動物疫情監測不完善和布氏桿菌菌株變異有關。漳州所屬的龍海、漳浦等縣市病例增幅較大，突發疫情報告數居福建首位，可能與本地羊、豬等家畜養殖和加工發達有關。相應的布氏桿菌病發病具有顯著的職業性，農村的農民和牧民人群多發，但近年來城市居民發病率逐年上升，可能并沒有明確的家畜或其產品接觸史，部分突發疫情未能追溯到確定的傳染源和傳播途徑。這些都表明該病感染因素日趨復雜，因此醫務人員在病史采集和宣教中需關注到這一趨勢[14]。

80%患者起病緩慢，病情有輕有重，大多有前驅癥狀，表現與感冒類似[15]。在醫療水平欠發達地區，醫務人員對該病認知欠缺，不能及時確診并給予針對治療，僅予對癥處理。有統計顯示包括社區衛生服務中心、三甲醫院等各級醫療機構在首診時經常將布氏桿菌病診斷為感冒、上呼吸道感染、結核、腰椎間盤突出等其他疾病，僅少數病例首次就診被三甲醫院以疑似病例收治。延遲診斷情況嚴重，發病1周內確診的不足1/3，而超過1個月才明確診斷的1/3以上[14]。布氏桿菌脊柱炎的影像學檢查包括X線和CT、MRI。早期X線改變無特異性，3個月后可出現明顯X線變化。CT表現為受累椎體邊緣性多發骨質破壞，病灶周圍可見骨質增生硬化。MRI診斷價值最大，多數患者MRI表現為T1WI低信號，T2WI高信號[1]。本組6例患者入院前均有腰背部酸痛、全身不適等癥狀，外院對癥治療效果不佳。追問病史有羊養殖場工作史，或養殖史，個別病例親屬有布氏桿菌感染史，行布氏桿菌凝集試驗（+），結合胸腰椎MRI檢查，確診為布氏桿菌性脊柱炎。因此對于原因不明的脊柱感染，要詳細了解病史，并及時行布氏桿菌感染的檢查，做到早診早治，減輕患者痛苦，減少并發癥。

醫務工作者加強對布氏桿菌病相關知識的了解，專科醫護人員熟練掌握布氏桿菌病的臨床表現、疾病特點，提高病例診斷意識，對疑似病例及時果斷行實驗室檢查。同時注意了解相關部門對家畜間疫情的監測和公布。加強對職業人群和密切接觸人員的健康教育。

由于布氏桿菌性脊柱炎臨床表現缺乏特異性，并且治療時間長，護理工作在患者康復過程中起到重要作用。優質護理須從院內延伸到院外，才能更好地幫助患者早日戰勝疾病，恢復健康。