肝移植患者術后譫妄的非藥物干預

何彬，高會霞，李玉萍，卓金風，陳瑜

肝移植術(Liver Transplantation，LT)是治療各種終末期肝病唯一有效的方法，具有手術難度大、手術時間長、術后管理復雜等特點。肝移植術后譫妄(Postoperative Delirium，POD)發生率為10%～47%[1]，臨床表現為患者注意力受損、意識改變、行為失控等意識和認知功能的非特異性、急性、波動性紊亂，發生機制不明，可能由代謝紊亂、感染、嚴重腹水、肝性或尿毒癥性腦病或免疫抑制藥物的神經毒性副作用引起，機械通氣、疼痛、認知與定位混淆、睡眠障礙、缺乏活動、急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)、基線終末期肝病模型評分(MELD-Na)、膽紅素水平等是POD的危險因素[2]。POD不但會延長ICU住院時間和機械通氣時間，而且會導致再插管及長期的神經功能惡化，出現癡呆和認知障礙，死亡率增加[3]。既往的研究中，譫妄后的約束使術后早期康復活動開始緩慢，肝性腦病術后的譫妄持續時間可長達2～3周，認知障礙甚至數月[2]。2021年9月本科室1例乙型肝炎肝硬化失代償期合并右中肺非霍奇金淋巴瘤患者行同種異體原位肝移植術，術后出現譫妄，予以非藥物綜合干預，患者認知、意識恢復，順利轉科，護理經驗總結如下。

1 病例簡介

男，57歲。診斷為乙肝肝硬化失代償期，肝性腦病(Ⅳ度)，右中肺非霍奇金淋巴瘤。于2021年8月29日在全麻下行同種異體原位肝移植術。術后轉入ICU，患者為麻醉未醒狀態，呼吸機輔助通氣，采用同步間歇強制通氣(SIMV)模式，FiO2為50%，潮氣量364 mL，呼末正壓(PEEP)為5 cmH2O；心電監護：心率88次/min，呼吸21次/min，血壓185/80 mmHg，血氧飽和度0.95。動脈血氣分析：pH 7.44，PO2160.0 mmHg，PCO247.0 mmHg，剩余堿6.7 mmol/L，乳酸2.20 mmol/L；MELD-Na評分46分，APACHE II評分17分，全身性感染相關性器官功能衰竭評分12分。予美羅培南注射劑、醋酸卡泊芬凈聯合替考拉寧抗感染，甲潑尼龍抗排斥，富馬酸替諾福韋二吡呋酯片口服聯合更昔洛韋持續微量泵泵入抗病毒，輔助予補液、補白蛋白、護胃、持續連續性腎臟替代治療(CRRT)等對癥支持治療。術后第1天，患者神志轉清，間斷躁動咬管，重癥監護意識模糊評估法(CAM-ICU)篩查呈陽性(興奮型)；查血氣指標無異常后給予拔除氣管插管改鼻導管吸氧3 L/min；查血氨為22.51 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)434 U/L，谷丙轉氨酶(ALT)151 U/L，總膽紅素(T-BILI)107.82 μmol/L，直接膽紅素(D-BILI)57.03 μmol/L，加用利培酮口服液鼻飼以改善精神癥狀。康復專科護士介入行譫妄非藥物干預，當晚患者睡眠時長最長為25 min，22:00～6:00總睡眠時間不足90 min；術后第2天神志轉嗜睡，精神淡漠無對答，行頭顱磁共振成像檢查考慮為全身性疾病繼發中樞神經系統功能障礙，CAM-ICU復評陽性(抑制型)，停用利培酮繼續譫妄非藥物干預，當晚睡眠時長延長至60 min，22:00～6:00總睡眠時間4 h；術后第4天患者精神較前好轉，依從性改善，夜間總睡眠時間增至5.5 h；術后第5、6天于22:00～6:00加用右美托嘧啶泵入，夜間睡眠時間增至7.0、7.5 h；術后第7天患者神志清楚，認知恢復，CAM-ICU復評陰性，生命體征平穩，拔除各類導管后轉出ICU。

2 干預措施

2.1內環境管理，降低術后神經功能障礙風險

2.1.1了解術前、術中出入量情況，術后實施目標導向液體治療 新肝早期易因液體過負荷而出現肝臟腫脹、心力衰竭、腦水腫等并發癥，電解質紊亂、滲透壓的改變影響患者術后的康復[4]。于術前給予脫水降低顱內壓，限制鈉鹽等處理；手術中引流陳舊性血性腹水4 300 mL，出血約2 500 mL，給予補液輸血；術后實施微泵精準輸液和目標導向液體治療，術后3 d出入量凈負3 642 mL，至轉出ICU，每天液體平衡控制在500～800 mL。

2.1.2生化電解質監測及管理 肝移植術后常見高鈉、低鉀、低磷、低鎂、低鈣血癥和高滲透壓[5]。每天監測電解質、血尿素氮、肌酐和滲透壓水平，輸液均使用5%葡萄糖注射液進行配制，同時予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、硫酸鎂、氯化鉀等補液補充電解質。患者術后血鉀波動于3.29～4.52 mmol/L，血鈉135.1～145.3 mmol/L，滲透壓19.98～54.17 mOsm/kg，尿素12.31～16.38 mmol/L。行3次CRRT治療，每次治療24 h。

2.1.3酸堿平衡監測及管理 患者術中大量輸注血制品易導致術后代謝性堿中毒；而循環灌注不足、腎功能不全等則可發生嚴重的代謝性酸中毒[5]。術后第2天查血氣pH值為7.52，予精氨酸靜脈滴注后pH值降至7.49。

2.2譫妄的篩查與動態評估 研究顯示，肝移植術前伴有肝性腦病(Ⅱ度)以上的患者術后易繼發中樞神經系統功能障礙即譫妄、認知障礙等[5]。經追溯病史，該患者術前即伴有肝性腦病(Ⅳ度)，神志呈淺昏迷，血氨最高值54.19 μmmol/L，術后第1天予門冬氨酸鳥氨酸注射液降血氨治療；患者躁動不安，CAM-ICU篩查呈陽性；注意力障礙(未根據數字提示完成握手動作)，RSAA鎮靜評分為+1分。評定為焦慮，動作不具攻擊性，執行指令錯誤思維混亂；護理措施：每天9:00及17:00復評CAM-ICU。經觀察與對癥處理，第4天好轉，第7天評估譫妄呈陰性。

2.3早期分級康復訓練促進患者活動

中國肝移植圍手術期加速康復管理專家共識(2018版)提出：①考慮肝移植術后手術創面大，肝臟靜脈、動脈及膽管修復，應適當增加臥位訓練主動運動時間[6]，因此設置術后第1天康復訓練為：徒手肌力評估、雙上肢被動關節運動、下肢氣壓治療等；②有出血傾向的患者相應減少活動或停止活動。經評估，該患者術后血小板為23×109/L，全身有散在淤斑，考慮為肝硬化并發脾功能亢進致血小板減少，經輸注血小板2個治療量后升高至44×109/L，患者凝血功能無明顯異常，因此可在護士嚴密觀察下進行活動。此外，該患者為肺非霍奇金淋巴瘤綜合治療術后，胸部CT示雙肺炎癥，下葉部分肺組織膨脹不全，雙側胸腔積液；聽診雙肺聞及干啰音、右中下肺呼吸音較弱。因此在康復訓練中著重進行呼吸功能訓練，幫助患者肺康復。該患者的早期活動時間從術后24 h開始，根據神志和徒手肌力評估結果，參考相關文獻[7]制訂4個等級的康復訓練計劃，具體如下。

2.3.1Ⅰ級活動：被動運動 患者麻醉清醒后呈嗜睡狀，GCS評分8T分(T表示患者插管中無法評估語言)；氣管插管接呼吸機輔助通氣，采用SIMV模式18 h后改為持續氣道正壓(CPAP)模式，給氧濃度由50%降至40%，肺部聽診無明顯干濕啰音；心電監護示血壓135～186/64～89 mmHg，心率67～81次/min。給予鹽酸烏拉地爾降壓、凍干重組人腦利鈉肽改善循環。患者留置肝下、盆腔等9根導管，雙手予以預防性約束。康復措施：①抬高床頭30～45°。②雙上肢關節被動運動(屈伸、外展、內收及旋轉等)，每周期5次，重復5個周期；同時指導手臂上舉。③下肢氣壓治療，每天2次，每次20 min。④被動踝泵運動，每周期10次，重復5個周期。

2.3.2Ⅱ級活動：主/被動運動 術后第3～5天，患者由興奮型譫妄轉為淡漠型譫妄，CAM-ICU復評呈陽性抑制型，坐位平衡1級。康復措施：①抬高床頭至75°無不適，在護士保護下協助床邊坐位。②雙上肢被動關節運動。③下肢氣壓治療及被動踝泵運動，同I級運動。下肢進行床上腳踏車聯合低頻電刺激治療的主/被動練習，每次20 min。⑤使用排痰機振動排痰和霧化吸入，并采用肋膈輔助咳痰法刺激患者主動排痰，防止肺部感染，助肺康復。

2.3.3Ⅲ級活動：輔助主動-漸進抗阻 術后第1～2天(患者表現為興奮性譫妄)、術后第5～6天，患者生命體征平穩，雙下肢輕度水腫，坐位平衡2級;痰培養出嗜麥芽糖寡養單胞菌，近平滑念珠菌。康復措施：①抬高床頭至75°無不適，在護士保護下獨立坐位，足部踩地。②雙上肢被動關節運動，每周期增加至10次，重復5個周期。③下肢氣壓治療同I級運動。④主動踝泵運動每周期10次，重復5個周期；⑤床上腳踏車練習，每次20 min；⑥兩性霉素B霧化吸入，每天2次。⑦使用排痰機振動排痰，指導患者使用呼吸功能訓練器(三球儀)練習深吸氣及咳嗽訓練，防止肺部感染，助肺康復。

2.3.4Ⅳ級活動：主動-漸進抗阻訓練 術后第6～7天，患者神志轉為清醒，認知恢復，依從性較好，坐位平衡3級。康復措施：①起臥訓練，協助其獨立坐位。②雙手應用握力器，雙上臂手持500 g重物(礦泉水1瓶)進行抗重力訓練.；③床上腳踏車練習，每次20 min。④肺康復同Ⅳ級運動。

2.4提高日間清醒度，改善夜間睡眠環境促進睡眠 重型肝炎患者術后早期易發生失眠，保證移植患者有充足的睡眠可預防或減輕譫妄[8]。該患者術后使用大量抗生素和大劑量甲潑尼龍，藥物的應用可導致患者精神興奮不易入睡，ICU環境的陌生與嘈雜影響睡眠的質量與時長，因此白天盡量保持患者的清醒度，夜間創造良好的睡眠環境。具體措施：①與患者制訂睡眠計劃，告知8:00～20:00期間僅中午可午休30～60 min。②加強與患者的溝通，在患者昏昏欲睡時予以干預提醒。③參與患者的生活護理，給患者修剪指甲、剃胡須、協助翻身、拍背等。④指導家屬準備音樂或者視頻給患者收聽、觀看。⑤夜間保留照明燈，給患者佩戴眼罩和耳塞，將監護儀及其他報警設備音量下調。⑥手術創面、呼吸機插管產生的疼痛影響睡眠，遵醫囑給予瑞芬太尼泵入29 h，泵速2～4 mL/L，使控制重癥監護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)評分<3分。⑦給予右美托嘧啶泵入，延長患者的睡眠時長，減少睡眠中斷。該患者在轉出ICU之前，夜間睡眠時間增值7.5 h。

2.5設計指導家屬錄制短視頻，予以心理支持 2018年美國重癥醫學會發布的《ICU內成人患者疼痛，躁動/鎮靜，譫妄，固定以及睡眠中斷的管理指南》[9]提出，鼓勵家屬參與減輕患者的譫妄。疫情期間ICU已開展手機家庭探視，但家屬與患者的溝通中缺乏專業語言指導，僅為問候關懷層面。因此，筆者參考相關文獻[10]，從問候、時間、地點、ICU環境、留置管道、醫護人員的工作職責、家庭的期望和鼓勵等9個方面設計標準指導語對家屬進行指導。該患者女兒采用廣東韶關的方言錄制了30 s的語音視頻，由筆者每隔2 h播放給患者觀看。患者觀看視頻時專注力和情緒有良好改變，表情放松，有主動的手部動作，心電監護顯示血壓由160～180/94～105 mmHg降至132～145/74～82 mmHg，心率由89～122次/min降至77～92次/min。

3 小結

對肝移植術后譫妄患者，由康復護士介入的綜合非藥物干預效果明顯：精細的內環境管理降低了電解質、血氨及肝功能對神經功能的影響，良好的睡眠及家庭參與改善了患者的認知，分級早期活動避免了譫妄持續期間的康復延遲。本病例于術后24 h內開展早期康復活動，注重每天活動前評估，根據評估結果實施適度活動，安全可行、有效，可作為肝移植患者術后臨床護理的借鑒。