急性皮膚衰竭與壓力性損傷評估鑒別研究進展

徐好，金瑛，黃瓊蕾

急性皮膚衰竭(Acute Skin Failure，ASF)作為臨床上新提出的概念，尚未有明確的定義及客觀診斷標準，一般認為是出現(xiàn)在身體各個部位的突然發(fā)生的多處梨形、蝴蝶形、馬蹄形的紅色或黃黑色潰瘍[1-2]。因ASF臨床表現(xiàn)與壓力性損傷(Pressure Injury，PI)相似，在臨床實踐中醫(yī)護人員往往將ASF與PI混淆[3]。若兩者因識別錯誤而導致患者無法得到正確及時的治療，將影響患者的皮膚護理質量，造成醫(yī)療資源的浪費，甚至引起醫(yī)療糾紛[4]。目前已有研究者指出ASF與PI評估及鑒別的重要性及其相關內容[5]，基于此，本文對ASF和PI的定義及病因、發(fā)病機制、二者的評估與鑒別等方面進行論述，提出相關的建議與展望，為臨床醫(yī)護人員準確識別患者的皮膚問題，促進優(yōu)質護理提供參考。

1 概述

1.1概念 皮膚衰竭的概念最早在1991年提出，皮膚作為人體最大的器官也會衰竭，導致機體不平衡從而無法保護皮膚完整性[6]。2006年，皮膚衰竭被重新定義為皮膚和下層組織由于與其他器官系統(tǒng)的嚴重功能障礙或衰竭同時發(fā)生的低灌注而死亡的事件[7]。皮膚衰竭可分為慢性或急性，慢性皮膚衰竭是一個漸進的過程，其特點是同時伴有持續(xù)的慢性疾病狀態(tài)，ASF與之相反，為伴隨急危重疾病的壓力相關損傷，常突然發(fā)生且進展迅速，表現(xiàn)為血流動力學不穩(wěn)定和/或主要器官系統(tǒng)受損[3，7]。至今ASF尚未有統(tǒng)一的定義，目前大多數研究者認為ASF是指皮膚和下層組織因灌注不足而導致不可避免的損傷且伴有嚴重疾病的事件[6，8]。PI可表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，雖然也為皮膚和深部軟組織的損傷，但涉及范圍較ASF局限，且多可以通過規(guī)范化預防措施以減輕壓力或剪切力來避免PI發(fā)生[9]。

1.2病因及發(fā)病機制 PI是由于患者皮膚受到劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力的影響，造成局部組織血液循環(huán)障礙，繼而導致受壓部位的缺血缺氧性損傷[10-11]。目前有關PI的研究已日趨成熟，然而關于ASF的研究較少，其病因及發(fā)病機制尚未明確，一般認為是患者在危重疾病期間血流動力學不穩(wěn)定，血液從皮膚自然分流到其他更重要的器官，導致皮膚灌注不足而無法保護機體免受感染和機械創(chuàng)傷，最終引起皮膚衰竭[8，12]。建議研究者日后對ASF相關的病因及發(fā)病機制開展進一步研究與分析，以便為醫(yī)護人員采取針對性的干預措施提供理論依據。

2 臨床鑒別

2.1臨床特征 ASF與PI的臨床表現(xiàn)有所不同，可以從發(fā)生部位、形狀顏色及病情發(fā)展等方面加以鑒別。從發(fā)生部位上看，ASF可發(fā)生在全身各個部位，區(qū)別于PI的好發(fā)部位如足跟、骶尾部等骨突起處[13]。從外觀及發(fā)展情況來看，PI常呈現(xiàn)紅色圓形病變，如果能夠及時處理，一般可以得到較為明顯的改善；ASF則不同于PI，常類似于突然發(fā)生的擦傷，可為梨形、蝴蝶形或馬蹄形的紅色或紫色扁平斑塊，邊緣形狀不規(guī)則，隨著時間的推移，常發(fā)展為多個部位的皮膚缺血壞死，出現(xiàn)斑片狀黃黑色的皮膚顏色改變，這種改變通常發(fā)生在患者的生命末期[14-15]。有關ASF和PI的臨床表現(xiàn)還需要臨床研究者更深入的觀察分析，探索二者皮膚變化的相似性、差異性和相互聯(lián)系，以便更好地進行臨床鑒別。

2.2風險因素

為進一步改善患者皮膚護理結局，醫(yī)護人員需要了解ASF和PI的風險因素，以根據相關危險因素為患者制訂評估、預防和管理策略，提高皮膚護理質量。

2.2.1自身風險應對能力 臨床工作者應關注患者健康狀況，患者是否具備避免皮膚病變的能力是區(qū)分ASF和PI的關鍵因素。ASF患者一般會同時具有危重疾病或多器官衰竭，常因全身血流灌注不足而無法避免ASF的形成與發(fā)展，盡管醫(yī)護人員對患者進行了全面適當的預防措施，ASF仍有可能會發(fā)生[3，7]。與之不同的是，PI患者雖然存在活動能力或感覺受損的情況，但在PI發(fā)展過程中醫(yī)護人員仍可以通過使用減壓工具及輔助治療以防止患者病情進一步惡化。

2.2.2共同風險因素 ①壓力和剪切力。護士在護理工作中應注意壓力和剪切力這一風險因素，它是PI形成與發(fā)展的主要危險因素，雖然ASF的主要病因并非為壓力或剪切力，但是壓力也有可能是ASF持續(xù)惡化的促進因素[1]。②組織灌注不足。目前已有研究證明，ASF多發(fā)生于組織灌注不足、血流動力學不穩(wěn)定和多器官衰竭的危重患者，為發(fā)生ASF的主要因素[8，12]。PI患者由于皮膚長期受壓易引起機體組織的血流灌注不足，進一步導致組織缺氧，造成皮膚彈性變差，分散外界壓力的能力降低，大大增加了PI產生及發(fā)展的風險[13，16]。③營養(yǎng)不良。綜合研究發(fā)現(xiàn)，ASF與PI患者多存在營養(yǎng)不良，如白蛋白水平低于正常水平，引起患者免疫力和組織修復能力下降；血紅蛋白水平降低會導致血液含氧量減少，使組織缺血缺氧嚴重，患者通常表現(xiàn)出較差的組織耐受性。臨床醫(yī)護人員應注意改善患者營養(yǎng)狀況，保證營養(yǎng)的供給支持，以降低ASF與PI的發(fā)生率。

2.2.3潛在風險因素 醫(yī)護人員在評估患者情況時需要留意潛在的風險，注意患者年齡、氧合灌注情況和生理狀態(tài)變化，以保證患者的安全。促進患者PI發(fā)展的潛在因素包括水腫、心肌缺血、感染、鎮(zhèn)靜等[17-18]。ASF其他的危險因素包括外周血管疾病、皮膚氧合受損、機械通氣時間過長、呼吸衰竭、肝功能衰竭和膿毒癥[19]。

3 評估技術與工具

3.1激光多普勒技術 激光多普勒技術是目前測量皮膚灌注壓(Skin Perfusion Pressure，SPP)最常用的方法，采用激光多普勒血流儀和壓力控制儀等設備測量皮膚灌注壓能夠客觀評價微血管功能[19-20]。有研究指出，患者持續(xù)受壓易導致皮膚缺血缺氧，機體皮膚血流灌注量降低，當皮膚灌注壓低于30 mmHg時可提示患者血管反應性受損[21-22]，因此臨床上將皮膚灌注壓作為識別PI風險的重要指標之一。近年來激光多普勒技術已逐步應用于長期臥床等易發(fā)生PI的患者，以進行深部組織損傷風險的識別及傷口預后的評估，使醫(yī)護人員更直觀地關注到患者皮膚微循環(huán)血供情況。值得關注的是，對于危重癥患者而言，常易出現(xiàn)因血流低灌注引起皮膚和皮下組織死亡，ASF風險的發(fā)生率高，但目前尚不明確如何使用此技術對ASF與PI進行鑒別與評估，仍有待研究者開展進一步探索研究?？傮w而言，激光多普勒技術能夠簡單快速地測量低水平的皮膚灌注壓，具有創(chuàng)傷性小、可重復性高的特點及優(yōu)勢，具有良好的臨床應用前景，日后通過該技術在臨床工作中的推廣應用有助于護理人員進行血流灌注量的實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)皮膚低灌注狀態(tài)，早期識別患者ASF和PI的風險。

3.2超聲檢測技術 目前超聲檢測技術在護理領域的應用日益廣泛，除引導穿刺、置管外，還可以利用探頭發(fā)出聲波來創(chuàng)建軟組織圖像，以此作為臨床皮膚評估的輔助手段，即醫(yī)護人員通過獲得的超聲圖像監(jiān)測皮膚組織變化以定位、定性、定量地評價患者皮膚[23]。該技術近幾年主要用于評估PI損傷及水腫程度并推測預后，超聲圖像一旦表現(xiàn)為筋膜線不連續(xù)或不均勻低回聲區(qū)域，則懷疑患者存在深部組織損傷，護士應立即重視，采取合理的PI護理方案，避免皮膚問題進一步惡化[24-25]?？偟膩砜矗暭夹g具有動態(tài)、實時的特點，醫(yī)護人員通過超聲檢測能夠注意到肉眼無法觀察的皮膚進展狀況，以便具有導向性地實施防護計劃，提高患者的生命質量和節(jié)省皮膚護理成本。但至今尚缺乏對PI診斷、分期及鑒別的金標準，且未能將超聲技術應用于ASF中的相關實踐研究，如何利用超聲技術對ASF與PI進行鑒別評估仍是日后研究者亟需解決的難題。

3.3灌注指數監(jiān)測技術 外周灌注指數來自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號，能夠反映局部微循環(huán)情況，監(jiān)測患者的組織灌注，其范圍0～10，數值越大表示機體的外周組織循環(huán)灌注水平越好，循環(huán)狀況良好，反之則表明外周循環(huán)不良[26]。外周灌注指數是一個相對值，目前還沒有建立標準的參考值范圍。有研究表明，外周灌注指數低于1.4時，提示患者外周灌注不足[27]，可作為危重患者皮膚衰竭的早期預測評估指標之一。該監(jiān)測技術操作簡單且無創(chuàng)，在低灌注和弱灌注的條件下仍能檢測，有利于醫(yī)護人員通過連續(xù)實時的灌注指數監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚低灌注狀態(tài)，以早期識別ASF的風險。對于PI患者而言，雖然組織灌注不足也為其風險因素之一，但并非主要風險因素，因此當前研究中較少應用該監(jiān)測技術評估PI患者，對于ASF與PI的鑒別與評估尚未形成共識。值得注意的是，測量部位和患者動脈血液流動情況會影響外周灌注指數的數值，因此臨床醫(yī)護人員在分析時應綜合患者具體情況進行解讀判斷[28]。

3.4皮膚花斑評分 皮膚組織灌注的變化對皮膚溫度和顏色有直接的影響，皮膚花斑在重癥患者中較為常見，是臨床醫(yī)護人員常使用的判別皮膚血流量減少的有效指標[29]。Ait-Oufella等[30]研制了皮膚花斑評分(Skin Mottling Score，SMS)，易于在床旁進行評估，是用來評估皮膚微循環(huán)和組織低灌注的重要工具。皮膚花斑評分根據花斑區(qū)域從膝中心向外周區(qū)域的延伸，花斑評分范圍0～5；0分表示無花斑，1分表示花斑在膝中心如硬幣大小，2分表示花斑范圍沒有超過膝骨邊緣，3分表示花斑范圍沒有超過大腿中間，4分表示花斑范圍沒有超過腹股溝襞，5分表示花斑范圍超過腹股溝襞[27，31]。0～2分為早期花斑，主要局限在膝，醫(yī)護人員應提高對這一臨床特征的重視程度；3～5分為典型的皮膚花斑，能夠可靠地反映危重患者器官衰竭的程度，往往提示患者ASF風險的存在且預后不良，需要積極改善微循環(huán)情況。當前皮膚花斑評分多應用于ASF評估以識別患者ASF風險及嚴重程度，而鮮少在PI患者的評估診斷中提及。究其原因可能與皮膚花斑多出現(xiàn)在膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等具有微循環(huán)功能障礙的ASF高風險患者有關。

3.5Braden量表 Braden量表由6個類別組成，包括感知覺、移動能力、活動能力、潮濕程度、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力，得分6～23分，得分越高，PI風險越小，有無風險的界點為16分，低于16分的患者需要臨床護理干預，以避免PI的產生或發(fā)展[32]。該量表適用人群廣泛、臨床效度較高，具有簡單經濟、無創(chuàng)有效等優(yōu)勢，目前已作為臨床指南中評估PI風險的最有效工具之一[33]。但是此量表并不適用于ASF的評估，這主要是因為ASF與PI的病因與發(fā)病機制不同，若臨床護理人員未考慮ASF的特征及風險因素，而直接按照PI的量表評估方式，將可能造成對ASF的誤判，進而影響到患者的護理質量及預后。

4 建議與展望

4.1加強護士專業(yè)化培訓 ASF與PI涉及不同的機制，其診斷與干預具有復雜性和挑戰(zhàn)性。目前護理人員對ASF這一新興概念缺乏正確的認知和專業(yè)的知識技能，因此需要加強相關的教育培訓，使其在臨床工作中能夠提高專業(yè)性和警覺性，對二者做出正確的判斷[33-34]。雖然國內外已經逐步開展護士鑒別患者皮膚問題的相關培訓課程，但大多以演示臨床案例及圖片的理論培訓為主，缺乏針對護士在臨床實踐工作中真正的鑒別考核[35]。建議護理管理者在之后的培訓考核過程中，將理論知識與臨床實踐并重，采取科學的教學方法提高臨床鑒別能力，提高學習效率。鼓勵臨床護理人員積極參加皮膚管理的專業(yè)化培訓，以正確鑒別評估ASF和PI，有針對性地管理患者皮膚問題，減輕患者痛苦，以期達到良好的護理治療效果。

4.2完善相關評估工具 近年來臨床研究者已經認識到評估判斷患者皮膚情況的重要性，國內外針對PI的評估量表主要包括Braden量表、Waterlow量表和Norton量表等，這些量表信效度可靠，且在臨床中的應用效果較為理想[36]。他們各自有不同的特點和優(yōu)勢，在不同人群中應用效果存在明顯差異，醫(yī)護人員在臨床使用時應根據患者實際情況選擇評估工具[37]。另外，隨著量表應用的日益廣泛，越來越多的醫(yī)護人員意識到量表缺乏對患者自身疾病狀況的考慮，提倡研究者根據患者疾病的?？铺卣骷捌湎嚓P的危險因素對評估量表進行改良修訂，制訂出更精準完善的量表，以便臨床工作者早期有效地識別PI并結合患者的具體情況實施有針對性的預防干預措施。與此同時，相較于眾多PI評估工具而言，現(xiàn)階段ASF尚缺乏相應的風險評估工具，建議后續(xù)研究者在進一步完善PI風險評估工具的同時，進行更深入的探索，根據ASF特點構建高質量的ASF評估工具，細化評估判斷標準，以助于兩者的評估鑒別，及時調整皮膚護理管理方案。

4.3建立智能化數據管理平臺 患者的皮膚狀態(tài)是動態(tài)變化的，僅憑借某一時間點的評估數據難以準確反映患者存在的實際風險。因此，護士需要對患者狀況實施連續(xù)的監(jiān)測與評估[38]。然而患者的監(jiān)測數據繁多，錄入復雜，加重了護士臨床工作負擔，互聯(lián)網智能化平臺的建立為解決這一難題提供了有效方法。護士通過智能化平臺進行臨床數據的記錄管理工作，不僅可以提高工作效率，也能夠加強數據錄入的準確性與快捷性。夏冬云等[39]通過構建PI領域知識庫和護理文書數據庫，開展了PI數據的全程智能化管理，系統(tǒng)具有動態(tài)評估預警、實時監(jiān)測分析等功能，應用之后PI風險評估及時率從84.78%提高至95.94%，PI預防措施落實與風險評估合格率從90.15%提高至99.13%，臨床應用效果較好。建議研究者通過平臺保存的數據開展大數據的統(tǒng)計分析，建立ASF相關的知識庫和數據庫，并探索識別患者更多的風險因素，以期能夠通過系統(tǒng)智能化識別ASF與PI問題，幫助開展皮膚問題的鑒別與護理工作。

5 小結

近年來ASF和PI在危重癥患者中較常發(fā)生，受到了國內外研究者越來越多的關注，但因ASF是一個新興概念，且二者存在部分相似之處，造成臨床護理人員在鑒別方面存在困難。若將ASF誤以為是PI，醫(yī)護人員將難以正確地規(guī)避ASF的風險因素，從而影響護理質量和患者預后。護士需提高對ASF的鑒別能力，如果可以正確區(qū)分ASF和PI并及時采取合理的防治措施，將有利于減輕患者痛苦，提高治療效果。目前研究者對ASF的認識還處于初級階段，在評估鑒別方面仍存在誤判性和局限性。因此，迫切需要有關專家開展進一步的臨床研究，制訂專門的ASF評估工具，探索構建ASF與PI的鑒別指南，使臨床護理人員能夠根據患者特點規(guī)范地實施皮膚護理措施，改善患者皮膚狀況。