癌癥相關性睡眠障礙的非藥物干預研究進展

劉成成，陳利群

癌癥是世界范圍內重大的公共衛生問題，嚴重危害全球人類的生命健康[1]。癌癥病人在患病過程中會出現由癌癥本身或各種治療所致的多種癥狀，其中睡眠障礙是最令人困擾的癥狀之一[2]，常伴有疲勞、疼痛和心理困擾，并可持續多年，損害病人及幸存者的生活質量[3]。睡眠障礙在癌癥護理中常被忽略，一方面由于護理人員在臨床實踐中未對病人的睡眠進行常規評估，另一方面病人不太可能主動提供有關該癥狀的信息[4]。因此，護士應對病人的睡眠障礙進行科學評估及有效干預。目前，睡眠藥物是癌癥病人治療睡眠障礙最常用的方法，但美國國立衛生研究院表示藥物治療存在潛在不良反應[5]。有證據表明，使用非藥物療法在改善癌癥病人睡眠障礙方面更安全有效[6]。因此，本研究對近年來有關癌癥睡眠障礙的非藥物干預進行綜述，旨在更好地指導臨床護士為癌癥病人提供安全有效的治療和護理，以改善癌癥病人睡眠質量。

1 睡眠障礙及診斷

睡眠障礙用于描述睡眠方式的感知或實際改變的癥狀[7]。根據國際第3版的睡眠障礙分類(ICSD-3)主要有7個睡眠障礙的診斷：失眠、嗜睡癥、睡眠呼吸障礙、晝夜節律睡眠-覺醒障礙、異態睡眠、睡眠運動障礙和其他睡眠障礙[8]。

2 癌癥相關性睡眠障礙

2.1 癌癥相關性睡眠障礙的患病率 根據腫瘤類型和治療階段的不同，睡眠障礙在癌癥病人中的發生率為20%～59%，大約是一般人群的3倍[1]。Davidson等[9]對1 000例患有不同類型和處于不同治療階段的癌癥病人進行調查，發現最常見的睡眠問題是不寧腿綜合征(41%)、失眠(31%)和嗜睡(28%)，失眠病人中又以睡中覺醒(76%)最常見，且分別有44%和33%的病人存在入睡困難和早醒的癥狀。

2.2 癌癥相關性睡眠障礙的發生機制 研究表明，細胞因子(例如白細胞介素-1、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α)作為睡眠的調節劑，可影響人類的晝夜節律和睡眠結構[10]。癌癥病人受癌癥本身和治療的影響，血液和體液中的某些細胞因子水平升高[5]，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度活動，晝夜節律的紊亂，褪黑激素分泌減少，最終引發睡眠障礙[11]。Clevenger等[12]發現在卵巢癌病人中外周血中白細胞介素-6水平升高與睡眠質量較差有關。Liu等[13]一項包含53例接受化療的乳腺癌病人的研究發現，化療期間白細胞介素-6水平升高，白細胞介素-1受體拮抗劑降低，而匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)得分與白細胞介素-6和白細胞介素-1受體拮抗劑的變化呈正相關。值得注意的是，癌癥相關性睡眠障礙可能來自于細胞因子對大腦的影響，也可能是繼發于細胞因子誘導的疲勞、晝夜節律紊亂等癥狀[14]。細胞因子在癌癥病人中已經得到了廣泛的研究，但還需要進一步研究癌癥相關性睡眠障礙的發生機制，為新型治療方法提供研究基礎。

2.3 癌癥相關性睡眠障礙對病人及其照顧者的影響 睡眠障礙影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統，進而損害病人的免疫系統[15]，還會導致抑郁、焦慮、譫妄、認知能力下降和跌倒等癥狀，最終造成生活質量下降和醫療費用增加。癌癥病人的睡眠障礙還會導致照顧者的睡眠中斷和護理人員的倦怠[16]。據估計，有42%～95%的晚期癌癥病人的照顧者報告存在睡眠障礙[17]。

3 癌癥病人睡眠障礙的非藥物干預

目前治療癌癥相關性睡眠障礙的方法包括藥物治療與非藥物治療。藥物治療可能會給病人帶來一定的副作用，這就凸顯了使用非藥物干預治療睡眠障礙的必要性。目前常用的非藥物療法包括運動、按摩、足浴、音樂、針灸、耳穴按摩。除此之外，還有認知行為、正念、芳香和光照等療法。

3.1 認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT) CBT是針對失眠病人表現出的不良認知和信念而開發的一種多模式干預[18]，包括睡眠限制(即限制在床上的時間以鞏固睡眠)、刺激控制(即通過限制在臥室中與睡眠不相容的行為來調節睡眠)、睡眠衛生教育(即通過對睡眠衛生知識的教育養成良好睡眠習慣)以及認知重構(即改變關于睡眠的不良思想和信念以重建規律的睡眠模式)[19]。Savard等[20]對27例乳腺癌伴有失眠的病人實施CBT，干預包括每周1次，每次約90 min的會議，會議內容結合了認知、行為和教育策略，并要求參與者每天記錄睡眠日記。在治療后3個月、6個月和12個月進行隨訪評估。與對照組相比，CBT組參與者的睡眠效率從69%提高到84%，服用睡眠藥物的次數減少，治療效果在隨訪中得到良好維持。

面對面式的CBT存在缺乏專業的治療師、成本較高、病人依從性較差等問題。因此，基于互聯網實施認知行為干預(iCBT)受到研究者的關注。一項包含11個有關iCBT研究的系統評價發現，iCBT對失眠嚴重度、睡眠效率、入睡潛伏期、夜間覺醒次數和睡眠質量均具有顯著的影響，其效果與面對面形式的個人或團體CBT的效果相當[21]。

Zachariae等[22]將255例乳腺癌病人隨機分為iCBT試驗組或對照組，iCBT包括介紹治療原理、睡眠限制和刺激控制、認知重建、睡眠衛生教育和預防復發，通過文本、圖形、視頻和交互式活動的方式來呈現。參與者需每周完成線上睡眠日記，計算機會根據日記內容提供針對性的睡眠限制建議。結果顯示iCBT可降低病人的失眠嚴重度，提高睡眠質量和效率。試驗組完成度高達67%，即使沒有治療師的指導病人依從性也是可觀的。Dozeman等[23]為171例存在失眠癥狀的乳腺癌病人提供iCBT。研究證明了干預的可行性和有效性，干預組病人的失眠癥狀得到很大改善，依從率和滿意度也明顯提升。

iCBT不僅可以作為一種有效治療癌癥病人失眠的非藥物干預，且給癌癥病人及護理人員提供更多的靈活性和便利性，同樣降低了治療費用和護理人員工作量[24]，具有臨床推廣應用的價值。但目前國內欠缺有關iCBT的研究，而且國外大多數研究僅針對乳腺癌病人，今后還需要探索其在其他癌癥病人中的干預效果。

3.2 正念療法

3.2.1 正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) MBSR是一種強調正念冥想的標準化減壓項目，具有改善睡眠質量的潛力[25]。Lengacher等[26]對38例存在睡眠障礙的乳腺癌病人進行MBSR療法。課程每周3次、每次2 h，共12周。內容包括：發放與放松、冥想和健康生活方式有關的教育資料；進行瑜伽、身體掃描和步行冥想的練習；小組互動和討論。干預后體動記錄儀的結果顯示參與者的睡眠時間延長，半夜覺醒次數減少，睡眠效率提升。Carlson等[27]為63例癌癥病人提供每周1次為期8周的MBSR療法，干預后治療組睡眠障礙人數從70%下降至49%，干預前后PSQI得分比較差異有統計學意義(P<0.001)。

3.2.2 正念藝術療法(mindfulness-based art therapy,MBAT) MBAT是一種將MBSR課程的核心元素與藝術治療相結合的方法，旨在通過提供基于注意力教學(正念療法)和動手操作(藝術療法)的體驗式學習，為病人注意力、創造性表達、情感合成和沉思提供了機會，減少對疾病的過度識別或負面聯想[28]。Monti等[29]將111例癌癥病人隨機分配到MBAT干預組或對照組。即病人在接受冥想練習的基礎上進行包括繪畫、拼貼、自發藝術創作等多種藝術療法，每周1次，每次150 min，連續8次。結果顯示干預組睡眠參數比對照組明顯改善，生活質量也有所提高。Jang等[30]對12例乳腺癌病人進行MBAT。除了實施MBSR干預外，治療師還鼓勵病人通過藝術創作充分表達內心的疼痛或感覺，每次45 min，共12個療程。結果顯示MBAT組參與者失眠狀況有明顯減少(P<0.001)。目前有關的正念意識療法研究主要以抑郁、焦慮作為結局指標，缺乏針對睡眠問題的研究，因此今后可作為新的研究方向進行針對性研究。

3.3 芳香療法(aromatherapy) 芳香療法被定義為利用從植物中提取的揮發性濃縮物(稱為精油)來促進身心健康的療法[31]。精油的氣味分子會與鼻腔上皮受體結合，大腦、邊緣系統和丘腦接收其傳遞的神經信號，釋放出內啡肽和血清素，從而改善病人的睡眠質量[32]。使用方式包括香薰棒和擴散裝置。Stringer等[33]的研究發現香薰棒有助于癌癥病人擺脫長期服用睡眠藥物的習慣。Hamzeh等[34]為了驗證芳香療法對癌癥病人睡眠質量的影響，將120例癌癥病人隨機分為薰衣草香薰組、薄荷香薰組和對照組3組。干預組在每晚21：00睡覺前將3滴精油滴在棉球上并將其貼在衣領上20 min，對照組則使用蒸餾水代替。干預7 d后薰衣草組和薄荷組的PSQI得分明顯低于對照組(P<0.000 1)。Blackburn等[35]對50例急性白血病病人實施芳香療法，在病人的房間內放置裝有8滴精油的擴散器，于每晚21:00點開始，大約8 h后關閉擴散器。結果顯示干預組的PSQI評分從12.7分下降至9.7分，睡眠質量明顯提升。

芳香療法有助于改善癌癥病人睡眠障礙，可在癌癥護理中推廣使用。護士只需進行相應培訓即可安全有效地實施芳香療法[35]，但在臨床使用時護士需考慮到精油的安全性。例如某些精油可能會降低或增強某些藥物的功效，患有雌激素依賴性癌癥的個體應避免使用具有植物雌激素樣活性的精油，包括大茴香、鼠尾草、甜茴香等；在醫院環境中病人之間共享空間，要注意擴散裝置可能會給其他病人帶來干擾；對放療病人，還需考慮精油對皮膚的影響[31]。

3.4 光照療法(systematic light exposure,sLE) 系統性光照療法是一種通過光照治療癌癥病人睡眠問題的非藥物方法。光是人類晝夜系統強大的同步器，它通過不同于桿狀和錐狀的非成像感光系統對大腦產生影響[36]，早晨暴露亮光下會導致內源性晝夜節律的提前，重新調整節律與個人的睡眠-覺醒周期，減輕睡眠障礙的困擾[37]。sLE已被證明可以改善非癌癥人群的睡眠質量[38]，并可改善癌癥病人晝夜節律和疲勞等癥狀[39-40]。Wu等[41]借助Litebook燈箱裝置模仿太陽光(發射約1 350 lux的光譜)對44例癌癥病人進行光照療法，要求參與者在4周的干預期間，每天早上醒來后將燈箱以45°(距面部約46 cm)放置30 min。干預后光照組睡眠效率有明顯改善，平均睡眠效率恢復到臨床正常水平，睡眠質量和睡眠時間也有較大改變。Fox等[42]將18例婦科癌癥病人隨機分配到干預組或對照組，干預組使用Re-TimerTM眼鏡進行光照療法。參與者每天早上醒來45 min后佩戴該眼鏡45 min，為期4周，參與者在使用眼鏡時仍可進行日常活動或閱讀，但盡量避免從事有危險的活動。結果顯示相比于對照組，干預組夜間覺醒次數減少、總體睡眠時間延長，PSQI整體評分也有明顯下降。

盡管研究表明光照治療對癌癥病人的睡眠具有積極影響，但睡眠障礙通常被認為是次要而非主要結果，對睡眠障礙的長期效果尚未得到很好的探索。因此，需要進一步的大規模研究來確定光照療法的最佳劑量和持續時間，評估干預效果的潛在機制以及需考慮光照療法對癌癥病人的不良反應，探索最適用于癌癥病人的光照療法方案。

3.5 綜合療法 除了單一療法外，已有研究者將多種非藥物療法相結合作用于癌癥病人，以改善其睡眠質量。Liu等[43]為45例骨肉瘤病人提供MBSR和音樂療法相結合的綜合干預，探究其對睡眠的治療效果。即在進行MBSR干預前先讓病人接受30 min的音樂療法。干預8周后干預組PSQI得分由(11.3±3.1)分下降至(7.5±2.2)分(P<0.05)，表明MBSR聯合音樂療法有助于減輕骨肉瘤病人的睡眠困擾。程云等[44]對37例肝癌病人實施食醋足浴與音樂放松結合療法，即在每天晚上足浴30 min后聆聽舒緩類音樂30 min，持續10 d。結果發現，相對于常規護理，接受足浴與音樂結合療法的病人睡眠障礙有明顯緩解(P<0.05)。Mendoza等[45]針對39例癌癥病人進行了催眠與認知行為療法相結合的干預措施，干預組病人接受4個療程的自我催眠和CBT的培訓。結果表明催眠與認知行為相結合的綜合療法可有效減輕病人睡眠障礙的困擾，且效果可在3個月的隨訪中得以維持。

4 小結

睡眠障礙給癌癥病人的生理功能、社會功能和生活質量等方面帶來嚴重影響，增加照顧者的負擔和醫療費用。臨床護士不僅要加強對癌癥病人睡眠的評估及干預，還需注意到照顧者的睡眠問題。近年來由于非藥物療法相對睡眠藥物副反應少、易于操作、病人易接受而受到研究者青睞，但大多數研究仍存在小樣本，評估工具不一致，對照組類型差異大等問題，各種療法的治療時間和頻率也缺乏統一性。因此，在今后的研究中仍需要進行更多高質量的試驗以驗證其療效，研究出更適合我國癌癥病人的非藥物干預的治療方案，為腫瘤護士臨床實踐提供指導和參考。有關癌癥病人睡眠障礙的發生機制仍需進一步完善，為干預研究提供理論依據。