基于內控視角下的醫院藥品資產管理風險評估研究

重慶醫科大學附屬兒童醫院財務處 錢穎

藥品安全管理系統是醫院內部安全控制風險管理的一個重要組成部分,但在實際工作中,醫院往往重視藥品的臨床管理,忽視藥品在資產方面的管理。藥品經營管理內部成本控制的薄弱會直接導致整個藥品在內部管理過程中不必要勞動成本的明顯增加。內部成本控制管理制度整體設計不夠完善,必然直接導致整個藥品內部管理過程漏洞百出，藥品內部監督落實不到位,將無法及時發現內部權責分配中可能存在的突出問題。由此可見,提高藥品管理內部風險意識,加強完善藥品內控管理的監控制度和風險評估,顯得尤為必要和迫切。

一、藥品管理中可能存在的風險

（一）藥品管理組織設置缺陷

在醫療藥品的監督管理上,部分醫院并未明確設置專門的藥品管理監督部門。因此在醫療藥品的實際采購管理環節,藥劑科醫師掌握了較大的采購權利。其次,盡管有的公立醫院在每個崗位的分工設置上充分考慮到了財務采購與管理驗收分工上屬于兩個不同崗位,但是在整個采購驗收的工作中,對于財務采購與管理驗收兩個不同崗位之間的利益制衡與綜合監督工作不到位、不明確,難免會發生兩者因共同利益而互相勾結的情況。

（二）藥品內控崗位職責不明確

醫院在醫用藥品的監督管理上雖有研究制定相關藥品監督管理工作具體規范,規定中明確涉及了醫院藥品監督管理各一階段各主管部門應當承擔的主體責任,但對于其他主管科室是否參與其中、具體需要如何承擔的主體責任并沒有明確的規定,這就很有可能導致醫院藥品在監督管理運行過程中一旦出現涉及多個主管部門的安全問題時,對各主管部門如何承擔主體責任往往無從定性,藥品監督管理制度不能落到實處。

（三）藥品預算編制不合理

由于工作時間安排不及時,在預算實際編制時只是根據對當年醫院藥品的財務收支執行情況等來進行粗略性估計,結果就是已經編制好的藥品收支預算往往與一個醫院實際的財務收支執行情況并沒有密切的關聯。根據對當前全年預算填報情況進行了解分析發現,醫院目前整體全年預算基本上都是由各直屬科室對所填報的整體預算匯總數據進行匯總核算得出,而各直屬科室所填報得出的整體預算匯總數據基本上都是由上一年的實際預算數據與一個固定的百分比數據構成,并沒有特別考慮其他具體預算存在的影響因素與工作環境中的變化。

（四）藥品采購控制不嚴

藥品采購環節存在兩方面風險，一是對于藥品采購安排方面缺少計劃性和針對性，采購人員并未根據實際需求編制采購計劃，通常都是盲目采購，過于隨意和廣泛。這樣一來會非常容易造成庫存積壓或是短缺的情況發生。另一方面，醫院的審批環節控制不足。許多醫院對于采購審批這一環節做不到位。有的醫院沒有這一環節，有的醫院即使有審批環節，也往往流于形式，沒有明確的依據和科學的論證判斷采購品種和數量是否與消耗匹配。

（五）藥品庫存管理缺乏科學性

醫院在開始制定藥品采購計劃時,并沒有按照整體經濟效益對醫院庫存藥品質量進行嚴格分類管理。醫院只是簡單地制定統一的藥品庫存量上限和下限,實際上在工作中不僅大大降低了醫院庫存質量管理效率,而且也嚴重加大了庫存質量管理的人力成本。

（六）藥品領用制度不規范

一般醫院都制定了相關規定，明確藥品領用的程序和要求。但是在實際工作中，往往考慮到病人對藥品需求的緊迫性，藥庫沒有按照規定的領取程序和使用要求進行領用。比如，病房藥庫在臨時申請借調領取使用藥品時，沒有來得及辦理相關手續。而事后由于疏忽，并未補辦藥品領用手續，這種方式就可能會直接造成各個藥庫銷售藥品領用數量與藥庫賬目實際數量存在差異,出現了賬實數量不符的現象。

（七）藥品盤點賬實相符率低

藥庫盤點管理工作的有效數據主要反映的是藥品入庫盤點賬實是否相符。很多大型醫院企業都會出現企業盤虧和醫院盤盈兩種現象同時發生。在藥品盤點中，當遇到財務賬實情況不符的情況時,可能出現未經認真檢查核實就作出盤盈或盤虧轉賬處理,對整個藥品庫的入庫、出庫以及領藥等各個環節的財務管理落實情況基本都未及時進行認真核查。這樣不但不利于處理此類問題,也會放縱了我們產生此類問題的發生。

二、藥品管理中存在風險的原因

（一）管理層不夠重視,內控意識淡薄

目前醫院領導大多出身醫學專業,工作重點都放在醫療業務的發展和醫療服務的提升上，對于自身內部的管理重視程度相對較弱。而由于一個醫院內部管理控制的健全建立和執行往往需要一個時間階段才能真正實現其效果,其在控制構建和健全執行中所需要涉及的工作內容相對較多,在健全建立的前期其工作成果也很難充分體現,所以很多醫院內部管理層在內部管理控制的健全建立執行過程中會因為工作周期長、執行困難而不能維持下去。

（二）缺乏風險評估機制

醫院在具體進行藥品管理的工作過程中,不僅未明確設立專門的藥品風險評估管理部門,也沒有對醫院藥品安全管理的各個環節措施進行具體風險評估。隨著我國醫院管理體制制度改革的不斷深入,由于對醫院風險的準確識別管理不到位,風險有時候可能會直接影響整個醫院風險內控管理目標的切實達成,影響醫院的健康可持續發展。因此對醫院醫療藥品內部風險綜合控制管理機制的嚴重缺乏,也是醫院藥品內部風險控制體系構建的重要缺陷,導致醫院藥品在管理使用過程中不能有效保證藥品的質量安全。

（三）藥品管理內控流于形式

在醫院藥品市場采購、驗收、庫存質量管理、出庫等各個環節中,醫院在進行藥品的質量控制和庫存管理過程中或多或少管理漏洞。有些內控環節由于藥品內控管理制度標準設計存在漏洞，導致在實際的醫療藥品經營管理工作中沒有明確的內控制度要求作為政策指導，管理效率低下，而有些內控環節雖然實際上有一套相應的內控制度，但藥品業務員在執行管理過程中并沒有嚴格按照內控制度要求進行，導致藥品內控流于形式。例如，醫院在月度預算采購藥品時，只是根據同期采購藥品品種的消耗數量來儲備庫存，特別是對金額大、用量較多的藥品，采購預算的科學性和計劃性不強，缺乏科學合理的依據，隨意性比較大，從而引起醫院資金的積壓，成本增加，或者不能及時滿足臨床科室的需求，造成藥品庫房天天申請，采購部門經常修改預算的被動局面，達不到藥品定額管理、定量供應的內控要求，導致藥品采購預算管理隱藏較大的風險。

（四）信息與溝通不暢

醫院在從事藥品經營管理中,并未完全建立良好的藥品信息與服務溝通保障機制。藥品實際采購計劃的具體制定上,只是由各醫院藥房管理科室內部負責人對醫院藥品的實際使用執行情況進行統一上報,而各醫院藥房各管理科室內部在這一上報環節如果缺乏有效的信息溝通,可能就會導致醫院信息系統掌握不全面,不利于全面深入了解醫院藥品的實際使用情況。

（五）缺乏有效的監督機制

內部監督控制審計系統是內部監督控制管理系統能否正常運行的重要技術保障,也是基本構成完整的內部監督控制管理體系的基本組成部分。醫院的內部管理審計控制部門工作是確保醫院內部審計控制順利有效執行的重要保障,同時承擔著檢查醫院內部控制制度執行落實情況的審計監督檢查職責。但是在實務中企業內審常常沒有詳細的內部風險控制管理制度進行指導,監督管理手段過于簡單,不能及時發現問題所在。此外,醫院在醫療藥品管理預算編制、藥品經費收支質量管理及醫院藥品批發庫存質量管理等服務環節,往往沒有組織相應管理機構和技術人員對任務完成情況及時進行科學評價與嚴格審核,不利于各服務環節服務質量的提升。

三、藥品管理風險防范措施

（一）建立藥品管理風險評估的組織機構

應及時成立藥品經營管理部門風險評估領導小組,專門就藥品經營管理中各關鍵環節的藥品風險管理狀況及時進行風險評估。小組成員分別由食品藥劑科、財務科、內部財務審計專家部門及外部審計專家部門組成。風險評估領導小組應履行風險評估職責，梳理藥品管理流程中的各項風險，并針對各類風險制定相應的措施進行防控。其次,應不斷強化醫療藥品銷售預算財務管理內部風險控制。

（二）不斷強化醫療藥品銷售預算

在醫院預算編制的整個工作過程中,必須對所屬醫院未來各職能部門的實際工作情況及未來一年工作計劃安排進行深入了解；負責預算編制管理的各部門人員應根據所屬醫院的實際情況,制定一套完整的醫院預算編制工作程序,嚴格按照規定程序原則進行,使醫院預算的管理編制的具體方法更加科學合理。在醫院預算編制執行過程中,應詳細跟蹤調查醫院藥品研發收支的相關具體情況，嚴格執行國家工商藥品監督管理總局相關政策規定，嚴格控制并使藥品研發采購費用支出相應占各級醫院全年總體預算支出的一定比例,確保醫院預算編制的完整、科學。

（三）加強信息系統的有效使用

通過實現兩個系統的有效整合,對每家醫院的用藥庫總數實施有效量化管理，具體措施可將各類藥品庫存量控制實時管理動態信息、查詢管理程序及各類藥品庫存使用管理程序信息引入藥品庫存監督管理信息系統中,完善各類藥品的有效期庫存管理工作程序。當各品類藥品評價申請人領用藥品時,通過評價系統自動查詢當前庫存藥品數量的同時,還有可能自動實時匯總該品類藥品近期藥物消耗情況,并自動形成質量比值，以供評價參考。藥庫費用管理人員根據入庫比值就診功能對醫院藥品管理庫存費用情況定期進行有效數據分析,將藥品庫存費用控制在一個合理范圍內,降低了大醫院常用藥品的入庫管理控制費用成本。

（四）加強藥品盤點管理

針對一些藥品出現盤虧或者盤盈的特殊情況，要嚴格檢查核實并及時查找造成原因，而對于藥品盤虧或者盤盈的藥品處理職責權限，只能直接交由醫院藥庫相關負責人；其次，在藥品盤點管理過程中，各醫院盤點管理部門必須始終保持藥品入賬時的金額一致，避免因為任何人為因素而直接導致盤點醫院重大經濟損失；再次，要切實加強對醫院盤點藥品原始記錄的檢查審核與監督保管，盤點原始記錄必須按照當月按時按期上交，裝訂成冊，交由醫院有關監管部門整理留存然后備查。

（五）加強藥品管理的監督

首先在公立醫院的內部辦公環境中應當設立高素質的內部審計部門，此部門在醫院中要具有一定的權威性和獨立性，如此一來才能更好地行使其監督管理權；其次是確保公立醫院內部審計人員能夠嚴格依法行使自己的職能，有效保證財務信息的真實可靠性，增強公立醫院單位領導在審查職能中的監督權力，明確自己的法律責任。對于職工的違法犯罪要做到有法必依、執法必嚴、違法必究，對于原則不明確，喪失底線、玩忽職守的工作人員適當的采取降級、調崗、辭退等控制措施，最終目的是要保證審計信息的真實有效性，不助長歪風邪氣；最后要加強醫院的財政和審計部門的管理力度，構建合理完善的體系制度，切實有效地做好監督工作，保證相關信息的真實性，合理促進公立醫院的資產完整以及經營活動的穩步進行。