我國國際認證泌乳顧問發展困境及應對策略的研究進展

龐艷 杜鵑 任曉玲 王鑫

(電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院 成都市婦女兒童中心醫院 1.產科 2.護理部，四川 成都 611731)

目前我國0～6月嬰兒的純母乳喂養率僅為29.2%，低于《中國兒童發展綱要》(2011-2020)規定的50%以上的目標，也遠低于43%的世界平均水平和37%的中低收入國家平均水平[1]。國內提供母乳哺育服務的醫療機構多集中于產科，但產科職責范疇僅涉及至產后6周，而哺乳至少需連續6個月，后續出現哺乳問題時延續性服務的安全性及有效性能否得到保障存在疑點。縱觀世界各國母嬰保健發展狀況，也曾面臨類似的母乳哺育難題。因此，專業哺乳指導人員對改善母乳喂養困難的現狀是必要的，但作為母嬰健康“守門人”的專業哺乳指導人員數量與質量卻良莠不齊。國際認證泌乳顧問(international board certified lactation consultant，IBCLC)是指在母乳哺育管理方面獲有最高水平的教育、專業知識和技能，并基于循證證據為哺乳家庭提供高質量服務，且全球認同的泌乳專家。2項系統綜述[2-3]證實，IBCLC與產婦選擇母乳喂養意愿、增加純母乳喂養率及持續時間有關，IBCLC已成為全球初級衛生保健的重要組成部分。但國內關于IBCLC的臨床實踐效果研究尚少，僅有學者對其起源及認證方式、角色及實踐環境與對母乳喂養的影響進行了介紹[4]，并就開展早期母乳喂養支持工作體驗進行質性研究[5]。本文就國際認證泌乳顧問的基本概況和發展困境進行綜述，并提出應對策略，以期為加強我國母嬰人才隊伍服務建設，增強服務能力提供借鑒與啟示。

1 IBCLC的基本概況

IBCLC是經由國際泌乳顧問認證考試委員會(international board of lactation consultant examiners,IBLCE)審核報名資格，通過考試后頒發的相當于碩士級的國際證照,持證者可針對哺乳相關問題提供專業處理與健康照護，獨立協助母親進行母乳哺育，其旨在透過教育、咨詢及處理臨床母乳哺育問題，與醫療團隊共同合作，從而保護、推動及支持母乳哺育實踐[6]。美國衛生部指定IBCLC的核心技能在于處理復雜泌乳問題，并建議其加入醫療保健團隊，成為其中的核心成員，以幫助更多母嬰獲得IBCLC的專業照護[7]；美國兒科學會建議醫院隨時有泌乳專家在崗[8]；WHO表示母乳哺育的母親應有途徑找到經過認證的泌乳顧問[9]；歐盟也呼吁相關醫療保健工作人員參加進階泌乳管理課程，并取得IBCLC的認證，從而增加每位嬰兒能夠匹配到的泌乳顧問人數[10]。說明IBCLC具有專業性、權威性及迫切性。

2 IBCLC發展困境

2.1認證前自我提升花費高 按教育背景的不同，目前全球報考IBCLC的途徑有3種：醫療體系內的專業人員需在5年內完成至少90 h泌乳專業知識學習與1 000 h泌乳相關臨床實踐；泌乳專業畢業的學員需完成學歷教育機構主辦的14項基礎醫學課程、至少90 h泌乳專業知識學習與300 h泌乳相關臨床實踐；非醫療專業人員除了完成14項基礎醫學課程與90 h的理論知識外，還需在資深IBCLC的監督下完成300 h泌乳相關臨床實踐[4]。 目前IBLCE尚未建立收費結構的協議或指導方針，學習成本費用需免費到數千美元不等，具體取決于環境和臨床導師[11]。未接受過本科教育的學生，教育和培訓過程大約需要2年才能完成。長耗時與高費用使得很多有意愿從事該職業的人員望而卻步。

2.2認證教育資源獲取來源不一 不同途徑的群體獲得IBCLC認證的要求雖有所差異，但都少不了理論教育與臨床實踐。目前，獲得90 h學分認證的途徑包含IBLCE提供的遠程教育平臺、參加相關學術活動與研討會和培訓機構3種方式[12]。遠程教育的優勢在于時間與空間上的要求更寬松，時間有限的學習者可通過線上教育平臺接觸到國際上最權威和最前沿的母乳哺育相關知識，也可在國際交流討論的過程中累積知識，但該學習資源屬于全英文教學，學習者對其接受度不一；參加相關學術活動研討會可直接獲得資深IBCLC的知識解析，但該途徑學到的知識點往往松散且缺乏系統化與同質化，較少涉及基礎知識(如泌乳的生理機制及其轉歸)，更多關注臨床常見的哺乳問題，重疊度高。而考試大綱對各部分知識點都有學時要求，得到同樣內容的學分無法被認證。此外，異地學習時間存在不確定性，參加學術會議的費用及時間成本也較高；國內尚無標準的用于泌乳專業知識學習的教材及臨床實踐方案，各機構雖按照IBLCE的考試大綱進行授課內容的設置，并采用泌乳教育認證和批準審查委員會制定的臨床實習項目認可程序，但其經驗多來自于發達國家[13]，全國各地的需求及資源相差較大，對我國IBCLC認證者的可及性及適用性有待進一步驗證。

2.3執業許可證未獲得認可 按照國際標準，IBCLC證書需每5年通過考試進行重新認證，或經由繼續教育認可學分證明來申請再認證，每10年以通過考試的方式再認證[14]。許可證是國家批準的印章，旨在通過應用專業、教育和道德的實踐標準來保護公眾,提供了將IBCLC專業提升到更高水平的途徑，可創造專業信譽和責任，并提供職業道路[15]。獲得IBCLC認證是全球趨勢，但目前國內并無對IBCLC進行執業準入的要求，也尚未獲得國家職業認證。若IBCLC的執業未得到國內相關機構的認可，則即使未經過教育和培訓者也可進入母乳哺育服務行業，短期教育項目提供者可給參加過短暫簡單母乳喂養課程的人群頒發結業證書，然而短期課程通常不要求學歷背景，也未規定有監督的臨床實踐，而且關于母乳喂養和哺乳的龐大知識庫與臨床技能不可能在短時間獲得[16]。因此，最低行業準入規則受到破壞，導致醫療保健系統無法保證哺乳護理和服務的質量。

2.4執業定位及執業角色模糊不清 因執業準入的不明確，除國際認可的IBCLC外，母乳哺育者還可通過各種途徑和數小時的培訓，就能獲得冠有各種頭銜的證書，如催乳師、認證泌乳專家和母乳喂養顧問[17]。但其在提供母乳喂養支持培訓和實踐模式方面存在顯著差異[18]，對處理母乳哺育問題的知識儲備能力、母乳喂養態度和合作態度也會影響其本職職能[19]，導致行業混雜，服務質量良莠不齊。同時，IBCLC的工作可在醫院、社區、工作室和私人家庭中進行[20]，不同環境下工作的IBCLC，其專業自主權、干預措施、客戶群體、收費標準以及與患者的關系均可能存在差異[21]。若各機構間缺乏聯系協調，更易出現工作脫節，從而影響復雜泌乳問題人群的及時轉介。

2.5執業人員與實際需求量不匹配 我國自2014年首次引入國際認證考試，并培養了IBCLC 11名。截止2021年2月，全球共有33 492名IBCLC，分布在125個國家，美國擁有IBCLC的人數最多，共計18 541名，我國僅有913名[22]。Mannel[10]指出，各醫院中泌乳顧問的人員配備應為1∶783住院哺乳母嬰，美國泌乳顧問協會給出在一級醫院應有1.3∶1 000活產兒的配備建議，美國疾病控制與預防中心要求無論是否母乳哺育，各社區醫院均需有1∶1 000活產兒的配備比例[23]。美國IBCLC的人數并不少，但2016年疾控中心數據[24]顯示，14個州每1 000名活產嬰兒只有不到3個IBCLC。因此，近年雖然我國IBCLC人數激增，但較總人數來說仍是杯水車薪，配備IBCLC的醫院更是極少數，且承擔IBCLC工作的臨床人員往往不是專職于IBCLC的角色，多同時從事其他臨床工作，其必須優先照顧患者，完成本職工作。IBCLC包含倡導者、臨床專家、合作者、教育者、促進者、研究者、技術顧問、專業人士和推動者9大角色[25]，這意味著為臨床配備IBCLC時，必須考慮其他非臨床工作，如教育、研究、項目開發和管理，因人員配備不足和時間限制會導致提供者角色緊張、措施缺乏循證依據和降低服務質量。

2.6哺乳者對母乳喂養及IBCLC的社會認知度低 母乳哺育固然重要，但斷層的哺育理念使得母乳哺育過程更加艱難。失敗的母乳喂養經歷帶來的負面影響滲透了社會意識，使哺育者無意中產生失敗的預期[19]。目前哺乳服務行業，如各種產后恢復中心和月子中心的低準入性與混雜性并未使母嬰安全得到保障，公眾也缺乏尋求IBCLC的專業途徑，且對IBCLC是否能有效解決問題的不一致信息存在疑惑[26]。部分醫療機構也不愿接受經轉介的哺乳護理服務，保險公司也不受理此類支出的費用報銷，即便保險公司承擔報銷費用，國際上也存在提供的關于保險范圍的信息混亂和不一致的困境[15]。

3 IBCLC面對發展困境的應對策略

3.1完善相關配套設置，使IBCLC認證標準化 標準是知識和技術的結晶，并能為綜合集成運用技術和經驗提供通用的專業規則，是規范秩序及實現預期目標的科學方法[27]。建議國內相關機構根據國際IBLCE大綱要求并結合國情，加快組織編寫基于循證證據的標準化教材，合理設置標準化課程，以此實現教育資源獲得的標準化。IBCLC的成長與進步離不開從業人員的教育與臨床準備，因此，建設足夠數量的臨床實習基地、制定臨床導師遴選制度和建立高質量的臨床實習計劃標準同樣勢在必行。為改善IBCLC認證學時及費用高昂的障礙，可靈活安排學習形式，如搭建中文版遠程教育平臺并建立獎學金機制[28]。

3.2健全相關法律法規，使IBCLC在國內的執業合法化 建議健全符合我國國情的IBCLC執業相關法律法規,嚴格IBCLC行業準入及審核標準,進一步規范母乳哺育服務市場，提供基于循證證據的母乳喂養支持，提高服務質量。另外，需從法律層面明文規定IBCLC的工作模式及收費標準，界定IBCLC執業權限與崗位職責，并提供有保障的執業環境，保證IBCLC在執業過程中做到有法可依。立法機構也需在評估哺乳服務的可用性、有效性和成本效益后制定母乳哺育保險制度，或考慮個人的醫療補助政策，包括保險類型和報銷范圍，在已有的生育政策上為醫療報銷提供保障，建議保險范圍應涵蓋母乳喂養的整個時長，以彌補生育假期中存在的法律問題[26]，提高哺育者母乳哺育的積極性及可能性。

3.3制定執業準則，加強行業合作 IBCLC的多執業角色、多工作場所和多工作模式使研究者們能夠研究不同專業背景人員在同一哺育問題中發揮的作用，但不同執業環境決定了執業角色的差異，相關執業管理部門需完善相應的崗位角色及工作職責，厘清權責。此外，需加強不同學歷背景IBCLC與其他提供者的積極合作，以便建立開放的溝通渠道和有效的轉診程序[19]，爭取在管理早期母乳喂養問題方面取得更大成功。有研究[7]指出，短時間內全面覆蓋IBCLC并不切實際，支持母乳哺育的衛生保健服務者大致可分為初級保健提供者、同伴支持和受過不同程度培訓的特定于哺乳期的醫療保健提供者3類，故在現有國情下，了解如何在衛生保健系統中最好地利用各種哺乳支持，對設計有效的母乳喂養干預措施也同等重要。

3.4建立信息公開平臺，使獲得IBCLC服務可及化 當試圖將哺乳護理納入衛生保健系統，并在各種衛生保健環境中推廣最佳哺乳護理實踐時，應確保需要哺乳指導的家庭明確知道何時、如何以及由誰可以最好地滿足其需求。因此，有必要結合“互聯網+”服務，搭建包含大眾科普和查詢系統的線上信息管理平臺，營造良好的哺乳環境，增加公眾對母乳哺育重要性及IBCLC工作職能的認知。因醫務人員與醫院或社區等工作地點的社會網絡和資源存在聯系，建議應充分發揮現有醫療保健提供者在認證過程中的優勢，鼓勵相關醫務人員備考IBCLC，節約時間成本的同時也可提高臨床服務質量[29]。醫務人員也需發揮主觀能動性，推動IBCLC在國內的發展與普及，并在孕早期時履行向孕婦介紹獲得IBCLC支持的途徑及重要性。

4 小結

我國IBCLC指導母乳哺育的服務尚處于初步探索階段，臨床實踐過程中不可避免的面臨諸多困境，而母乳哺育又面臨亟待改善的困境。IBCLC發展的多障礙要求采取多層面的支持性措施，為推動IBCLC在國內的健康發展，筆者建議相關部門完善相關配套設置，使IBCLC認證標準化；健全相關法律法規，使IBCLC在國內的執業合法化；制定執業準則，加強行業合作；建立信息公開平臺，使獲得IBCLC服務可及化。期望通過多層次聯合干預，能促進IBCLC在國內的發展。