國內(nèi)外乳腺癌病人延續(xù)護理干預(yù)方式研究現(xiàn)狀

范玉琛，王麗娜

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥之一。在我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病年齡日趨年輕化。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，乳腺癌病人生存率明顯提高[1]。乳腺癌病人在經(jīng)歷癌癥治療完成向生存狀態(tài)的過渡時，可能會受到來自疾病、治療、家庭、經(jīng)濟等各方面的壓力，容易引起負面情緒甚至精神疾病，降低病人的生活質(zhì)量[2]。故在乳腺癌病人的生存過渡期提供更有針對性的護理支持非常有必要。國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[3]及《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[4]中提到，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)對出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護理服務(wù)，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護理服務(wù)的連續(xù)性。目前，延續(xù)護理已在多國和多種疾病人群中應(yīng)用，并取得了良好的效果。本文將對國內(nèi)外乳腺癌病人不同的延續(xù)護理干預(yù)方式進行綜述，為護理人員開展針對乳腺癌病人的延續(xù)護理工作提供參考。

1 延續(xù)護理的概念和定義

延續(xù)護理的概念最早產(chǎn)生于1947年。美國賓夕法尼亞大學(xué)的研究者提出，隨著病人出院回歸家庭或者社區(qū)，其治療和護理也應(yīng)該從醫(yī)院無間斷地投射到家庭和社區(qū)[5]。2001年Freeman等最早構(gòu)建了包括6個維度的延續(xù)性護理概念模型，2003年，Haggerty等[6]在Freeman的影響下進一步發(fā)展了延續(xù)性護理的概念模型，提出延續(xù)性是指病人所接受的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)事件的連貫和連接程度，以及與病人的醫(yī)療需求和個人背景的一致程度[5]。隨著科學(xué)理論的發(fā)展，延續(xù)護理出現(xiàn)了各種不同的定義，而目前使用較多的是2003年美國老年協(xié)會對延續(xù)護理定義：設(shè)計一系列的護理活動，保證病人在不同的健康照顧場所之間轉(zhuǎn)移時接受具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務(wù)[7]。2016 年，“transitional care” 被PubMed 數(shù)據(jù)庫錄入作為主題詞[8]。

2 國外延續(xù)護理的發(fā)展

2.1 美國 在20世紀80年代的美國，隨著出院慢性病病人及老年病病人的不斷增多，研究者們開始了對建立延續(xù)護理模式的探討[9-10]。經(jīng)過不斷的延續(xù)護理探究，美國的延續(xù)護理基本分為初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護理(或稱以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理)和從急性期護理所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護理[5]。初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護理包括引導(dǎo)式護理(guided care,GC)[11]、評估和照顧長者的老年資源模式(GRACE)[12]等，從急性期護理所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護理包括目前應(yīng)用較多的延續(xù)性護理干預(yù)模式、高級實踐護士(APN)為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式。

2.2 日本、英國 日本是世界上第一個進入超老齡化社會的國家。在應(yīng)對老齡化社會發(fā)展過程中，日本政府根據(jù)社會的需求對醫(yī)療制度進行改革，形成了一整套從醫(yī)療機構(gòu)到養(yǎng)老福利設(shè)施以及居家服務(wù)為一體的科學(xué)性、系統(tǒng)化的醫(yī)療護理和社會服務(wù)模式。在這一模式中延續(xù)護理占有較大的比重且發(fā)揮著非常重要的作用。日本的延續(xù)護理實踐始于20世紀70年代后期，是較早開展延續(xù)護理服務(wù)的亞洲國家。日本衛(wèi)生部于1979年頒發(fā)了《社區(qū)醫(yī)療研修中心實施綱要》，使醫(yī)療機構(gòu)與福利設(shè)施、社區(qū)、家庭間能夠更好地為老年人提供合理有效且具有協(xié)作性和延續(xù)性的醫(yī)療和護理[13]。通過培養(yǎng)專門護理師(即臨床護理專家，clinical nursing specialist,CNS)、認定護理師(即專科護士，certified nurse,CN)、介護士(生活護理員)進行延續(xù)護理工作，并設(shè)立社區(qū)醫(yī)療鏈接部門、訪問護理科以及社區(qū)訪問護理站[14]等，為延續(xù)護理的實施創(chuàng)造了良好的條件，后逐漸形成完整的延續(xù)護理組織體系。

英國的延續(xù)護理實踐開始于1990年。利物浦的溫斯頓醫(yī)院成立了第一家危重病護理后的跟蹤隨訪診所，評估危重病人出院后2～6個月的身體和精神狀況。而后英國衛(wèi)生部頒布的多部法案指出，為了保證服務(wù)對象在不同服務(wù)部門之間得到連續(xù)支持，要加強衛(wèi)生部門與社會保健部門之間的聯(lián)系[15]。

3 國外乳腺癌病人延續(xù)護理干預(yù)方式

3.1 APN延續(xù)性護理模式 1989年，美國賓夕法尼亞大學(xué)護理學(xué)院首次開展了延續(xù)護理干預(yù)試驗，取得了良好的效果。此后幾十年，該學(xué)院對延續(xù)護理進行了包括實施延續(xù)護理存在的難題及對策的研究、評估延續(xù)護理質(zhì)量及提高延續(xù)護理質(zhì)量的研究、家庭照顧者心理的研究、出院后延續(xù)護理的模式及風險識別的研究等[9-10]，最終形成了由APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護理模式，該模式由高級實踐護士主導(dǎo)，由臨床醫(yī)生、護士、藥劑師、社會工作者和其他健康照顧人員組成的多學(xué)科專業(yè)團隊對病人進行科學(xué)的延續(xù)護理服務(wù)。該模式的應(yīng)用延長了出院至再入院或死亡的間隔時間，減少了再住院總?cè)藬?shù)，降低了醫(yī)療成本，顯示出改善臨床和經(jīng)濟結(jié)果的巨大前景[16]。Ritz等[17]對210例新發(fā)乳腺癌病人的APN 延續(xù)護理干預(yù)研究顯示，通過實施包括評估、診斷、結(jié)果識別、癥狀管理、健康教育、護理咨詢等一系列干預(yù)措施，并且為病人提供在門診咨詢、住院期間、電話和家訪期間的后續(xù)APN護理，病人的疾病不確定感顯著下降，負性情緒得到緩解，幸福感和生活質(zhì)量得到提升，同時一定程度上減少了醫(yī)療費用。腫瘤學(xué)高級實踐護士是醫(yī)療團隊中理想的成員，他們可以用健康評估和護理決策技能開展延續(xù)性護理研究，從而改善病人的護理和病人的結(jié)果，推進護理行業(yè)發(fā)展。

3.2 延續(xù)性護理干預(yù)模式 延續(xù)性護理干預(yù)模式是由美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護理項目發(fā)展而來的。病人及其家屬在不同的健康照顧場所進行轉(zhuǎn)移時會面臨各種各樣的問題，而該模式由延續(xù)性護理教練向病人提供技能和工具，幫助病人及家屬應(yīng)對這些可能出現(xiàn)的健康問題[18-19]，使病人更積極地發(fā)揮自己的作用，在一定程度上減輕了病人的醫(yī)療費用負擔，病人能夠更專注于疾病的治療。例如，美國阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校Kvale等[20]通過一項針對乳腺癌病人的質(zhì)性研究，了解乳腺癌病人對于延續(xù)護理的看法以及對擬進行的護理干預(yù)的反應(yīng)，從而設(shè)計一系列適合病人自身的延續(xù)護理方案，幫助病人順利從醫(yī)院護理過渡到社區(qū)護理階段，提高病人生存質(zhì)量。

3.3 其他延續(xù)性護理模式 出院計劃模式是一個包括評估病人出院后照護需求、出院計劃制訂、實施出院計劃、評價4個階段的系統(tǒng)且完整的過程，該模式能夠使病人獲得具有連續(xù)性的健康照護，降低再入院率[21-22]。Salmani等[23]在一項干預(yù)研究中根據(jù)病人的個人需要為病人提供護理指導(dǎo)和咨詢，并在病人出院后每周進行一次電話隨訪或家庭訪視，有效提高了病人的生活質(zhì)量。此外，個案管理模式[24]、家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)模式[25]等也對乳腺癌病人康復(fù)起到了積極的作用。

4 國內(nèi)延續(xù)護理的發(fā)展

最早將延續(xù)護理這一概念引入國內(nèi)的是香港理工大學(xué)的黃金月、王少玲教授團隊。2002年，Wong[26]等通過病例對照研究，探討了病人再入院的影響因素，并導(dǎo)出一個識別高風險人群特征的解釋模型，提示研究的干預(yù)人群[8]。該研究團隊在糖尿病[27]、慢性腎病[28]、慢性阻塞性肺病[29]、腦卒中[30]等不同疾病群進行了延續(xù)護理模式應(yīng)用測試，并在此基礎(chǔ)上建立了具有特色的4C 延續(xù)護理模式。4C即全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)，該模式以奧馬哈系統(tǒng)為護理程序框架，以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，由病房及社區(qū)護士共同參與，為病人提供出院前準備及出院后家庭隨訪的個案管理方案[31-32]。我國臺灣地區(qū)開展的出院準備服務(wù)，運用“整合性醫(yī)療團隊資源”使病人在不同醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換中能得到完整且持續(xù)的照顧， 并確保其出院后能獲得持續(xù)性的照顧[33]。隨后我國大陸地區(qū)對于延續(xù)護理的研究逐漸增多，主要以延續(xù)護理干預(yù)為主，如產(chǎn)后、術(shù)后及各種急慢性病病人出院后的延續(xù)護理等，并發(fā)展了多種干預(yù)方式。

5 國內(nèi)乳腺癌病人的延續(xù)護理的干預(yù)方式

5.1 以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護理干預(yù)方式 20世紀70年代，美國奧馬哈家訪護士協(xié)會(Visiting Nurse Association of Omaha)在社區(qū)護理實踐中發(fā)展形成了的奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)[34-35]，它包括問題分類系統(tǒng)、處理干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評價系統(tǒng)3個部分，是一個能全面辨認病人健康問題并提供護理干預(yù)和成效的評價框架[36]。奧馬哈系統(tǒng)在20世紀80年代傳入我國并經(jīng)過改良后已在國內(nèi)多個護理領(lǐng)域應(yīng)用[37]。馬蕊等[38-39]基于奧馬哈系統(tǒng)對乳腺癌病人實施全面的延續(xù)護理干預(yù)，有效地緩解了病人的焦慮、抑郁等不良情緒，在一定程度上提高了乳腺癌術(shù)后病人的生活質(zhì)量，同時對提高病人護理滿意度也有一定的推動作用。金艾香等[40]則將基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理與移動管理結(jié)合起來，開發(fā)設(shè)計了適合乳腺癌病人的延續(xù)護理服務(wù)移動管理平臺APP，提高了乳腺癌病人的自我護理技能和健康知識水平，并有針對性地進行個性化護理干預(yù)，從而提高了乳腺癌病人的術(shù)后生活質(zhì)量。

5.2 基于信息技術(shù)的延續(xù)護理干預(yù)方式 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及智能手機的普及，微信、QQ等通訊工具極大地方便了人們的生活，也在延續(xù)護理的院外隨訪中起到了積極的作用。李鈺等[41-42]通過建立微信公眾號，編輯乳腺疾病的基礎(chǔ)知識、用藥指導(dǎo)、患肢功能鍛煉等內(nèi)容，并在特定時段在線解答病人問題，使病人出院后功能鍛煉效果明顯提高。孫彩霞等[43]建立了微信群，向病人發(fā)送用藥指導(dǎo)、PICC 置管期間并發(fā)癥及維護流程、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、復(fù)診及化療可能出現(xiàn)不良反應(yīng)等內(nèi)容，增加了病人對疾病的了解，減少了置管期間并發(fā)癥的發(fā)生。而黃群愛等[44]通過建立QQ群對病人進行患側(cè)上肢功能鍛煉和手法按摩指導(dǎo)，對預(yù)防患側(cè)上肢淋巴水腫有較好的效果。李帆等[45]調(diào)查了乳腺癌化療病人對延續(xù)護理APP功能的需求，謝朵朵等[46]則構(gòu)建了乳腺癌病人延續(xù)護理的APP平臺，可以解決乳腺癌病人居家期間經(jīng)常出現(xiàn)的健康問題，提供相關(guān)的解決策略。

5.3 其他延續(xù)護理干預(yù)方式 針對老年乳腺癌病人，彭翠娥等[47]開展了以循證為基礎(chǔ)的延續(xù)護理實踐，取得了較好的效果。王霞等[48]則關(guān)注乳腺癌病人的身體意象，并開展以夫妻為中心的延續(xù)護理，在一定程度上提高了乳腺癌病人的身體意象水平，且持續(xù)效果較好。劉雯雯等[49]實施了基于堅強概念的延續(xù)護理，使病人能以積極樂觀態(tài)度和信心面對疾病。陳姍姍等[50]根據(jù)病人自身情況，有針對性地進行個體化延續(xù)護理，改善乳腺癌病人生存質(zhì)量。此外，袁菲[51]通過團體活動式延續(xù)護理、鄧勤等[52]成立康復(fù)俱樂部等方式，為病人提供了醫(yī)患、護患以及病人之間的互動交流平臺，從而給予病人心理支持，使其積極面對疾病，主動配合治療與護理，提高生活質(zhì)量。

6 展望

6.1 設(shè)立專職護士主導(dǎo)乳腺癌病人的延續(xù)護理 有研究表明，臨床護士延續(xù)護理知信行現(xiàn)狀處于較低水平，這與我國延續(xù)護理尚處于起步和探索階段，延續(xù)護理理念和知識尚未全面普及有關(guān)[53]。加之護理人力資源有限，臨床責任護士往往工作繁忙，對病人的延續(xù)護理常難以顧及。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以根據(jù)現(xiàn)有人力資源情況，設(shè)立專職延續(xù)護理護士，或培養(yǎng)乳腺腫瘤專科護士，并且進行知識培訓(xùn)，與醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等合作，建立乳腺癌病人延續(xù)護理小組，實施全面的延續(xù)性護理干預(yù)。

6.2 建立統(tǒng)一的評價體系 國內(nèi)對于乳腺癌病人延續(xù)護理的研究，雖取得了一定成效，但缺乏統(tǒng)一的評價標準。例如，對乳腺癌病人生活質(zhì)量的評價工具，不同的研究者采用的量表各不相同，包括健康相關(guān)生活質(zhì)量量表(SF-36)、乳腺癌病人生存質(zhì)量測量量表( FACT-B)、癌癥康復(fù)評價系統(tǒng)簡表(CARES-SF)等。在最新的文獻報告中魏婷婷等[54]結(jié)合奧馬哈系統(tǒng)理論，通過德爾菲法的實施和病人重要性內(nèi)容的評定，初步構(gòu)建了乳腺癌病人延續(xù)護理評價體系，但還未進行大范圍的應(yīng)用，需等待進一步的驗證。

6.3 加強醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動 社區(qū)護理是醫(yī)院服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的重要紐帶，隨著慢性病患病率不斷增加及老齡化程度加劇，社區(qū)延續(xù)護理必將是未來醫(yī)院延續(xù)護理發(fā)展的主要方向[55]。近年來，隨著分級診療模式的實行，在三級醫(yī)院的引領(lǐng)下二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院也積極參與到延續(xù)護理服務(wù)過程中，但由于二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院護士總體學(xué)歷水平較低、綜合知識和能力欠缺，病人及家屬對二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院不信任等因素，使延續(xù)護理方式和行為受限。政府部門可出臺相關(guān)政策，加大對二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的投入，提高其醫(yī)療照護水平，滿足出院乳腺癌病人持續(xù)性的護理服務(wù)需求。

6.4 借鑒國外成熟的延續(xù)護理模式 國外延續(xù)護理起步較早且有比較完整的體系，而我國延續(xù)護理目前正處于探索階段。王莉等[56]采用文獻計量學(xué)方法，對我國癌癥病人延續(xù)性護理研究現(xiàn)狀進行分析后得出，國內(nèi)研究者對癌癥病人延續(xù)性護理保持較高的關(guān)注度，且關(guān)于乳腺癌的研究占比較高。國內(nèi)對于乳腺癌病人的延續(xù)護理研究，范圍不斷擴大，內(nèi)容豐富度也有所擴大，但質(zhì)量參差不齊，還未形成行之有效的成熟的模式。在以后的研究中需借鑒其他國家的經(jīng)驗，并結(jié)合我國國情以及現(xiàn)有醫(yī)療制度，提出新思路、新模式，建立乳腺癌病人出院延續(xù)護理體系，促進我國護理事業(yè)的發(fā)展。

7 小結(jié)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生需求的日益提高，出院病人生活質(zhì)量越來越受到重視[57]。延續(xù)護理是整體護理的一部分及住院護理的延伸，使出院的病人仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進其康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會效益及經(jīng)濟效益[58-59]。國內(nèi)延續(xù)護理研究尚處于起步階段，對乳腺癌病人的延續(xù)護理也在探索中前進。未來對于乳腺癌病人的延續(xù)護理干預(yù)，要使病人能夠真正地體會到延續(xù)護理的益處，從而促進病人身心康復(fù)，提高護理滿意度，提升病人生活質(zhì)量。