1例早產兒胃穿孔合并腹膜炎行連續性腎臟替代治療的護理

孫 晶，嚴 謹

新生兒消化道穿孔是病死率較高的新生兒急腹癥，常合并膿毒癥、脫水、離子紊亂、多器官系統功能障礙等[1]，多發生在新生兒出生后的2～7 d[2]。其起病急，進展迅速，病情危重，病死率極高[3-4]。而早產、重癥感染又是新生兒死亡的主要原因[1,3]。連續性腎臟替代治療(CRRT)能有效地清除炎癥因子，減輕炎性反應[5-6]，并可糾正病人酸堿、電解質紊亂，改善病人肝腎功能[7]，降低病死率[8]。近年來CRRT作為重要的急救技術，在兒童膿毒癥中的應用逐步發展，提高了患兒的存活率[9]，但在早產兒中的應用少有報道。現將我院收治的1例胃穿孔合并彌漫性腹膜炎至膿毒癥休克的早產兒術后行CRRT的救治與護理報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，出生2 d，因“腹脹伴呻吟氣促20 h”于2018年9月24日急診入我院。患兒系36周+6的早產兒，于2018年9月22日自然分娩產出，出生體重2.8 kg。患兒入院時體溫37.4 ℃，脈搏182/min，呼吸60/min，血壓74/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體查見腹部明顯膨隆，腹壁皮膚靜脈清晰可見，毛細血管充盈時間大于3 s，腹壁皮膚透亮，可見散在紅色條索狀紋理，未見胃腸型及蠕動波，按壓時患兒有哭鬧，腸鳴音未聞及。入科血氣分析示代謝性酸中毒(鼻導管給氧下)：pH值7.187，二氧化碳分壓(PCO2)15.5 mmHg，氧分壓(PO2)198 mmHg，剩余堿(BE-)22 mmol/L，HCO3-5.7 mmol/L，血氧飽和度99.7%，乳酸(Lac) 7.7 mmol/L。急診胸腹片可見腹部大片狀積氣樣改變，左腹部斑絮狀模糊影，提示消化道穿孔。急診CT顯示腹腔內見較多游離氣體影，大量腹腔積液，局部腹膜增厚。患兒入院后立即留置胃管，行胃腸減壓，4 h內在全身麻醉下行急診“胃部分切除+胃壁修補術”。術中見胃前壁穿孔處胃壁肌層缺失，胃黏膜呈灰紫色，徹底去除壞死組織至正常胃壁，全層內翻縫合加漿肌層縫合修補，并用生理鹽水行腹腔沖洗引流。胃壁組織病理檢查結果示：胃黏膜糜爛，出血水腫，伴多量急慢性炎性細胞浸潤。術后在氣管插管下送新生兒重癥監護室(NICU)繼續治療，溫箱保暖、鎮靜鎮痛、抗感染、升壓、利尿、擴容、持續胃腸減壓、營養支持等。患兒術后第2天開始行持續腎替代治療48 h；術后10 d停止胃腸減壓，于第12天開始鼻飼早產奶進行微量喂養，根據患兒耐受度緩慢調至口服喂養。住院第68天患兒可自行口服完成全部奶量，全身皮膚較紅潤，體重3.2kg且增長穩定，精神反應良好，無并發癥發生，順利出院。

2 護理

2.1 患兒入院時急診處理 該患兒入院時精神反應差，痛苦面容，生命垂危。立即將患兒置輻射臺保暖，中心管道給氧，開通靜脈通路，留置胃管行胃腸減壓，連接心電監護儀，嚴密監測心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，遵醫囑抗感染、補液等治療。

2.2 完善術前準備 急性胃穿孔一旦確診需立即手術治療。研究表明，患兒發病至就診、手術時間是影響預后的主要因素，就診與手術時間越晚，預后越差[10]；低出生體重早產兒病死率更高。立即完善術前準備：行抽血、CT等相關檢查；積極配血、備血等，以為術中用血、搶救需要；行橈動脈置管，以便連續監測動脈血壓及定時行血氣分析；于右側大隱靜脈置入中心靜脈置管(PICC)，以備搶救、大量輸液時用；留置導尿管，方便準確記錄尿量；妥善準備呼吸機、吸引裝置、氣管插管等搶救用物置床旁。

2.3 術后護理

2.3.1 補充血容量，糾正休克反應 由于患兒術前病情危重，變化快，已合并急性腹膜炎和內環境失衡，有感染性休克的風險；且早產兒本身器官發育不成熟、功能代償不足，短時間內不宜輸入大量液體，因而很可能存在術前補液、擴容不充分等情況，加上麻醉和手術的應激反應、術中失血等，需警惕低血容量休克。需密切觀察患兒心率、血壓、尿量、血氧飽和度與血氣等變化。

該患兒在術后陸續出現全身皮膚蒼白硬腫，四肢末梢冰涼，血氣示酸中毒，血壓波動在(40～55)/(25～35)mmHg。予以碳酸氫鈉維持酸堿平衡，腎上腺素升壓，多巴胺、多巴酚丁胺改善外周血液循環；加用人血白蛋白提高膠體滲透壓，呋塞米利尿。患兒多次查血常規示紅細胞、血紅蛋白均低，血小板呈進行性下降，陸續予以同型血小板、去白細胞懸浮紅細胞、冷沉淀、凝血因子等輸入，補充血細胞，擴充血容量，抗凝血，防止低容量性休克。并予以抗生素聯合用藥，防止全身感染加重致膿毒癥休克。在積極補充血液制品、糾酸、抗感染、補液擴容過程中準確記錄患兒出入水量，適當調整入量，以維持其內環境穩定。患兒在上述積極對癥支持治療35 d后生命體征日漸平穩，全身皮膚漸紅潤。

2.3.2 呼吸道管理 胃穿孔時大量氣體進入腹腔,使橫膈抬高,嚴重影響了新生兒以腹式呼吸為主的呼吸運動，使肺膨脹不全,導致患兒氣促、呼吸困難而缺氧、CO2潴留，繼而出現一系列生理代謝紊亂，重者死亡[11]。因此，加強呼吸道管理，維持有效呼吸是保證搶救成功的關鍵之一，也是維持生命的基本要求。

該患兒術后予以氣管插管呼吸機輔助通氣14 d，呼吸平穩，血氧飽和度維持在90%以上。后改為高流量無創輔助通氣8 d，再逐漸過渡到鼻導管吸氧。在輔助呼吸中，妥善固定氣管導管，安普貼減壓保護皮膚后再雙重固定導管位置，防止呼吸機管道受壓與脫落，定時更換濕化器內的蒸餾水，以濕化患兒的氣道，并加強患兒口腔護理。密切觀察患兒心率、呼吸、面色、血氧、血氣等變化，防止呼吸機過度通氣導致酸堿平衡紊亂。由于氣管插管時間過長，患兒痰多，予以霧化稀釋痰液后再吸出，以保持呼吸道通暢，在吸痰過程中嚴格無菌操作。為防止壓瘡以及呼吸道分泌物墜積至呼吸道感染的發生，定時為患兒更換體位，2 h翻身1次，翻身后輔助叩背排痰，涂賽膚潤后按摩背部。患兒改高流量無創呼吸機輔助通氣后，偶有氣促、口吐泡沫、血氧飽和度下降現象，調整其體位至右側臥位后可逐漸恢復，考慮系患兒術后平臥位時胃經膈孔上移至胸腔，壓迫肺部而出現的暫時性血氧飽和度下降，繼續加強叩背、霧化及吸痰等護理。

2.3.3 CRRT護理 CRRT是采用高通透性、 生物相容性好的濾器替代腎臟對液體進行過濾，緩慢、連續地排出過多的水分與代謝產物，從而穩定血流動力學，以達到調節和維持機體血液中水電解質和酸堿平衡的效果[12-13]。目前已廣泛應用于中毒、腎衰竭、膿毒癥和多臟器功能衰竭等方面的治療[14-16]。患兒術后第1天開始，全身腫脹逐漸加重。第2天時尿量明顯減少[<0.5 mL/(kg·h)]，肌酐持續升高，予以補充白蛋白、呋塞米利尿后不能緩解，考慮重癥感染導致急性腎衰竭。遂進行CRRT，清除體內過多的水分、肌酐、代謝廢物及毒素等，以糾正

水電解質紊亂，確保內環境的穩定。在CRRT過程中設專人管理，維持室溫在24～26 ℃。護理要點：①嚴密監測患兒生命體征，如意識、體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、動脈血壓、中心靜脈壓、毛細血管再充盈時間、尿量等。由于CRRT過程中需要大量的置換液，置換液的輸入很可能發生熱原反應或低體溫，因此，置換液應現配現用，并放入恒溫箱加溫后輸入。②必須精確控制流量，準確記錄每小時出入量,及時調整脫水速度。輸入量過多會加重患兒全身水腫，增加心肺功能負擔；超濾量過多則可導致患兒循環血量減少，引起休克等反應。③定時監測濾前濾后血氣與電解質生化各項指標，觀察血糖、活化部分凝血酶時間等變化,適時調整抗凝劑劑量以及置換液中各離子的入量、鈣劑的輸入與管道的脫水速度。一般于上機后0.5～1.0 h，之后根據病情每隔4～6 h檢測1次濾前濾后血氣與電解質生化。該患兒上機30 min后濾前濾后血氣結果示濾后血鈣低，予調整葡萄糖酸鈣速度為3 mL/h，脫水速度調整為7 mL/h。④密切觀察管道及濾器情況，監測各壓力(動脈壓、靜脈壓、跨膜壓)變化，及時處理各種報警，使儀器維持正常工作狀態，確保CRRT順利進行。

患兒行CRRT 48 h后全身硬腫逐漸消退，24 h尿量增加至380 mL。需要注意的是：停止CRRT的早期需限制氨基酸的入量，根據腎功能結果來調整氨基酸用量；同時警惕再次出現水腫加重、尿量減少的情況。

2.3.4 管道護理

2.3.4.1 胃管護理 該患兒從入院開始即通過胃管行胃腸減壓，減少胃腸內容物繼續流入腹腔，以減輕腹脹，并改善患兒的呼吸。術后留置胃管可減輕患兒胃腸道與腹腔的張力，利于切口愈合，并通過胃管引流物來判斷胃內有無活動性出血，觀察止血效果。因此，妥善固定胃管防止滑脫與堵管不可掉以輕心。為防止胃管壓迫皮膚與意外滑脫，用3M彈性柔棉寬膠帶蝶形固定胃管于患兒鼻翼上，在患兒臉頰部貼安普貼后再次膠布固定，胃管尾端接自制的簡易引流裝置(用60 mL注射器去除活塞，將其針頭穿透活塞軟膠使注射器空筒與大氣相通，再將胃管注食口接頭與注射器乳頭連接，即可做成簡易的引流裝置)。在留置胃管過程中必須嚴密切觀察胃管引流液顏色、量、性狀變化，2 h用生理鹽水抽吸胃管，清除血細胞凝集塊，保持胃管通暢防止堵管。抽吸時動作輕柔，切勿因壓力過大損傷胃黏膜導致出血。若胃管意外滑脫，或短時間內引流出大量鮮血，必須立即報告醫生，積極處理。

2.3.4.2 CRRT血管通路的護理 血管通路的建立和合理管理是血液凈化技術的關鍵[17-18]。為了保證足夠的血流通過，一般選擇安全、方便止血、并發癥少、置管成功率高的大靜脈置管。導管管腔太粗或太細都會影響血流，不利于CRRT的進行。而合適的血液凈化管路和濾器選擇是保證CRRT順利進行的前提，兒童的循環血容量較成人少，濾器型號大小需根據患兒的體重與病情來選擇。

該患兒術后全身硬腫明顯，血管條件差，一次性穿刺成功較困難，為減輕患兒痛苦，提高置管成功率，使用7.0F單針雙腔管在B超引導下行左側股靜脈穿刺。置管后妥善固定股靜脈導管，防止導管脫落、扭曲，并嚴格執行無菌操作，導管使用前用生理鹽水沖洗，使用后用1 U/mL低濃度肝素鈉正壓封管預防血栓形成，并用無菌紗布包裹。密切觀察穿刺點是否有紅腫熱痛、滲血、滲液等表現，7 d更換1次敷料，以防止導管相關性感染發生。若穿刺點有滲血滲液應立即清潔消毒穿刺點，換膜處理；同時可用無菌棉球或紗布在穿刺點上方按壓止血，按壓時注意觀察下肢足背動脈搏動、皮膚溫度與顏色變化，警惕按壓過緊影響肢體血液循環。該患兒的血液濾過器型號為百特HF400，濾器血容量18 mL左右。上機前予以去白細胞懸浮紅細胞100 mL預充管路。為了保證濾器管路通暢，防止體外循環回路血液凝固，抗凝是關鍵，需根據患兒的病情選擇合適的抗凝劑來減少凝血、血栓的形成[19]。抗凝劑使用不當可能會誘發全身出血加重，增加死亡率[20]。因此，在治療前需對患兒凝血功能、出血傾向進行評估。目前使用最廣泛的抗凝劑仍是普通肝素或低分子肝素,但其在抗凝的同時也會增加出凝血的風險,甚至可能導致病人的死亡[20-21]。由于該患兒尚處于術后早期，已經存在高危出血的風險，因此選用了枸櫞酸鈉以20 mL/h的速度行體外抗凝治療，濾后以2 mL/h的速度輸入葡萄糖酸鈣溶液。其原理是構枸櫞酸離子與血中Ca2+結合可形成難以解離的可溶性絡合物，因而降低血中Ca2+濃度,達到抗凝作用，而抗凝劑與鈣劑的劑量及輸入速度則根據活化部分凝血酶時間以及濾前濾后Ca2+濃度來調整。研究表明，采用局部枸櫞酸體外抗凝(RCA),對有高危出血傾向者行血液透析時更安全、更有效[19,22-24]。

2.3.5 腹部切口護理 切口裂開和感染是腹部手術后最常見的并發癥之一[25-26]。慢性營養不良,血漿蛋白低、維生素缺乏、切口組織水腫、腹壓增高等都可影響腹部切口組織的修復與愈合，易導致切口感染與裂開[27-28]。該患兒術前禁食，攝入少，營養狀況差，加上疾病導致機體消耗多，體質差。為了減輕患兒疼痛，降低腹部壓力，術后予以鎮靜鎮痛，持續胃腸減壓，并予彈力繃帶包扎傷口敷料，以減輕腹壁切口張力，防止切口裂開或形成切口疝。同時密切觀察患兒的呼吸情況以及下肢皮膚溫度與動脈搏動，防止繃帶包扎過緊影響患兒呼吸和下肢循環。若切口敷料有滲液滲血，應遵守無菌原則更換敷料、消毒清潔傷口，以減少外源性污染。該患兒腹部切口愈合較慢，于術后12 d開始予以間斷拆除腹部縫線，術后第18天拔出腹部引流管，繼續加強傷口換藥與營養支持等處理后第22天，患兒腹部傷口與腹腔引流部位傷口基本完整愈合。

2.4 營養支持與飲食護理

2.4.1 營養支持 合理的營養支持是保證患兒健康成長的物質基礎，更是提高早產兒存活率的關鍵環節之一，不僅關系到患兒近期的生長和疾病的轉歸，也影響著患兒長期的生存質量[29]。該患兒系新生早產兒，加上疾病原因長時間禁食，攝入少，手術創傷消耗大，機體營養儲備明顯不足，能量處于嚴重失衡狀態。為滿足機體生理需要、促進術后切口修復與愈合，加強腸內外營養、維持內環境平衡至關重要。在禁食期間通過PICC給患兒行完全胃腸外營養支持，并定時監測患兒的血糖、血脂等變化，以調整靜脈營養液的成分配比。

2.4.2 飲食護理 患兒系胃穿孔術后需重點觀察其消化道癥狀，比如有無腹脹嘔吐、是否排便通氣等，適時適當開奶。奶量的增加根據患兒的體重、胃容量大小與腸內消化情況決定，從最小劑量開始，少量多次，緩慢地增加[30]。喂養時抬高患兒頭部30°，拍背拍嗝，防止較多空氣進入胃內，引起腹脹或溢奶。嚴密觀察患兒胃潴留的量與色、大便顏色與性狀、血氧飽和度變化等。若患兒有嘔吐、腹脹，奶液潴留超過一次攝入量2倍時應暫停喂養1次；若患兒出現不明原因哭吵，安撫無效時需警惕胃吻合口瘺，盡快報告醫生，查明原因，積極處理。同時密切關注患兒體重增長情況，適時調整治療與營養方案。該患兒術后12 d出現腸鳴音，肛門正常排便排氣，胃管內回抽出淡綠色液體約2 mL，醫囑予以早產兒配方奶1 mL每隔2 h鼻飼進行微量腸道喂養，促進胃腸動力成熟。微量喂養3 d后患兒耐受好，予以益生菌調節腸道菌群促進消化吸收。但由于患兒在術中部分胃被切除，胃容量小，奶量的增加不太理想，且早期經口喂養效果與體重增長欠佳，予以加強非營養性吸吮鍛煉，改善患兒吸吮能力，促進其胃腸道的生長發育及胃腸功能的成熟，并加以補充母乳強化劑促進生長。術后第50天患兒可完全經口喂養，耐受好，精神反應可，體重增長可。

2.5 出院指導 手術是胃穿孔唯一有效的治療方式[2]，早產和低出生體重是影響患兒預后的主要相關因素[1]。由于患兒手術消耗大，住院時間長，胃部分切除后容量小，胃的生長與功能發育尚需較長一段時間的恢復，且患兒本身為早產出生，出院后需繼續加強喂養。建議母乳或配方奶喂養時每日喂養量盡可能達到180 mL/kg，少量多餐，喂奶后拍背，并保持右側臥位半小時以上，預防腹脹與溢奶發生。指導患兒家屬進行嬰兒撫觸、主動/被動操，促進患兒神經行為發育。交代家屬攜患兒按時門診復查，每周稱體重，監測患兒生長發育與神經運動等情況，必要時早期干預治療。

3 小結

及早確診、盡早手術和圍術期治療與護理是提高新生兒胃穿孔治愈率的關鍵。但術后合并嚴重感染、腎衰竭而使用連續性血液凈化時護理難度大，護理人員應有扎實的專科知識與高度的責任心。熟練掌握CRRT操作技術，嚴密觀察患兒生命體征變化，妥善固定各種導管，嚴格執行消毒隔離制度預防外源性感染，并加強對患兒的呼吸道、傷口、喂養管理和營養支持等都至關重要。