不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠高危因素分析的研究進展

張莉莉，陳建紅

隨著圍產醫學、新生兒學科的發展，越來越多的危重孕產婦得到救治。然而臨床中尤其是綜合性的三級甲等醫院，很大一部分危重孕產婦來自于被臨床診斷為不宜妊娠的腎臟疾病病人，由于妊娠加重了腎臟疾病的病情，甚至進展到疾病的終末階段[1]。妊娠是育齡婦女急性腎損傷(AKI)的一個主要原因，AKI和先兆子癇(PE)可導致繼發性慢性腎臟疾病(CKD)，PE

是母親未來發展為CKD和終末期腎病(ESRD)的危險因素，也是發展中國家的AKI和孕產婦死亡的主要原因[2]。病人妊娠期間存在一些對孕婦、胎兒、新生兒的不利因素或合并癥，而對孕婦、胎兒、新生兒有較大的危險，往往導致高危妊娠[3]。研究顯示，高危妊娠嚴重者可危害孕婦、胎兒及新生兒，導致新生兒先天畸形、宮內生長受限、早產、難產、腦損傷、代謝紊亂、神經系統后遺癥，甚至增加孕產婦及圍生期死亡率[4]。對母兒、對家庭、對醫務人員都是一種極為嚴峻的挑戰。目前國內對不宜妊娠的腎臟疾病研究較多，而不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠的研究較少。本研究旨在對國內外不宜妊娠腎臟疾病的分類、影響、干預手段進行綜述，以期為國內不宜妊娠腎臟疾病病人自行妊娠的科學護理管理提供借鑒。

1 國內外不宜妊娠的腎臟疾病

不宜妊娠的腎臟疾病包括原發性腎小球疾病、繼發性腎小球疾病、腎小球間質性疾病、急性腎衰竭、慢性腎功能受損、多囊腎、腎移植術后、維持性血液透析和一側腎切除病人[1]。原發性腎小球疾病包括急性腎小球腎炎、急劇進展的腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征；繼發性腎小球腎炎包括狼瘡腎炎、干燥綜合征、過敏性紫癜、糖尿病腎病、類風濕關節炎、結節性多動脈炎、多發性硬化；腎小球間質性疾病包括急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎等[1]。Hladunewich[5]表明，患有潛在CKD的婦女是孕產婦和胎兒不良結局的高危人群之一，在CKD早期腎功能喪失和妊娠相關并發癥的可能性尚小，而在CKD的晚期則顯著增加。Williams等[6]研究表明，即使是輕微的腎功能不全也會明顯增加不良母嬰結局的風險。Kendrick等[7]同樣證實了CKD孕婦是高危人群，有病變的腎臟可能無法適應正常的妊娠生理變化，從而導致不良后果。晚期腎功能不全妊娠臨床是罕見的，目前還沒有針對這些病人腎病護理的建議[8]。Pesce等[9]另一項研究表明，盡管腎移植可改善終末期腎病婦女的生殖功能，但由于存在不良母嬰結局的風險，腎移植受者的妊娠仍然具有挑戰性。另外，Yefet等[10]研究表明，阿爾波特綜合征伴發腎功能不全或高血壓病人合并妊娠，將導致腎功能的急劇惡化，進而發展為終末期腎病。

2 不宜妊娠腎臟疾病自行妊娠對母兒的影響

Fischer等[11]研究了科羅拉多州1989年—2001年747368例新生兒的出生和死亡數據證明，其中911例新生兒由患有腎病的孕婦分娩，4 606例新生兒沒有腎病的孕婦分娩，有腎臟疾病的母親發生不良胎兒結局的頻率(18.2%)明顯高于無腎臟疾病的母親(9.5%)，包括胎兒早產、低出生體重或新生兒死亡；患有腎臟疾病的母親與沒有患有腎臟疾病的母親相比，發生不良妊娠結局的可能性(13.7%)要高得多(4.3%)，不良孕婦結局包括子癇前期、子癇或胎盤早剝。有研究顯示，腎臟疾病合并妊娠的胎兒與母親的結局明顯較差，早產率從10%～80%，低出生體重率從4%～43%，胎兒死亡率從4%～31%，先兆子癇率從22%～54%[12]。Hladunewich[5]同樣證實了患有腎臟疾病的婦女面臨著與妊娠相關的不良后果的風險，包括潛在腎功能障礙的進展、腎臟疾病的發作以及不良妊娠并發癥，如子癇前期和早產，目前盡管對腎功能不全進展的機制以及對不良妊娠結局的影響因素了解甚少，但隨著婦女在腎臟疾病每個階段的進展，妊娠對母親和嬰兒都變得更加危險，特別是在存在大量蛋白尿和/或高血壓以及糖尿病和狼瘡等共病的情況下。Panaye等[8]研究表明，晚期腎功能不全病人的生育能力有所下降，但通過醫學上的干預，雖然預后有了很大的改善，但仍然存在重大風險，不僅包括母親的風險(前置胎盤、胎盤早剝)，而且同樣包括胎兒的風險(早產、子宮內生長遲緩、子宮內胎兒死亡)，高達42%～67%的妊娠維持透析病人出現高血壓，20%的病人診斷為子癇前期。單中心產科急性腎損傷(AKI)的經驗顯示，發達國家的產科發病率為1%～2.8%，發展中國家仍為9%～25%，缺乏產前保健(80.8%)是產科相關并發癥導致腎衰竭的主要因素，其中產科出血(38.46%)是產科AKI最常見的病因，也是孕產婦發病率和死亡率主要原因[13]。

3 不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠的醫學干預

Fischer等[11]研究表明，患有潛在腎臟疾病的婦女是孕產婦和胎兒不良結局的高危人群之一，由于腎臟在母體對妊娠的調節中起著如此重要的作用，妊娠相關風險也隨著腎臟疾病的發展而增加，當婦女只有輕度腎功能不全而不是晚期腎功能不全，并且高血壓和蛋白尿得到良好管理和控制時懷孕更安全。一旦發展為子癇前期，往往導致母體的腎功能進一步惡化，從而減少腎血流量，嚴重威脅母體的腎功能，在這種情況下，必須避免使用腎毒性藥物，并通過仔細的液體管理來恢復母親的血液循環，避免產婦發生肺水腫[5]。對于許多腎臟疾病，首選的降壓藥包括ACEIs和ARBs，因為已知它們可以減少蛋白尿并可能延緩腎病的進展，然而這兩類都是致畸的，并且與新生兒心血管和中樞神經系統先天畸形的風險增加有關。因此，這些藥物應該在懷孕前換成更安全替代品，如甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平[11-12]。在腎臟病學資源有限的情況下懷孕通常是第一個也是唯一一個時機可以及時診斷慢性腎臟疾病,針對這部分孕產婦需要進一步加強妊娠規劃及未來管理[14-16]。因此，腎病學家應該積極參與懷孕計劃，幫助患有各種類型和不同階段腎臟疾病的年輕女性找到最佳時間來考慮受孕，提供生殖咨詢，并為她們懷孕做好準備。Panaye等[8]研究清楚地表明腎臟疾病是影響胎兒和產婦不良結局的一個重要的獨立危險因素，不宜妊娠的腎臟疾病合并妊娠與胎兒不良事件增加近2倍、母體不良事件增加2～4倍有獨立相關，這些結果應有助于醫生對婦女進行風險分層，以便進行適當的妊娠咨詢和管理，因此他們希望在出生證明上適當注明引起腎功能明顯紊亂、尿路異常和高血壓的重要腎臟疾病，會具有較高的特異性。目前，隨著透析妊娠發生率的增加，母兒預后明顯改善，胎兒存活率目前接近80%，因此更好地了解透析病人懷孕的特點、治療方案和母嬰風險，進行早期和最佳的心理支持和護理，加上產科隨訪，將有效改善預后[8]。Yefet等[10]表明，現有資料提示Alport綜合征妊娠并發癥的預測因素與其他腎臟疾病相似，包括高齡、妊娠前基礎腎功能、慢性高血壓、先兆子癇，在腎功能惡化之前盡早分娩似乎是明智的。因此，腎病學家和產科醫生之間的協調是全面護理的中心支柱。有研究認為計劃生育咨詢是臨床護理的重要組成部分，產前保健不足往往導致發展中國家高發病率的原因，也是產科相關并發癥導致腎衰竭的主要因素。研究發現，80.8%的AKI病人沒有接受產前保健[8,10,17]，這與Khalil等[18]進行的一項研究相當，其中68%的病人沒有進行產前檢查，改善現有的衛生保健設施、運輸設施、早期轉診和建立更多產科重癥護理單位，提供多學科服務的設施，可降低與產科AKI有關的死亡率和發病率。Hladunewich[5]研究表明，由于腎臟在母體對妊娠的調節中起著重要的作用，妊娠相關風險也隨著CKD的發展而增加，當婦女只有輕度腎功能不全而不是晚期腎功能不全，并且高血壓和蛋白尿得到良好管理和控制時懷孕更安全。因此，腎病學家應該積極參與懷孕計劃，幫助患有各種類型和不同階段CKD的年輕女性找到最佳時間來考慮受孕，提供生殖咨詢，并為她們懷孕做好準備。有研究表明，不宜妊娠的腎臟疾病自行妊娠對孕產婦的情緒會產生影響，并強調了患有慢性病的年輕婦女以及在多學科環境中接受護理的潛在好處，多方面證實了情感支持的重要性[4,19-20]。Tong等[21-22]研究表明，對腎病病人來說，健康風險、家庭負擔和胎兒畸形的認知風險會使懷孕決策在情感上變得復雜，積極提供咨詢，給予腎病學家、生殖和產科專家的多學科護理以及心理支持，可能會改善對不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠問題的管理。

4 小結

綜上所述，從目前國內外的研究來看，臨床診斷不宜妊娠的腎臟疾病病人自行妊娠的風險大，并發癥多，母兒死亡率高，多學科的干預、護理以及心理支持能有效降低母兒并發癥。目前國內針對這一類孕產婦的心理狀況及其影響因素的研究甚少，將成為下一步工作研究的重點。