危重病人腸內營養胃殘余量監測研究進展

陳 嵐，吳志群

腸內營養(enteral nutrition,EN)是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。在危重病人EN的過程中極易出現喂養不耐受癥狀，有文獻總結了其發生率高達30.5%～65.7%，已成為危重病人重癥監護室(ICU)住院時間延長和死亡率增加的主要原因之一[1-3]。而產生腸內喂養不耐受的危重病人中由胃腸道功能障礙導致的發生率為30%～70%，這取決于入院診斷、病前狀態、藥物、通氣方式和營養狀況5個方面[4]。胃腸道功能障礙有各種不同的癥狀，包括有無腸鳴音、腹瀉、便秘、腹脹、嘔吐和胃殘余量過多等[5]。其中，胃殘余量(gastric residual volume,GRV)過多還可能導致危重病人的反流及誤吸，增加病人發生呼吸機相關性肺炎的概率。有文獻報道，危重病人發生呼吸機相關性肺炎的概率為9%～70%，因此而導致的病人死亡率高達70%[6]。而監測危重病人的胃殘余量可以及時、有效預防病人的胃殘余量過多的現象，因此臨床一直將監測胃殘余量視為危重病人EN過程中預防和評估喂養不耐受至關重要的方法。本研究就胃殘余量的定義及閾值、監測胃殘余量的方法及意義進行綜述，旨在為醫護人員及早發現喂養不耐受癥狀，更好地實施EN提供參考。

1 胃殘余量定義及閾值

胃殘余量是指胃內容物積貯未及時排空，也稱作胃潴留或胃排空延遲。胃殘余量是一種喂養不耐受的替代指標，通常是由胃管里面抽吸出來的胃內容物計算容量[7-8]，國內認為當病人嘔吐4～6 h以前攝入的食物，或空腹8 h以上的胃殘余量>200 mL，可診斷為胃殘余量過多[9]。國外則認為6 h胃殘余量>200 mL可定義為胃潴留，即可開始調整輸注速度[7]。胃殘余量測量是腸內喂養病人護理方案中的標準程序，常用于喂養耐受性的診斷[5]。人們普遍認為，大量胃殘余量會使病人有誤吸的風險[10-11]，因此需將胃殘余量控制在一個合理的范圍內，但大多數人建議設置較大范圍的閾值。

歐洲危重病協會(ESICM)臨床實踐指南建議延遲EN的標準應為胃殘余量監測值>500 mL/6 h[12]。美國的一項區域調查顯示，不同地區對于停止喂養的胃殘余量是不一樣的，但總體認為胃殘余量小于300 mL是可以接受的[10]。加拿大重癥監護營養指南[13-14]建議將胃殘余量閾值設置為250～500 mL，但也有其他的研究建議胃殘余量大于200 mL則停止EN，同時還存在一些研究表明最低的閾值應設為500 mL[7,11]。2013年德國的營養協會建議腹部手術的病人改為定期監測胃殘余量，并將200 mL作為中止EN的閾值。在對臨床護士的一項調查中，95%以上的護士報告提到，他們只使用胃殘余量來確定EN耐受性，并以200～500 mL為閾值中斷喂養[5]。有學者就機械通氣病人誤吸預防做出證據總結并指出，胃殘留量200～500 mL時應該引起關注并采取適當措施來減少誤吸的風險[15]。

一項調查顯示，超過97%的重癥監護室護士最常用的中斷喂養的閾值為200 mL和250 mL，約有25%的護士將在病人胃殘余量為150 mL時中斷喂養，僅有12.6%的護士表示胃殘余量達到500 mL時才中斷喂養[16]。

2 監測胃殘余量的方法及意義

EN對不能經口進食的病人相當重要，而機械通氣危重病人不恰當的營養中斷會有嚴重感染心血管疾病、呼吸上皮再生受損、呼吸肌力減弱、長期機械通氣等危險[17-18]。除此之外，還會使住ICU的時間和住院時間分別延長30%、50%[19]，而高胃殘余量是EN病人中斷喂養的重要原因之一[20]。雖然Elke等[21-22]研究了不監測胃殘余量對病人的影響，并證實了不監測胃殘余量與病人并發癥的發生無相關性，但是Ozen等[16]關于胃殘余量的監測進行調查，調查顯示目前臨床最常用的預防和評估喂養不耐受的方法仍然是監測胃殘余量。

2.1 注射器抽吸 一項ICU住院病人胃殘余量監測調查分析顯示，82.4%監測手段為注射器抽吸[23]。注射器抽吸法操作簡單、方便，對病人不會產生不良影響，是早期廣泛使用的監測胃殘余量的方法。傳統的方法是由護士每隔4 h從鼻飼管中抽吸胃內容物，然后定量，一般用來表示EN不耐受的量從150～500 mL[11,24]。

Metheny等[25]進一步研究了注射器抽吸法測量胃殘余量的方法，首先用60 mL注射器從飼管中抽取30 mL空氣，然后緩慢連續地吸入，有時需要重復這個過程來實現胃殘余量的測量。但是注射器抽吸也存在一定的弊端，注射器的型號、抽吸的力度、鼻飼管徑的大小等都是影響結果的因素，可能會造成測量結果不準確。Uysal等[26]研究證實了測量胃殘余量時先用注射器抽取30 mL空氣并以2～3 mL/s的速度進行抽吸比不抽取空氣直接抽吸的測量結果更為準確。這與Metheny等[25]的研究結果一致。根據這些結果，建議先用注射器抽取30 mL空氣，再以2～3 mL/s的速度進行抽吸的方法。

2.2 超聲監測 超聲監測是一種非侵入性的、有效的、可在臨床廣泛使用的方法。床旁超聲可以迅速、便捷、反復地獲取影像，且不會對病人產生傷害，運用胃竇單切面法測量胃竇面積，并且通過相關模型可迅速計算出胃殘余量并及時調整營養方案以給予病人更好的營養支持[27]。陳衛挺等[28]研究證實了通過床邊超聲監測胃殘余量的指導，不僅能增加病人營養的攝入量，還能在一定程度上減少護理操作時間，運用超聲監測的方法估算胃殘余量可作為監測危重病人胃殘余量的有效指標，同時能更加客觀地指導EN安全實施。趙慶華等[29]研究對比了注射器抽吸與超聲監測的準確性，結果表明超聲監測準確度高于注射器抽吸法，但兩者抽吸量呈正相關，故在超聲監測條件有限的情況下亦可采用注射器抽吸法。

2.3 白利度計監測 白利度計測量法是先用白利度計測出營養劑的白利度值，再用注射器抽吸病人少量胃內容物測出另一個白利度值，最后運用固定的公式計算出病人的胃殘余量。整個過程只需抽吸少量胃內容物即可，避免了多次回抽帶來的誤差。周瑛等[30]研究了白利度計監測對于機械通氣早期EN病人營養達標情況，研究證實在喂養達標方面，白利度計監測更有優勢。丁瑜等[31]對比研究了50例病人超聲監測與白利度計監測的準確性，證明白利度計監測相對于超聲監測更加準確、簡便易行。白利度計相比注射器抽吸與超聲監測能更加真實、科學地測量胃殘余量。但是由于沒有具體的監測標準，且周瑛等[30]的研究樣本量較小，所以關于白利度計監測在臨床應用的可行性還有待進一步的研究。

除上述方法外，測量胃殘余量還可用胃排空檢查閃爍掃描、對乙?；游赵囼灐⑽鸽娮杩箼z測、13C-辛酸酯呼氣試驗及超聲檢測等方法，但由于這些方法操作較為復雜，對護士要求較高，故在臨床難以得到廣泛應用，還是以注射器抽吸和超聲監測為主。

3 胃殘余量的臨床應用

Metheny等[5]調查了美國危重協會2 289名護士，97%的護士表示他們在工作中會運用監測胃殘余量的方式判斷腸內喂養耐受情況。美國一項針對332名護士的縱向研究表明通過監測胃殘余量來評估及預防喂養不耐受的比例高達89%[32]。英國一項調查研究表明超過58%的護士在給病人喂食前會監測胃殘余量，27%的護士每隔4 h測量1次，17%的護士每隔6 h測量1次，大部分的受試病人表示若不常規進行胃殘余量監測會使他們感到不安[16]。令人驚訝的是，往往經驗豐富的護士比經驗不足的護士似乎更常監測胃殘余量。

趙慶華等[23]調查研究了2所醫院ICU護士關于胃殘余量監測的應用情況，調查結果顯示有50%的科室具有胃殘余量監測方案，使用注射器抽吸為主要監測方法的占82.4%。此外，有23.5%被調查者表示所在科室也會運用超聲監測為胃殘余量監測主要方法，這表明超聲監測已經進入了臨床運用。目前，國內還沒有調查分析表明白利度計監測法在臨床的應用情況。劉靜等[33-34]研究探討了腹內壓與胃殘余量聯合應用可明顯降低早期EN喂養不耐受的發生率，但仍需要更多大樣本的研究來證實這一方法的可靠性及實用性。

4 小結

對危重病人而言，早期EN有助于維持腸道結構和屏障功能，有效改善預后，減少并發癥，縮短住院時間，降低死亡率。因此，加強EN管理在危重病人的整個治療護理過程中起至關重要的作用。通過監測胃殘余量適時掌握病人EN情況，并有效實施EN方案，促進病人早日康復。目前，胃殘余量監測仍是判斷EN是否耐受應用最廣泛、實施最多的方法。盡管有學者質疑胃殘余量監測并不能準確地判斷EN情況，但更為合理的監測方法尚未研究出來之前，胃殘余量監測仍將作為判斷喂養耐受性最簡單有效的方法，并且應納入到EN病人日常護理中。