國內助產士門診實踐研究現狀

梁 曼，余桂珍

國際助產服務理念提倡為孕期婦女提供孕期、產時及產后必要的護理支持和咨詢，全方位實施連續母嬰監護服務[1]。助產士門診是助產專業服務的新模式，可有效彌補國內傳統的產科醫生主導模式的不足，實現助產士為孕產婦提供產前、產時、產后連續性、無縫隙的全程護理[2]。澳大利亞最早以助產士門診形式為孕產婦提供健康指導、分娩計劃及產后照護[3]，疏導孕期不良情緒，改善分娩結局[4]。中國香港伊麗莎白醫院在2002年也嘗試挑選精英助產士組成小組，負責一系列的正常懷孕產婦的照護工作，包括門診產前檢查、待產照顧、接生和產后看護及檢查等[5]。2006年內地首家助產士門診建立[6]，之后隨著孕產婦及家庭日益增長的圍生期保健的服務需求及專科護理工作的重視，各醫院也陸續對助產士門診模式進行了實踐與探索[7-10]。目前，我國助產士門診已經形成一定規模，總體呈現良好的發展態勢。本研究綜述目前我國助產士門診實踐研究現狀，分析及評價其服務效果，以期為后續助產士門診的發展及改進提供思路和參考依據。

1 助產士與助產士門診準入

助產士不是傳統概念上的接生護士，國際助產士聯盟(International Confederation of Midwives，ICM)在2011年就對助產士給出了明確的定義，并且指出助產士提供婦女整個孕期、產時和產后必要的支持、護理和咨詢，其工作場所可以包括家庭、社區、醫院和診所等[11]。在歐美部分國家助產士主導模式(midwife-led models of care)下的孕期保健早已經成為主流，且培訓及考核合格后的助產士享有基本的檢查、藥物處方權。目前，在全球范圍內有22個國家的護士有處方權，如英國、新西蘭、美國、澳大利亞、加拿大、瑞典等，且這些數量在逐年上升[12]。尤其是瑞典、芬蘭等國家，助產士不僅擁有處方權，還可以進行常規的孕期隨訪、檢查及分娩的全程管理[13]。國外許多國家如美國等助產士執業地點可以是醫院、家中、診所及生產中心等[14]。在我國香港地區，助產士進行專科業務培訓，也可以擁有與醫生同樣的專科技術職務資格，獲得相應的處方權，如掌握B超技術，為孕婦作產前超聲波檢查[5]。然而，受各種條件限制，我國內地圍生期的照護模式仍多以產科醫生為主導[15]，助產士的執業地點和范圍在一定程度上還較局限于產房及產婦的分娩階段[16]。即使是助產士于助產士門診獨立出診，由于沒有處方權，在需要時必須轉診到醫生門診開具處方，這在一定程度上限制了助產門診的發展。迄今為止，我國內地也并沒有醫院對助產士開放處方權權限的相關文獻報道。對助產士門診的出診人員資質國家并沒有統一的崗位準入要求及標準，各醫院對出診人員的要求也有所不同，目前大多數研究提及助產士門診的出診資格包括職稱、工作年限、專科能力及專科護士資質等。多數醫院都是由高年資、經驗豐富的助產士出診，要求至少10年及以上助產專科工作經驗、本科及以上學歷、主管護師及以上職稱，且具有良好的溝通能力及豐富的助產技術和經驗等[17-20]。一項調查顯示大部分孕婦認為應該由副主任護師及以上職稱的人來擔任助產士門診的工作[21]。然而目前國內助產士整體偏向年輕化，職稱和學歷普遍較低，大多數還是主管護師及以下，這與孕婦的期望存在一定的距離。為滿足日益增長的孕婦及其家屬的需求，解決其與助產人員經驗相對不足的矛盾，助產士需要不斷提高自身知識和技能。醫院也應該加強助產士的培訓，創造更多的學習和晉升機會，使助產士這個特殊的群體迅速成長起來。目前，隨著助產專科護士培養的增加，有調查顯示，多數醫院將護理門診作為專科護士的主要工作職責之一[22]，因此取得省級衛生行政部門以及相關學術團體如護理學會、護士協會等助產專科資格認證，成為大多數醫院門診準入通行的做法[23]。針對我國目前尚無統一的護理專科門診崗位準入要求這一情況，應進一步規范助產士門診的出診資質標準，使助產士門診成為更多優秀助產士的職業平臺。

2 助產士門診實踐模式及內容

助產士門診的實踐模式是以助產士為主導的照護模式。研究證明助產士主導的模式，尤其是那些提供連續護理的模式，可以產生巨大的收益，并且可節約成本，同時也不會出現不良效應[24-26]。我國助產士門診開展主要包括責任制和團隊制兩種。責任制是指一名孕產婦主要從一名助產士或其后備助產士處接受產前、產時、產后一對一的連續性照護；團隊制是指一名孕產婦接受來自助產團隊中數名助產士的照顧，且團隊大小不定[27-28]。Benjamin等[29]表示助產士主導的核心理念是連續性照護，而責任制更能體現連續性照護的特點，因此認為其優于團隊制。目前我國助產士門診也以責任制為主，由有資格的助產士坐診，為低危孕產婦提供各項服務[4]。助產門診服務范圍廣泛，主要以提供咨詢指導、健康宣教及護理干預為主[30]。涵蓋孕前、孕期和產后3個時期，其中，最主要的工作內容為孕期咨詢與指導[31]。具體實踐內容有孕前咨詢、孕期飲食營養指導、體重管理、運動指導、自我監護指導、分娩方式宣教、分娩計劃制定、妊娠疾病預防和護理、生活指導、產褥期護理、新生兒護理、母乳喂養指導、心理疏導等，助產士針對孕產婦不同的需求及個體差異，給予個性化指導及干預措施。但與國外連續性照護模式不同，我國大多數助產士門診還是采用產前咨詢模式[4]，研究涉及孕前、孕早期和產后的連續性保健服務較少[32]。且近年來，隨著護理門診工作的增加及細化，新生兒護理門診[33]、母乳喂養門診[34]等專科護理門診的建立，我國助產士門診的產后部分工作職能更是被取代和弱化。為了改變國內缺乏連續性這一現狀，也有學者進行了連續性護理模式如群組圍生保健模式[32，35]和系統化管理模式[10]等在助產士門診的應用研究，由助產士產前咨詢為主導，分階段以群組圍生保健模式或系統化管理模式進行孕期保健知識評估指導，同時延伸至產時、產后護理。這很好地體現了助產門診服務的連續性,具備一定的參考價值。但是干預開始時間及產后延續時間各有不同，內容也各有特色。由此可見，我國助產士門診的實踐模式仍不統一，且我國助產士門診以助產士為主導的連續性管理模式仍有待進一步發展。

3 助產士門診實踐效果

3.1 改善分娩方式，減少不良分娩結局 剖宮產率一直是備受關注的公共衛生問題，降低剖宮產率是全球關注的熱點，這也促使醫護人員采取有效措施幫助產婦順產。助產士門診在改善分娩方式及減少不良分娩結局方面的作用，隨著助產士門診研究的廣泛開展，得到了充分的肯定。一項Meta分析綜合了多項研究結果顯示，相對于傳統的普通門診與常規的孕婦學校，助產士門診的開展能夠提高初產婦的自然分娩率、降低剖宮產率、減少產后出血、新生兒窒息、巨大兒等不良妊娠結局的發生[36]。朱佳蕾等[10]的研究也有相同的研究結果。國外一項系統綜述的結果也顯示,擁有助產士主導的連續性護理模式的婦女更有可能發生自發性陰道分娩，同時能夠減少人工破膜、會陰切開等干預的比例[24]。另外，也有不少研究顯示，助產士門診對普通經產婦及瘢痕子宮再次妊娠的產婦也同樣有提高自然分娩率、縮短產程及改善分娩結局的作用[37-39]。但各項研究的助產門診的干預內容和措施均有所不同，具體何種更好，仍有待研究。

3.2 控制體重增長，減輕不良并發癥 近年來，Barker[40]在1995年提出的“成人慢性疾病起源于胎兒”的假說被越來越多的研究者所證實，圍產保健工作尤其是孕期營養與體重管理越來越受到關注和重視，這也使營養與體重管理在近年來成為我國助產士門診開展的一個主要目的之一[4]。體重增長是反映孕婦營養狀況的最實用的直觀指標，孕期增重速度與妊娠結局之間存在關聯,不合理的孕期增重速度可導致不良妊娠結局的發生[41]。助產士門診可以使孕婦獲得一對一的、詳細全面的孕期膳食及運動管理，并動態監測孕期體重，從而使孕婦體重增長趨于平穩水平，有效管理了孕婦體質指數(BMI)。研究顯示通過助產士門診在孕期不同階段進行營養分析與指導，可明顯降低孕期體重的增加，并降低巨大兒發生率和新生兒低體重率[42]。周倩等[18]的研究也顯示助產士門診進行孕期良好的體重管理，可降低剖宮產、巨大兒、新生兒窒息、產程延長或停滯及產后大出血的發生率，對妊娠結局有良好的促進作用，同時還能降低妊娠期糖尿病及高血壓的發生率。但是總體來說助產士門診在體重管理方面，多集中在孕中晚期進行[18，42-44]，對孕早期的研究干預較少。孕早期能量攝入過多所導致孕婦孕早期體重增長過多，是孕期體重增長過多的重要原因[45]，可明顯增加妊娠期糖尿病等妊娠并發癥的風險[46-47]。國外也有學者提出“妊娠第l周的重要性”理論[48]，建議在確定妊娠的第一時間把相關孕期增重及膳食營養建議提供給孕婦，從而避免早孕期增重過多。因此，建議助產士門診加強在孕早期體重管理方面的重視。

3.3 減輕不良情緒，提升正性體驗 妊娠是女性一生中重大的應激生活事件，它會使孕婦產生一系列心理變化,臨床研究已證實,產婦心理狀態是決定其能否順利分娩的重要影響因素之一[49]。而不良情緒影響產婦的自我認知能力，如果沒有良好的應對方式，將產生不良后果。多項研究顯示助產士門診通過個體化、全面、系統的分娩教育，可以有效減輕孕婦不良情緒，提升產婦正性體驗，并起到預防情緒性難產、降低剖宮產率的作用[50-52]。助產士門診為孕產婦提供分娩教育和心理支持，需要助產士掌握一定的心理學知識和技能，并應用其對孕婦實施個體化的個體服務，這是婦產科學與心理學的融合，能更加有效地干預負性情緒，同時這也是對助產士門診提出的更高要求。

3.4 提升哺乳技能，提高母乳喂養率 母乳是嬰兒最佳的天然食物，母乳中含有6個月以下嬰兒所需要的各種能量和營養素[53]，可以降低6個月以下嬰兒的患病率和病死率[54]。朱佳蕾等[10]通過助產士門診系統化管理，在孕期即開始對產婦實施乳房護理指導及母乳喂養知識宣教，并于產時指導早吸吮、早接觸，產后出院前1 d使用LATCH[含接(L)、可見的吞咽(A)、T(乳頭類型)、C(舒適)、H(抱姿)]哺乳技能評估量表評估產婦哺乳技能，發現助產士門診干預組得分明顯高于非干預組，且出院后42 d產后純母乳喂養率也明顯較高，表明助產士門診有助于提高產婦的哺乳技能及出院后的純母乳喂養率。其他學者的研究也表明助產士門診有助于提高母乳喂養率[38,55]。除了提高母乳喂養率之外，周立平等[9]的研究還顯示助產士門診有助于減少產婦產后乳脹的發生。由此可見，助產士門診在母乳喂養方面也發揮了不小的作用。

3.5 減輕醫療負擔，增強助產士職業認同感 目前國內產前門診仍以產科醫生為主，等待時間長及看診時間短往往是影響產婦滿意度的因素之一。研究顯示，助產士產前門診干預能加強醫護人員與病人之間的有效溝通，提高了服務滿意率[56]。在門診量飽和的狀態下助產士門診可在很大程度上減輕醫療負擔，并且參與助產士門診的產婦每次往往可以得到30～40 min甚至更長時間的指導，這在另一方面也加強了助產士與產婦之間的聯系。助產士借助產士門診這個平臺，為孕產婦提供全程的、連續的咨詢和指導，這對助產士的要求也很高，需要助產士掌握更全面的知識、技能及溝通能力等。因此，它同時也是促進助產士發展的一個很好平臺，可使助產士的才能和優勢得到充分發揮，這可增強助產士的職業認同感。

4 不足與展望

我國助產士門診的實踐無統一的崗位準入要求及標準、無統一的實踐模式與內容，缺乏系統化、規范化及連續性，仍有待進一步規范。助產士相關法律的缺失及處方權的限制是助產士門診發展的障礙，助產士從事的工作局限于產房正常接生和執行醫囑，部分孕期及產后保健職能被產科護士、醫生所取代，造成了助產士即使在國內接受了全面的助產教育和培訓，也未能充分發揮其作用[13]。非常值得欣慰的是目前已經有研究開始對我國助產士處方權進行了探索[57]。并且，隨著國家生育政策的調整、全民健康需求的日益增長及國務院《“健康中國2030”規劃綱要》的印發，助產士孕產婦保健服務能力的培養得到了各醫院的重視，助產士的工作場所逐漸擴展至門診及家庭，助產士門診的開展及其研究也越來越多。開設助產士門診的醫院不僅有三級甲等綜合醫院或省、市婦幼保健院，也有部分基層醫院[58]。現今，助產士門診迎來了良好的發展機遇，這對助產士執業范圍提供了發展機會、平臺和挑戰。但是另一方面助產士專科水平與醫生水平的差異或對解決問題方法的不同，又是助產士門診的難點。因此，希望國家能夠盡快出臺助產士相關法律法規及開放相應處方權，促進助產士及助產門診的發展，也希望相關部門能夠重視助產士的培養，拓展助產士素質。助產士也應加強學習，提升自身的能力。但總體而言，助產士門診仍朝向良好的方向發展，隨著各醫院的不斷實踐和探索，相信我國助產士門診會更加的規范、系統及具備連續性。