東營市醫療保障體系建設的實踐與探索

中國共產黨東營市委員會黨校 康真

一、東營市醫療保障體系建設取得的成就

東營市醫療保障體系建設在20余年的努力發展下，取得的成果相對豐碩。

（一）覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系全面建成

（1）保障體系。城鄉居民醫療保障體系和照護體系逐步形成立體多層模式，網格全面覆蓋模式下，也進一步推動了東營市照護服務體系、醫療健康服務和照護產業的全面建立。醫療保障制度由單一到多層次。

（2）參保人群廣覆蓋。自2001年城鎮職工、2003年新農合、2007年城鎮居民醫保制度建立到2012年城鄉居民整合以來，各險種經過不斷發展完善，逐步將個體經濟組織從業入員、自由職業者、困難破產企業職工、大學生等納入參保范圍，進一步打破了地域戶籍限制，全民醫保目標基本實現，實現了參保人群廣覆蓋。

（3）待遇水平穩中升。經過對醫保待遇標準的不斷優化調整，醫保待遇水平總體穩中有升：2020年，東營市城鄉居民醫保政策范圍內平均報銷比例約達51%(未包含大病保險)，職工醫保政策范圍內平均報銷比例約達78%，特別針對是貧困人口的“基本大病、醫療救助、醫療機構減免、扶貧特惠保”五重保障的建立，實現對貧困人口政策范圍內費用個人僅負擔10%的承諾。

（4）基金運行可持續。2015年東營市居民醫保首先在全省內實現了改革，政策改革后醫保付費方式為：按床日、按項目、按人頭付費為輔；按病種分值付費為主。2021年加快了按病種分值付費（DIP）為主和區域點數總額預算相結合支付方式的全面改革，此體系的構建，初步實現了基金運行“以收定支、收支平衡、略有結余”的目標。

（5）全面實現油地醫保定點互認。定點互認機制重點是對東營市定點、油田職工定點醫藥機構的銜接規制，實現了渠道互通、定點一致。

（二）信息系統初具規模

（1）業務系統初步完備。開發運用基金征繳、待遇發放、查詢統計、綜合管理等系統，實現基本醫保業務全覆蓋。稅務征收系統、醫療機構HIS系統、政府信息共享平臺、商保健康險系統、智能監控系統兼容，實現了跨部門連通共享。

（2）智能監管縱深發展。一是在全面審核住院聯網費用基礎上，逐步擴展至慢性病、普通門診、職工長護聯網費用和省平臺聯網費用。二是逐步增加審核規則，實現對醫療機構藥品應用適應癥、診療項目收費及輔助藥品、CT應用等重點項目的全面監督。

（三）社會醫保觀豐富發展

（1）參保人員醫保意識增強。一是參保觀增強。醫保事業經過二十余年的普惠發展，保險觀念已深入人心，職工醫保和居民醫保都從原來的被動模式轉變為主動性模式，參加醫療保險已經成為人生健康管理、家庭理財規劃的重要選擇和需要。二是待遇觀理性。三是義務觀建立。

（2）政府部門醫保重視加強。一是醫保政策的改革和制度的轉變被列為重點事務，充分滲透到民生項目和婦女兒童發展規劃，甚至是政府重點工程建設當中，可見政府的重視程度逐步提高。二是民政、殘聯等部門對低保、殘疾等特殊群體的政策設計逐漸重視與醫保政策的互補互助。

（四）服務模式創新發展

（1）服務模式智能化。開發推廣“醫保App”，靈活就業人員和居民可以足不出戶使用手機繳納基本醫保費，參保人員可以實時查詢醫保待遇審核發放情況。

（2）業務經辦便民化。推行一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，按照證明材料最少、經辦程序最簡、辦理時限最短、服務質量最優的“四最”目標，提升大廳經辦服務水平，實現全市通辦、綜合柜員、一窗集成受理，打破了區域限制、消除科室業務壁壘。

（3）政策落實專業化。組建醫保鑒定評審專家人才庫，在門診慢性病病種納入、標準制定、資格鑒定等方面充分吸納醫療專家意見，實現慢病專業化管理。同時，對可疑費用審核增加了醫療專家審定環節，確保保障范圍界定專業。

二、東營市醫療保障體系建設存在的問題

一是在狠抓基金監管、維護基金安全上有差距。雖然東營市在打擊欺詐騙保上取得了一定的成效，但個別醫務人員存在以其專業優勢騙保、套保行為，給醫保基金監管帶來新難題。另外未建立完善的“行紀”與“行刑”銜接機制。

二是在高質量待遇保障體系建設上有差距。加快構建多層次的醫保保障體系，是推動全市醫療保障事業高質量發展的重要抓手。目前，東營市醫療救助實行縣級統籌，尚未形成全市統一的醫療救助管理體系，醫療救助標準水平不高，且不同縣區之間存在較大差距。同時，部分醫療救助對象認定條件缺失，認定職能不清，群眾反映較多。

三是在支持中醫藥快速發展上有差距。中醫藥是醫學體系的重要組成部分，在推動“健康中國”建設中起到了積極作用，盡管東營市DIP支付方式改革探索工作取得了階段性的成績，但從整體上說，醫保支付方式對中醫藥發展的支持力度仍然較小，除了前期在廣饒縣探索實施的中醫日間病房試點之外，缺少系統、完整且針對性較強的整體支持政策體系，與落實國家鼓勵支持中醫藥發展的要求有差距。

四是基金分配被動失衡。為促進分級診療，醫保在政策設計上對基層醫療機構進行傾斜，如制定的居民普通門診統籌僅在一級及以下醫療機構中開展、職工門診統籌僅在一、二級醫療機構中開展、連續轉診不收取起付線、一級公立醫療機構不設基金總控制等政策，但由于醫療機構發展不平衡，參保人員傾向高級醫院就診等原因，醫療資源、患者資源、醫保基金明向高級別醫院集中。

三、完善東營市醫療保障體系建設的建議

（一）做好頂層設計，在構建多層次醫療保障制度體系上持續發力

一是完善醫療救助制度。政府應結合實際，將醫療救助作為重點，完善相關管理辦法，構建科學的救助機制，為救助對象精準識別，實現精準范圍內的標準性救助，為醫療政策機制全面構建提供保障。建議各縣區、開發區結合待遇清單制度，加強醫療救助資金管理，積極協調同級財政部門理順醫療救助資金賬戶管理，做到專賬管理、賬目清晰。

二是落實長期護理保險機制。通過此機制的建立與運行，落實試點工作，將護理模式和不同失能等級等服務體系、服務標準進行調試，穩妥試行護理保險制度，真正實現東營市為全省“樣板”。

三是保障大病保險新政策順利運行。東營市職工大病保險在醫療政策改革中有較大部分的調整，大病保險范圍稍有拓展，如職工罕見病用藥，以及大額醫療費用等都被納入其中。因此，建議各定點醫保機構，及早熟悉、了解新政策，配合相關部門做好費用審核、項目審查，以及結算等工作，避免出現紕漏。

四是認真落實醫療保障待遇清單制度。山東省社會保障廳正會同財政廳制定我省醫療保障待遇清單制度，明確我省醫療保障的內涵和外延，以及各級醫保事項權限。

五是大力發展第二支柱（企業舉辦）、加快第三支柱產業的推進（個人購買）。立法強制滿足相關條件的企業（或單位）給員工繳納補充醫療保險；政府給予企業、個人及或者其他有實力的民間機構相關優惠政策；銀保監會作為行業主管部門，督促指導商保機構簡化理賠手續，方便群眾結算，加強商業健康保險監管，促進其規范發展；探索深入商社合作機制；大力支持具有東營特色的普惠性商業醫療保險建立，切實提高群眾參保率。

（二）做好DIP試點推進，在打造具有東營特色醫保支付方式上持續發力

一是持續做好DIP醫保支付方式改革。加快完善現行DIP支付體系，重點是對DIP運行中發現需要調整的政策性規定、病種分值等修訂完善，對經辦流程中不夠流暢的環節進行優化整合。

二是探索醫保支付方式支持中醫藥發展的新模式。通過拓寬中醫日間病房試點范圍、在DIP支付方式中引入“中占比”等支持系數、擴大中醫優勢病種范圍等方式，打出醫保支付方式支持中醫藥發展的“組合拳”。

三是積極支持全市緊密型縣域醫共體建設。在確保醫保基金安全健康運行、方便群眾看病報銷的前提下，根據東營市緊密型縣域醫共體建設的整體要求，繼續支持利津縣在醫保政策支持醫共體建設中的探索創新，根據整體工作安排，出臺全市醫保政策支持縣域醫共體發展的指導意見。

（三）做好綜合監管，在維護醫保基金安全上持續發力

一是提升基金監管能力。充分運用智能監控、日常巡查、多部門聯合檢查、專項檢查、專家審查等多種監督檢查形式；制定監管培訓計劃，開展執法人員培訓；通過購買第三方服務方式，加強基金監管力量。

二是建立完善“行紀”“行刑”銜接機制。建立醫保基金使用違規線索向紀委監委移送機制，明確問題線索移送條件、范圍、時限、內容等，建立順暢協同的工作機制；完善行刑銜接工作機制，嚴格移交標準，規范移交程序，監督檢查中發現基金使用違規行為涉嫌犯罪的，及時移交公安機關。

三是加大監督檢查力度。建議各級醫保部門要始終把維護基金安全作為首要任務，要高度重視國務院大督查反饋的定點醫療機構超標準收費、重復收費、不合理收費等問題，壓實監管責任，通過嚴謹審核數據、審查信息，有力打擊虛假、欺詐、騙保的個人和組織，提高懲治力度，保障監督檢查的高壓態勢。

（四）做好惠民便民，在提升保障水平和服務效能上持續發力。

做好醫保信息平臺上線運行工作、醫保經辦基層基礎工作、全面提速異地就醫直接結算工作。不斷擴大門診慢性病、普通門診統籌異地聯網結算醫療機構數量，將門診慢性病跨省聯網結算作為推進重點，穩步進行。將醫保業務員培訓作為推行實施高品質隊伍構建的重點，強化培訓體系，提高醫保經辦隊伍整體水平。