膝骨關節炎的臨床分型初探

徐斌斌，王瑞，張晶晶

(1.余姚市中醫醫院，浙江 寧波 315400；2.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種多因素導致的異質性疾病，其典型臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限，病理表現以軟骨破壞、軟骨下骨硬化、骨贅形成為主要特征[1]。臨床上常采用Kellgren-Lawrence影像分級標準[2]、Recht分級標準[3]、中醫辨證分型標準[1]等對KOA的類型進行劃分，但此類劃分標準多根據KOA患者的某一特征進行劃分，雖然對于臨床治療KOA具有一定的指導意義，但不夠細致和全面。我們在總結KOA相關研究的基礎上，根據KOA的臨床表現、病理特征及影響因素等，探討KOA的臨床分型及針對不同分型的治療措施，以期為臨床治療KOA提供指導。

1 KOA臨床分型

1.1 慢性疼痛型慢性疼痛型KOA患者多存在持續神經病理性疼痛、痛覺過敏或痛覺異常[4]。此類型患者根據疼痛與膝關節結構改變的關系可進一步分為早期疼痛(疼痛早于膝關節結構改變發生)、結構改變并發疼痛和晚期疼痛(疼痛晚于膝關節結構變化發生)[5]。Ohashi等[6]研究發現，KOA患者的滑膜液和滑膜組織中神經生長因子水平升高。神經生長因子與其受體結合后，能夠激活感覺神經元，引起痛覺感受器的超敏性和高興奮性[7]。此外，焦慮、抑郁等心理狀態也會影響患者的疼痛敏感性，慢性疼痛型KOA常存在一定的心理障礙。因此，對于慢性疼痛型KOA患者，采用常規消炎鎮痛聯合疼痛教育與心理疏導進行治療，其療效可能優于運動療法等傳統治療方法。

1.2 骨代謝失衡型軟骨丟失和骨贅形成是骨代謝失衡型KOA的主要病理特點，其與骨形成和骨吸收間的平衡密切相關。KOA早期骨代謝以骨吸收為主，表現為軟骨丟失；KOA晚期骨代謝以骨形成為主，表現為骨贅形成。臨床上針對骨代謝失衡型KOA患者，應重點關注其骨代謝變化，可以通過Ⅰ型膠原C末端肽、Ⅰ型膠原N末端肽、Ⅱ型膠原C端肽片段及X型膠原等分子標志物進行監測[8-9]。在治療方面，對于以軟骨丟失為主的患者，可通過關節腔注射玻璃酸鈉、干細胞、富血小板血漿、外泌體等進行治療，同時通過應用雙膦酸鹽類藥物、組織蛋白酶K抑制劑、降鈣素等抑制骨吸收；但對于異常骨形成導致的骨贅生成，尚缺少靶向性的治療藥物。

1.3 炎癥型炎癥型KOA患者的主要特征是炎癥因子的高表達。Rim等[10]研究發現，白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α等促炎性細胞因子能夠促進炎癥反應和軟骨降解，導致KOA不斷進展。巨噬細胞存在于滑膜內，可分為M1巨噬細胞和M2巨噬細胞，其在KOA進展中發揮重要作用[11]。M1巨噬細胞能夠分泌大量的促炎性細胞因子，抑制軟骨修復；M2巨噬細胞則具有抗炎作用[12]。Dai等[13]研究發現，巨噬細胞在魷魚Ⅱ型膠原蛋白的刺激下可向M2巨噬細胞活化，M2巨噬細胞能夠釋放調節細胞因子，抑制炎癥反應并促進組織愈合。Manferdini等[14]研究發現，脂肪間充質干細胞能夠將M1巨噬細胞轉化為M2巨噬細胞。對于炎癥型KOA患者，臨床采用口服非甾體抗炎藥、關節腔注射皮質類固醇類藥物治療，能夠起到良好的抗炎鎮痛作用。

1.4 生物力學異常型生物力學異常型KOA的主要特點是膝關節部分間室負荷過載。膝關節結構異常、下肢力線不穩、股四頭肌肌力減弱等都是導致膝關節生物力學異常的危險因素[15-17]。Sharma等[15]研究表明，膝內翻會導致膝關節內側間室退變，促進KOA進展。Wang等[16]研究發現，膝外翻與膝關節外側間室骨關節炎的影像學進展密切相關。Hsu等[18]根據下肢力線將KOA患者分為了力線內翻型、力線對齊型和力線外翻型。對于生物力學異常型KOA患者，可以通過肌肉力量訓練[19]、步態改良等方式調整下肢力線，進而減緩KOA進展；對于病情嚴重者，采用全膝關節置換術可取得良好的治療效果。

1.5 局部損傷型局部損傷型KOA的主要特征是膝關節存在半月板、軟骨或韌帶等局部組織損傷。前交叉韌帶和半月板損傷會導致膝關節軟骨的機械載荷分布不均，影響膝關節的穩定性[20]。Endo等[21]研究發現，軟骨、半月板損傷是繼發KOA的重要影響因素。Snoeker等[22]的研究結果表明，膝關節損傷的青年人未來發生KOA的風險約是未發生膝關節損傷者的6倍，而半月板撕裂、交叉韌帶損傷和關節內骨折等因素可能導致KOA發生的風險升高。局部損傷型KOA患者存在局部組織微小病變，但由于沒有典型的臨床特征，臨床上多通過長期隨訪才能確定患者屬于該類型。

1.6 代謝異常型代謝異常型KOA是指KOA合并代謝綜合征。代謝綜合征是指多種代謝成分異常聚集的病理狀態導致的一組復雜的代謝紊亂綜合征。Dubey等[23]研究發現，高血糖能夠通過影響軟骨特異性蛋白表達來增強軟骨基質的分解代謝。肥胖是導致KOA早期發生和發展的重要因素[24]。體質量過大導致膝關節負載增加，而過多脂肪組織導致機體產生的瘦素、內臟脂肪素、脂肪因子、炎癥因子等物質參與KOA進展[25]。此外，膝關節髕上脂肪墊能夠通過限制膝過伸、減少髕腱和脛骨摩擦的作用保護膝關節，而髕下脂肪墊異常可能導致膝關節疼痛和結構異常，而其產生的多種促炎性細胞因子能夠促進KOA進展[26-27]。對于代謝異常型KOA患者，如合并肥胖，則需注意合理飲食和體育鍛煉，通過減輕自身體重能夠緩解KOA帶來的不適癥狀；采用藥物治療則避免使用非甾體抗炎藥和皮質類固醇，以免進一步影響患者自身的代謝功能；采用葡萄糖胺、軟骨素等慢作用藥物聯合抗氧化藥物，能夠獲得良好的治療效果[28]。

1.7 心理障礙型心理障礙型KOA指KOA患者合并焦慮、抑郁等心理問題。Rathbun等[29]研究發現，KOA患者抑郁程度與膝關節疼痛程度之間存在正相關。Johnson等[30]研究發現，合并嚴重心理障礙的KOA患者，其臨床癥狀與影像學表現之間存在顯著差異。因此，臨床上應注重對患者心理狀態的識別和評估，尤其對于臨床癥狀與影像學改變、病理改變嚴重不符的患者，應考慮其為心理障礙型KOA[31]。對于心理障礙型KOA，應針對患者特定的心理狀態采取疼痛管理、心理治療、抗抑郁藥物治療等多種個性化治療方案[32]。

2 小 結

臨床上提出了多種KOA的分級、分期及分型標準，但均不夠細致、全面。我們在總結KOA相關研究的基礎上，根據KOA的臨床表現、病理特征以及影響因素等，將KOA詳細地劃分為慢性疼痛型、骨代謝失衡型、炎癥型、生物力學異常型、局部損傷型、代謝異常型、心理障礙型等類型。這些分型并非獨立存在，同一患者可能同時符合多種分型。該分型更能夠體現患者的臨床特征，有利于臨床醫師開展針對性治療。但該分型是我們基于KOA的相關研究進行總結歸納而獲得的，其準確性和合理性尚需進一步研究予以驗證。