腓腸豆綜合征診斷和治療的研究進(jìn)展

萬賢杰，侯衛(wèi)坤，許珂，楊明義，許鵬

(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054)

腓腸豆出現(xiàn)的概率約為86.89%，通常存在于腓腸肌外側(cè)頭肌腱內(nèi)，且以肌腱外側(cè)緣多見，腓總神經(jīng)從腓腸豆的后下方、表面、前上方通過的概率依次為 77.36%、20.8%、1.8%[1]。腓腸豆作為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)唯一的骨性結(jié)構(gòu)，可以改變力的傳導(dǎo)方向，并且能有效緩解肌腱與骨之間的摩擦，對膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶與肌腱有一定的保護(hù)作用，對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也可起到一定的作用[2]。腓腸豆綜合征是由勞損、外傷等原因致腓腸豆周圍軟組織發(fā)生急慢性無菌性炎癥，引起的以膝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛或伴小腿外側(cè)疼痛、麻木為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[3-4]。膝關(guān)節(jié)及小腿后外側(cè)疼痛在骨科門診常見，是腰椎間盤突出癥及半月板損傷、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、膝骨關(guān)節(jié)炎等骨科疾病的常見臨床表現(xiàn)[5-8]。而腓腸豆為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不恒定出現(xiàn)的籽骨，且位置較深。所以，臨床上腓腸豆綜合征常被忽視。近年來，隨著對腓腸豆以及膝關(guān)節(jié)和小腿后外側(cè)疼痛的認(rèn)識逐漸深入，腓腸豆綜合征也逐漸得到了臨床醫(yī)師的重視。本文對該病診斷和治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 腓腸豆綜合征的診斷

腓腸豆綜合征的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。劇烈或長時間的跑、跳、蹲等膝關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動會造成腓腸豆周圍組織的急慢性損傷，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和局限性水腫，腓總神經(jīng)受到卡壓。故腓腸豆綜合征最常見的癥狀是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛伴小腿疼痛。當(dāng)患者深蹲或跑跳時，神經(jīng)內(nèi)壓力發(fā)生改變，疼痛加劇，靜息半屈時疼痛可緩解或消失。在神經(jīng)卡壓發(fā)生早期，神經(jīng)鞘膜內(nèi)水腫程度不嚴(yán)重，癥狀多為間歇性。隨疾病進(jìn)展，與神經(jīng)外膜相接觸的炎性組織向纖維性轉(zhuǎn)變，癥狀會變得頑固而持久。且長期的卡壓會損傷神經(jīng)髓鞘，造成軸索退行性改變，神經(jīng)出現(xiàn)不可逆的損傷，所支配的肌肉會發(fā)生失用性萎縮[9-10]。腓腸豆綜合征的影像表現(xiàn)：①超聲檢查。鄰近腓腸豆的腓總神經(jīng)水腫增粗，出現(xiàn)液性暗區(qū)[11]。②X線檢查。膝關(guān)節(jié)后方軟組織內(nèi)有圓形或卵圓形骨性密度影，周圍有明顯鈣化或纖維化影，伴或不伴膝骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)[12-13]。即使X線檢查未發(fā)現(xiàn)腓腸豆骨，仍然不能排除其存在，因?yàn)樵诎l(fā)現(xiàn)的腓腸豆中31.2%為軟骨性質(zhì)，X線片上不能顯影[14]。③CT檢查。腓總神經(jīng)增粗或粗細(xì)不均[15]。

2 腓腸豆綜合征的治療

腓腸豆綜合征的治療，首先要改變不良的生活及工作習(xí)慣，避免膝關(guān)節(jié)劇烈或長時間的大幅度運(yùn)動，減少或避免爬樓梯、爬山等[16]。在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)病情選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1藥物 藥物治療腓腸豆綜合征主要有口服、局部封閉等。口服藥物最常用的是非甾體抗炎藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等，但藥效持續(xù)時間較短，且不能長期應(yīng)用。局部封閉治療腓腸豆綜合征，可取得較好的治療效果，但該方法需要注意避免穿刺造成感染。中藥薰洗及貼膏外敷等方式，有著較好的消炎鎮(zhèn)痛效果[17-19]，用于治療腓腸豆綜合征，也可有效緩解疼痛。

2.1.2推拿 推拿有松解組織粘連、改善血液循環(huán)、減少炎性物質(zhì)和致痛物質(zhì)聚集的作用[20]。采用推拿治療腓腸豆綜合征，可顯著緩解膝關(guān)節(jié)及小腿后外側(cè)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

2.1.3體外沖擊波 體外超聲波可調(diào)節(jié)病灶局部pH值、降低前列腺素含量、減少疼痛介質(zhì)P物質(zhì)的釋放、影響酶的活性，從而起到減輕炎性反應(yīng)、緩解疼痛的作用[21-22]。Seol等[23]采用體外沖擊波治療腓腸豆綜合征，取得了良好的療效。李劍峰等[24]采用該方法治療腓腸豆綜合征所致的膝及小腿后外側(cè)疼痛，治療3個月后的有效率達(dá)88.7%。但該方法的療效受設(shè)備限制，設(shè)備不同，治療效果也有差異。

2.1.4超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是用超聲作為引導(dǎo)工具，將藥物注射在神經(jīng)支配的區(qū)域，以起到治療作用。此方法藥物注射及作用位置更加準(zhǔn)確，有利于提高療效，且可降低腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5小針刀 小針刀治療腓總神經(jīng)卡壓綜合征可取得較好的療效[25]。田宇[16]對28例腓腸豆綜合征患者進(jìn)行了小針刀治療，有效率達(dá)89.2%。呂子旭[26]采用超聲引導(dǎo)下小針刀松解治療腓腸豆綜合征，有效率達(dá)91.7%。

2.2 手術(shù)治療對于癥狀較重且非手術(shù)治療無效，或有明確的腓總神經(jīng)卡壓癥狀的患者，手術(shù)治療是腓腸豆綜合征的最佳治療方式。值得注意的是一旦腓腸豆綜合征患者出現(xiàn)小腿肌力下降或肌肉萎縮，提示出現(xiàn)了腓總神經(jīng)卡壓且神經(jīng)腫脹、變性已十分嚴(yán)重，需及時進(jìn)行手術(shù)治療，以免延誤病情。

2.2.1腓腸豆切除術(shù) 切除腓腸豆是治療腓腸豆綜合征最直接、有效的方法。關(guān)節(jié)鏡下腓腸豆切除術(shù)治療腓腸豆綜合征，可取得良好的療效[27-28]。Dekker等[29]對一組非手術(shù)治療失敗的腓腸豆綜合征患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下腓腸豆切除術(shù)，并在術(shù)后行物理治療，取得良好的療效。對于須行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，如腓腸豆較大，術(shù)中摘除腓腸豆有助于減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及腓總神經(jīng)麻痹等腓腸豆相關(guān)癥狀[30]。Diaz等[31]在為一名全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)膝外側(cè)持續(xù)疼痛的患者切除腓腸豆后，患者癥狀完全消失。

2.2.2腓腸豆切除術(shù)聯(lián)合腓總神經(jīng)探査術(shù) 腓腸豆切除術(shù)聯(lián)合腓總神經(jīng)探査術(shù)治療腓腸豆綜合征的優(yōu)點(diǎn)在于，不僅可將腓腸豆切除，而且可通過腓總神經(jīng)探查，將腫大的腓總神經(jīng)的神經(jīng)外膜切開，以分離神經(jīng)束的粘連。該方法用于治療腓腸豆綜合征伴腓總神經(jīng)麻痹患者，可有效緩解疼痛、恢復(fù)肌力[32-33]。顧少光等[13]采用腓腸豆切除術(shù)聯(lián)合腓總神經(jīng)探查術(shù)治療腓腸豆綜合征，術(shù)中切除腓腸豆及纖維鈣化組織，并探查腓總神經(jīng)，松解股二頭肌腱、腱鞘及腘筋膜，取得了良好的療效。孫曉娜等[34]對1例蹲位加腓腸豆致使腓總神經(jīng)麻痹患者行腓總神經(jīng)探查松解術(shù)，術(shù)中切除腓腸豆，并將膨大腫脹的腓總神經(jīng)外膜切開，充分松解、分離神經(jīng)束，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，肌力也逐漸恢復(fù)。

3 小 結(jié)

對于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛或伴小腿外側(cè)疼痛、麻木的患者，綜合其病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷腓腸豆綜合征。腓腸豆綜合征的治療方式有很多，這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用。非手術(shù)治療腓腸豆綜合征，療效持續(xù)時間不長，只能起到暫時緩解癥狀的作用，青少年腓腸豆綜合征患者可優(yōu)先采取此方式。而對于成年腓腸豆綜合征患者或經(jīng)系統(tǒng)的非手術(shù)治療療效不明顯的患者，腓腸豆切除術(shù)是一種不錯的選擇，且在術(shù)中可行腓總神經(jīng)探查，解除神經(jīng)水腫及粘連。總之，腓腸豆綜合征的治療應(yīng)做到個體化，根據(jù)患者情況選擇適宜的治療方案。