國醫大師金世元醫藥圓融學術思想探析

季思維,鞠海,李京生(.北京市朝陽區中醫醫院,北京 0000;.中日友好醫院,北京 0009;.北京城市學院,北京 009）

國醫大師金世元教授為能醫擅藥的著名中藥專家，已從事中醫藥工作81年。其于1940年在北京復有藥莊學習傳統中藥技能，同年6月參加由當時政府舉辦的北京中藥講習所，師從名醫趙樹屏、瞿文樓等學習中醫四大經典著作等理論知識，并于1954年再次在北京中醫學會的中醫預備班參加學習，對中醫內外婦兒各科知識進行深入學習，于1957年參加北京市衛生局舉辦的資格考試，取得中醫師執業資格[1]。金世元教授由于上述特殊的工作學習經歷加之勤奮刻苦、持之以恒的精神，逐步在中藥學科形成了完整的學術思想體系，特別是其在中藥傳統鑒別、中藥調劑、中藥炮制、中成藥合理使用領域積累了豐富的實踐經驗和形成了以醫藥圓融為代表的學術思想。筆者作為金世元教授再傳弟子，有幸多次受到金老的親身教誨，深感金老醫藥圓融學術思想對于中藥臨床藥學發展具有重要指導意義，為了更好地繼承金世元教授醫藥圓融學術思想，以及為中藥臨床藥學學科發展提供參考，現結合自身體會總結如下。

1 醫藥圓融思想在中藥傳統鑒別中的體現

中藥傳統鑒別，是指利用手摸、眼看、鼻聞、口嘗、水試、火試等方法，對于中藥材及中藥飲片的真、偽、優、劣進行鑒別，達到為臨床提供優質藥品從而保證臨床療效的目的。金世元教授在中藥鑒別中十分重視中藥的質量，倡導以臨床療效為導向評價藥品質量，推崇使用道地藥材，經常引用明代李時珍“一物有謬，便生命及之”的名言告誡弟子恪守藥德[2]，充分體現“醫靠藥治，藥為醫用”的醫藥圓融思想。

如對臨床常用中藥桑葉質量的研究中，金老通過本草考證梳理歷代醫藥學家的觀點，并結合醫理以及親身實踐經驗，指出采收桑葉應以二十四節氣中霜降后的霜桑葉為道地藥材，并對霜桑葉的性狀鑒別要點進行了描述，為中醫臨床更加合理的使用桑葉提供了參考依據。通過本草考證，金老指出桑葉始載于《神農本草經》，在明代《本草綱目》中記載：“……又十月霜后三分，二分已落時，一分在者，名神仙葉，即采取……”[3]。在結合醫理方面，金老指出桑葉歸肺經，具有疏散風熱、清肺潤燥的功效，臨床中主要治療溫熱病邪在衛分或者感冒病的風熱表證，以及肺熱咳喘等，如清代吳鞠通所著《溫病條辨》中的桑菊飲、桑杏湯方劑；而霜降為秋季最后一個節氣，此時正值深秋，五行屬性為金歸肺臟，此時采收的桑葉稟賦了大自然的肅殺之氣，可以更好的入人體肺經而發揮清熱解表作用。結合自身實踐經驗，金老指出霜桑葉其性狀鑒別特點應整體呈黃綠色，葉脈突出，葉片質脆易碎，用手抓之有刺手感為佳；而其他時節所采桑葉整體呈青綠色，肉質，也稱青桑葉，不堪入藥。

在金世元教授醫藥圓融學術思想指導下的中藥傳統鑒別研究中還包括許多品種，如黃芩、當歸、南北五味子、南北沙參、黃白菊花、大生地與細生地、鮮藥（鮮石斛、鮮藿香等）等。中醫通過四診合參、辨證論治后，藥物就成為克疾療病的有力武器，而以金世元教授醫藥圓融學術思想評價中藥質量符合中醫藥學自身的發展規律，對于中藥傳統鑒別的繼承與發展具有實際指導意義。

2 醫藥圓融思想在中藥調劑中的體現

中藥調劑工作，是醫院中藥房或社會中藥店承擔的一項主要技術工作，其工作質量的好壞直接關系患者的生命健康安全。然而由于重醫輕藥的錯誤認識，中藥調劑工作不能受到人們的普遍重視，甚至在個別醫院出現使用未接受中藥專業教育的人員進行調劑工作的現象。對于上述錯誤認識，金世元教授給予嚴肅的批評并進一步指出，中藥調劑工作不僅僅是將藥味品種、藥品劑量給付正確如此簡單，還應對中藥質量是否合格、飲片炮制是否得當、醫師處方正確與否等多項內容負責，是一項醫藥結合、復雜細致的技術工作。

金老對中藥調劑研究十分重視，早在1963年于《藥學通報》上就發表了關于介紹中藥調劑操作的論文，作為常務編委承擔了歷版《北京市中藥調劑規范》的起草工作，其在研究中也充分體現出醫藥圓融的學術思想。如對于處方中腳注的研究，金老指出腳注具有悠久的歷史，備受歷代醫家重視，如在東漢時期醫圣張仲景的《傷寒論》收載方劑113方，所用中藥84味，而其中帶有腳注的就有36味，占比42.86%之多。腳注之所以受到如此重視，是因為其通過醫師處方上簡單的文字，可以發揮與藥師交流、溝通的作用，最終達到相互配合共同保障療效的目的。因此金老要求藥師對于腳注內容不僅只會技術操作，還應理解其醫學原理，這樣才能起到配合與把關的作用。

金老通過梳理歷代醫學典籍并結合自身實踐經驗，將腳注分為臨方炮制、煎煮與服用、搗碎與去除非要用部位四個類型。臨方炮制類腳注中如熟地黃砂仁拌，熟地黃具有補血、滋陰、益精的功效，可以治療血虛精虧、諸陰不足之病證，但是其性質滋膩，久服容易妨礙脾胃運化，因此醫師將其與砂仁同用，可以借助砂仁行氣化濕之力防治副作用。煎煮與服用類是處方中最常見的一類腳注，如對于礦物類飲片（生石膏、生磁石、生赭石等）、動物貝殼類飲片（生珍珠母、生石決明等）要求先煎，因為此類飲片質地較為堅硬，水溶液不易擴散至其內部，因此延長煎煮時間可以起到充分提取有效物質的作用；相反對于一些質地疏松、含有揮發油類的飲片（薄荷、紫蘇葉等），則要求后下，以縮短煎煮時間保存更多有效物質；對于一些種子、花粉類飲片（車前子、葶藶子、蒲黃）或者帶茸毛的飲片（枇杷葉、辛夷等）則要求包煎，以防止藥物沉底糊鍋或雜質刺激病患咽喉；此類腳注還包括針對貴重藥材（人參、西洋參、鹿茸等）的另煎，對膠類飲片（阿膠、鹿角膠、龜板膠等）的烊化，對粉類飲片（羚羊角粉、三七粉、珍珠粉等）的沖服，對液體類飲片（竹瀝水、生姜汁等）的兌服等。搗碎類腳注多用于種子果實類飲片或質地堅硬的根及根莖類飲片，金老常講“逢子必搗”，正是由于此類飲片有較為堅硬的種皮或果皮，水溶液難以浸透到內部，因此調劑時用銅沖搗碎便于有效成分的煎出；黃連藥用部位為根莖，傳統上常依據腳注用銅沖搗劈，以使其內部髓（有效成分生物堿含量高）充分與水煎煮。搗碎的目的是為了提高臨床療效，但是各藥物依據自身的物性常被搗碎成不同程度。如金老結合自身實踐經驗指出，傳統上半夏常搗成四六瓣，大棗、黃連砸劈，桃仁、杏仁搗成泥狀，砂仁、草豆蔻搗碎露白茬兒（胚乳部分）。去除非要用部位類腳注，主要包括麥冬去心、斑蝥去足翅等。

金老對中藥調劑的研究工作充分體現其醫藥圓融學術思想，其認為對于疾病的治療，不僅需要醫師深厚的理論基礎、豐富的臨床經驗，也需要藥師提供優質的調劑服務，只有二者互相配合互為補充，才能形成一個整體，充分發揮中醫簡便廉驗的優勢。

3 醫藥圓融思想在中藥炮制中的體現

金世元教授是國家級非物質文化遺產——中藥炮制技術項目代表性傳承人，指出中藥炮制的本質是以促進臨床療效為目的并結合藥品自身物性的一項加工技術，即“效性結合”學說。其經常告誡弟子“道地藥材是質量基礎，依法炮制是功效核心”[4]。

通過不斷的實踐積累與研究總結，金老指出，通過炮制可以區分藥用部位從而利于中藥療效的發揮。如當歸具有補血活血、調經止痛、潤腸通便的功用，目前臨床使用只有全當歸（包含主根與支根）與當歸尾（支根部分）兩種規格，而金老指出傳統上當歸可切制為當歸頭（主根頂端一部分）、當歸身（主根部分）、當歸尾與全當歸四個部分，其原因在于當歸的每一部分都具有不同的臨床療效，通過梳理歷代本草指出《湯液本草》就記載“頭能破血，身能養血，尾能行血，用者不分，不如不使”；同樣元代李東垣云：“當歸頭止血上行，當歸身補血中守，當歸尾破血下流，全當歸補血活血”[5]。

通過炮制還可以降低中藥毒副作用，如柏子仁具有養心安神的作用，但其為植物種仁富含油脂，對于脾虛患者易導致便溏，所以通過炮制壓榨吸收其油脂，制成柏子仁霜可以防止上述副作用的發生，此類飲片還包括馬錢子粉、千金子霜等。

炮制還可以通過增加輔料，來增強藥物的療效。如川芎具有活血行氣、祛風止痛之作用，如用黃酒炮制，借助酒活血化瘀、上行升散之力，可以加強瘀血所導致病證的治療；金老特別重視臨方炮制，如加入固體輔料朱砂，臨時拌制朱麥冬、朱遠志、朱茯苓等飲片，可以借助朱砂重鎮安神作用，增強三藥助眠之力。

金老總結中藥炮制還可以從除去雜質、轉變藥性、矯味矯臭等多個方面提高臨床療效，但無論哪種炮制方法、炮制規格絕不應是中藥人員閉門造車，應是以臨床為導向的醫藥圓融的研究結晶[6-7]。因此中醫藥人不僅要做到知其然，還應知其所以然，不斷以金老醫藥圓融學術思想體會分析中藥炮制知識，以傳承發揚這一中藥獨有的制藥技術。

4 醫藥圓融思想在中成藥合理使用中的體現

金世元教授對于中成藥的研究工作也十分重視，早在1957年便受命主持完成北京市各中藥店成藥配方配本整理工作，更于1984年完成《中成藥的合理使用》一書。金老研究中成藥，必從處方來源介紹開始，重點分析處方各藥配伍意義，并結合各經典醫著記載內容論述該藥所治病種、證型、臨床癥狀的深刻含義，因此中成藥合理使用的研究也是金老醫藥圓融學術思想體現最為深刻的領域。

金老強調辨證論治是合理使用中成藥的第一原則，并進一步指出為了更好的論治，應充分了解中成藥的組方配伍意義、功效主治內容，以及含有的貴細、毒性飲片特點。金老在具體研究中，善于應用對比的方法對功效相似中成藥、名稱相似中成藥、系列中成藥、加味中成藥進行分析鑒別。如對于人參健脾丸與人參歸脾丸的研究中，金老指出人參健脾丸處方來源于明代張景岳的《景岳全書》，其處方配伍中以人參、山藥、麩炒白術、麩炒薏苡仁、蓮子肉、炒白扁豆仁6味藥健脾補氣、祛濕止瀉為本，以炒六神曲、炒山楂、炒谷芽3味藥消食導滯，配以砂仁、陳皮、木香降氣逆止嘔吐，更加麩炒枳殼、青皮以行氣滯消痞滿，當歸活血以利行氣，全方攻補兼施、標本兼治，主要治療脾胃氣虛、健運無權所導致的一系列消化不良病證；而人參歸脾丸處方來源于宋代嚴用和的《濟生方》，其處方配伍中以人參、茯苓、麩炒白術、炙甘草、炙黃芪5味藥健脾補氣，以當歸、桂圓肉補血養血，配以炒酸棗仁、制遠志安神助眠，木香鼓動氣血使補而不滯，全方氣血雙補、心脾同調，主要治療思慮過度、氣血雙虧所導致的失眠健忘等神經衰弱病證，兩方具體分析內容見表1。

表1 人參健脾丸與人參歸脾丸比較分析表

金老中成藥合理使用研究中還包括系列中成藥，如牛黃系列等（安宮牛黃丸、牛黃清心丸、牛黃解毒丸、牛黃上清丸等）；加味中成藥，如保和丸與加味保和丸、理中丸與附子理中丸等；功效相似中成藥，如蛇膽川貝液、桑菊感冒片、羚羊清肺丸等。正是由于金老具有深厚的中醫理論功底，又對中成藥的處方來源、配伍方義有深刻的認識理解，才能勝任指導臨床中成藥合理使用這一研究工作。其將醫與藥有機的結合為一體，也是其醫藥圓融學術思想生動具體的體現之一。

綜上所述，中醫藥學是一個偉大的寶庫，其蘊含著豐富的理論知識與實踐經驗，中醫中藥源自一個理論體系，只有醫藥有機的結合為一個整體，才能更好地發揮防病治病的作用。國醫大師金世元教授醫藥結合的研究視角，使其在中藥傳統鑒別、中藥調劑、中藥炮制、中成藥的合理使用等領域均有建樹，形成了獨特的醫藥圓融學術思想，被學界譽為“活字典”、“國藥泰斗”，中醫藥人應進一步挖掘其學術思想內涵，整理總結其寶貴的學術經驗。