國外社區護士培訓的研究進展及啟示

嚴曉晶，陳 璐，陳 雁

隨著健康中國建設上升為國家戰略，提升人民健康水平也處于優先發展的戰略地位。《健康中國2030規劃綱要》強調要立足全人群和全生命周期兩個著力點，以提高人民健康水平為核心，建立“公平可及”和“系統連續”的健康服務體系。且隨著“互聯網+護理服務”的開展，進一步加速了全程護理服務的推進。但現階段，我國尚存在人民群眾對醫療衛生健康的新需求與醫療服務供給的不平衡、不充分之間的矛盾，故基于護理服務供給側改革對促進供需平衡意義重大。社區護士作為居民健康守護者，肩負著覆蓋社區、走向家庭，貫穿個人和家庭生命全周期以及疾病發生、發展全過程的重要責任[1]，在健康服務中承擔著承上啟下，至關重要的作用。但我國社區護理發展較晚，社區護士水平有待提高，對社區護士的培訓尚處于探索階段，面臨多方面挑戰。相比之下，發達國家社區護理發展較早，已形成完善的社區護士培訓體系。因此，為進一步規范我國社區護士培訓，需從多個方面借鑒國外先進經驗。現對國外社區護士的培訓體系進行綜述，旨在為國內社區護士培訓提供借鑒，為相關部門制定政策提供參考。

1 國外社區護士培訓現狀

1.1 監督與管理 系統、完善的監督管理體系是保障社區護士培訓順利開展的重要提前。發達國家對社區護士培訓予以足夠重視，并成立相關部門，從多角度對社區護士培訓進行引導和規范。澳大利亞護理助產委員會(Nursing and Midwifery Board of Australia，NMBA)通過制定社區護士注冊標準、行業規范、實踐標準等手段，不斷鞏固和提高社區護士的專業素質，從而保障護理安全、提升護理質量[2]。且為進一步適應護士角色轉變和居民健康需求，NMBA于2016年6月更新了培訓標準[3]，體現出對社區護士能力水平的重視和精細化、動態化的管理理念。2008年，美國國家護理委員會和美國高級實踐護士工作組聯合制訂了對高級實踐護士(advanced practice registered nurse，APRN)的監管模式，要求護士在從業過程中，必須參加相關培訓活動，以滿足資格證書延續認證的標準[4]。開業護士(Nurse Practitioner，NP)作為社區衛生保健的主力軍[5]，也受此模型的監管。在此基礎上美國護士認證機構如美國護士認證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)、美國國家認證公司、腫瘤護理認證公司、兒科護理認證委員會等，分別從培訓時長、培訓內容、培訓形式等方面實施了進一步規范[6]。同時，美國全國開業護士組織(the National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)對各機構開展的培訓項目實施評價和監督，包括組織管理、學生、課程設置、資源配備、教師資質、評價體系6個方面[7]。美國各機構分工明確、系統完善的管理辦法，極大地促進了社區護士服務質量的提升和社區護士隊伍的不斷壯大。調查顯示，2019年美國培養了約27萬名NP，其中約89%選擇投身社區，且受到社區居民的歡迎[5]。英國和日本也分別成立英國護理和助產委員會(Nursing and Midwifery Council，NMC)和日本護理協會(Japanese Nursing Association,JNA),除建立護士培訓標準外，以上組織還制定出培訓機構、培訓項目等的審核標準[8-9]。英國政府十分重視社區護士培訓，積極協調各部門，為培訓項目提供資金支持。目前，英國健康教育部(Health Education England，HEE)、英國國家衛生服務局、當地相關衛生部門以及各社區衛生機構等均需承擔為社區護士繼續教育提供資金支持的責任[10]。

1.2 培訓組織形式

1.2.1 社區衛生機構與高校聯合 高校內教育資源豐富，許多國家和地區的高校均為社區護士提供培訓機會[11]。如愛丁堡大學為滿足社區護士個人專業發展和學術需求，開設了短期學習課程和研究生等級的課程，社區護士可根據自身情況，選擇全日制或非全日制學習[12]。愛丁堡大學提供的多數課程包含200課時的學習內容，教學方法靈活多樣，教師通過開展講座、研討會、輔導課、總結評估、自主學習、小組討論等方法開展教學。同時，為了給社區護士創造更多的學習機會，學校還根據課程性質，開展線上教學、線下教學和混合式教學[13]。充分利用高校教育資源，實現教育資源共享，可調動社區護士的學習積極性，營造良好的繼續教育氛圍，提升社區護士的職業認同感 。同時，也可為社區衛生機構培養具備扎實理論知識和過硬專業技術的優質護理骨干提供途徑。

1.2.2 衛生部門與專業組織聯合 馬來西亞衛生部(The Ministry of Health，MOH)與糖尿病中心合作，為社區護士設計了糖尿病護理證書課程的培訓計劃[14]，該計劃包含10個模塊的知識，計劃通過50 h的在線學習和48 h的線下課堂完成。除理論學習外，學習者還需通過記錄臨床護理日志、參與案例分析討論等方式綜合提高自身糖尿病護理水平。實踐證明，該項目的實施全面提高了社區護士對糖尿病相關知識、技能、態度和臨床實踐的水平，為進一步推廣該培訓項目奠定基礎。此類衛生部門與專業組織籌劃的培訓項目，可精準對接當前居民健康需求，高質高效培養一批社會亟需護理人才 ，為化解供需失衡的矛盾提供了借鑒方式。

1.3 培訓方式

1.3.1 正式學習與非正式學習相結合 國外將正式學習和非正式學習都列為認可的學習方式，但仍以正式學習為主。以美國ANCC為例，該組織規定，在社區護士延續認證的5年內，護士需完成75 h的強制性繼續教育，其中至少50%的學時(37.5 h)需為ANCC正式批準的繼續教育項目[15]。正式學習包括由繼續護理教育(continuing nursing education，CNE)、繼續醫學教育(continuing medical education，CME)或繼續教育認可委員會等機構認可的培訓項目以及各專業學會舉辦的培訓課程等[15]。非正式學習包括在工作場所進行的或個人發起的學習活動等[16]。有學者認為，非正式學習尤其對新社區護士意義重大，新社區護士需在臨床護理實踐中不斷摸索、進步，通過向資深社區護士學習，彌補自身臨床經驗不足的缺陷[17]。且通過非正式學習，加速了新成員融入護理團隊的步伐，故各社區機構都應重視非正式教育。

1.3.2 線下培訓與線上培訓相結合 首先，許多國外高校開設的社區護士培訓課程均已采用線上與線下結合的模式[12,18]。其次，為幫助社區護士平衡學習和工作、解決路程遙遠等難題，各國學者和專業組織為社區護士設計開發了專門的線上培訓課程。如韓國學者為社區護士設計了尿失禁護理網絡課程，該課程包括學習講座的錄像以及與尿失禁相關的文獻、網站及視頻，全課程學習需4～5 h[19]。美國重癥護理護士協會(American Association of Critical-Care Nurses，AACN)和急診護士協會(Emergency Nurses Association，ENA)通過發布緊急護理實踐、休克和創傷護理等課程，為偏遠地區的社區護士提供了急危重癥救護相關的護理技能和知識，提高了社區護士的急救能力，為社區護士的自我提升提供了機會[20]。線上、線下結合的培訓方式使社區護士培訓的可及性迅速提升，且極大地節約了時間和資金成本。

1.4 培訓內容

1.4.1 依據能力標準確定培訓內容 國外一般根據社區護士的工作職責和能力范圍確定培訓內容，社區護士可根據自身職業發展和工作需求，有針對性地選擇學習內容。調查顯示，加拿大約80%的社區護士培訓均遵從2008年發布的《加拿大社區衛生護理實踐標準》[21]。該標準要求社區護士：①具備健康促進的能力。護士需將科研結果應用于臨床實踐，有效應對突發狀況，積極提升人口健康水平；參與團隊協作，應用流行病學原則，預防和減少健康風險因素；了解流行病學相關統計數據，準確把握健康發展趨勢。②具備促進個人和社區發展的能力。遵循社區發展原則，為個人和社區的發展而制訂計劃和策略。③具備建立良好關系的能力。了解并尊重不同文化背景的人。④具備促進社會健康資源公平分配的能力。參與健康相關的立法和決策活動，倡導落實健康相關公共政策，積極為解決困難人群健康問題采取行動。⑤具備高度專業責任感。充分利用信息技術等資源，評估、支持社區護理實踐。基于此，加拿大護理學會(Canadian Nurses Association,CNA)與其他組織合作，發布了一系列繼續教育課程[22]，課程內容從多維度出發，綜合發展社區護士能力，涉及基礎醫學、臨床醫學、護理學、流行病學、社會人文學科等，同時還有提升工作效率的技巧、平衡工作和生活的方法等課程，內容涉及面廣且實用性高，既能滿足社區護士的知識需求，又可提升其工作能力。

1.4.2 依據崗位職責選擇培訓內容 日本的社區護士培訓根據培訓對象和目的不同，分為5類，分別是新護士培養、提升護理實踐水平、護理專家培養、護理管理者培養、護理教育和研究者培養[23]。JNA對各培訓項目的內容作出規范， 如新護士培訓以護理專業人員的基本知識、技術、態度為主要內容，旨在加強新護士提供護理實踐的安全性。培養護理專家的課程應以特定護理領域的知識、技能為主，并著重培養人際關系處理能力、管理能力和科研能力等。分層級、分崗位確定培訓內容的方式，可激發社區護士參與培訓的內在動力，進一步明確自身職業發展方向，為實現職業目標逐步累積知識和能力，也為管理部門有效培養和使用護理人才提供便利。

2 國內社區護士培訓現狀

隨著醫療衛生體制改革的深入推進，我國出臺了一系列重大政策，多項文件均指出要進一步提升社區衛生服務水平。因此，近年來我國各地對社區護士培訓予以更高重視。但與國外相比，我國社區護士培訓機會仍然較少，且存在多種問題。①培訓組織形式單一：我國社區護士培訓一般為短期培訓班，以半脫產或在崗形式開展。但多數護士反映，短時間的培訓無法形成系統化、規范化的知識體系，收獲甚微[24]。由于社區護理工作繁忙，社區護士及社區護理管理者均認為網絡化培訓方式值得探索[25]。②培訓內容局限：我國社區護士多數由臨床護士轉崗，未接受社區護理相關知識的系統培訓。目前社區護士培訓一般涉及慢性病指導、社區基本照護技能等基礎內容，而對于社區緊急救護、居家護理、護理管理等相關內容有所欠缺[26]。雖然目前我國社區護士職責仍以基礎護理工作為主[27]，但當下我國正著力發展家庭護理、“互聯網+護理服務”等，僅掌握社區護理基礎知識無法滿足居民健康需求，故應進一步拓展理論知識與實踐技能范圍。③社區護士培訓積極性不高：原因可歸結于社區護士工作繁忙、時間緊張[24，28]；培訓項目資金保障不完善[29]；培訓內容與實際工作差距較大[30]等。

3 對我國社區護士培訓的啟示

3.1 規范社區護士崗位職責，完善社區護士培訓體系 為進一步提升社區衛生服務水平，社區衛生行政管理部門應對社區護士培訓予以更高重視，進一步規范社區護士崗位職責，引導護士明確自身職業發展方向，從而使其主動地安排培訓計劃、有針對性地選擇培訓項目，從政策層面提升社區護士培訓積極性。且為保證培訓效果的一致性，有必要設立社區護士培訓項目監管部門，制定統一培訓大綱，嚴格規范評價方式，建立更為有效的激勵機制，為社區護士搭建高標準、高質量的學習平臺。

3.2 開辟多種渠道，增加社區護士培訓機會 隨著醫療體制改革和社區衛生服務產業發展，社區護士職責范圍、能力要求等發生改變，需向社區護士提供更多學習機會，增強其崗位勝任力，為居民當好健康“守門人”。因此，各級單位提供的培訓資源應適當向社區機構傾斜，為社區護士提供上升渠道。另外，高校內教育資源充足，學習氛圍良好，可以參照國外現狀，考慮與高校合作，以學歷教育和非學歷教育等形式提升社區護士的綜合素質，為建立高質量社區護理團隊貢獻力量。遠程教育作為現代化培訓手段之一，廣受學習者歡迎[31]。故可考慮將線下、線上教學相結合，將優秀培訓資源通過網絡共享，或為社區護士設計相關網絡培訓課程。線上課程的開發不僅實現了教育資源共享，且不受時間、地點約束，為社區護士平衡學習、工作和生活提供便利，且可節約培訓成本，推進了實現社區護士培訓普及化、終身化的進程。

3.3 以需求為導向，豐富社區護士培訓內容 社區護士工作范疇和服務對象廣泛且復雜，因此社區護士在工作中需承擔多重角色、具備多方面知識和技能。各培訓部門可以社區護士核心能力為中心，以需求為導向，分層級、分崗位制定培訓內容，并有計劃地實施。隨著社區衛生產業的不斷發展，社區護士工作范疇逐漸由社區延伸至家庭。因此，培訓內容不應局限于社區基礎護理知識，還應考慮提升社區護士對相關法律政策的了解，以及居家護理、人際溝通、人文關懷、健康促進、疾病預防、團隊協作等方面的能力。

4 小結

社區護士是社區衛生系統的重要組成部分，加強社區護士培訓、提升社區護士水平對促進社區衛生事業發展尤為關鍵。從多方面入手，為社區護士建立良好的政策環境、提供多途徑培訓機會、靈活使用各種培訓方式、豐富培訓內容，可有效提升社區護士培訓積極性、保證培訓效果，從而提升社區衛生機構整體護理水平，促進我國社區護理事業發展。