尿道下裂手術患兒術后醫院感染危險因素調查及護理干預分析

李寧秀，廖 繪

尿道下裂(hypospadias)是男嬰下尿路及泌尿生殖器常見的先天性畸形，發生率超過5%，妊娠期使用求偶素、孕激素等均可能提高新生兒尿道下裂風險[1-2]?，F階段，手術治療已成為先天性尿道下裂最有效治療手段，手術適宜年齡為1歲半左右，以免延遲治療影響患兒生理心理健康發育[3]。由于尿道下裂手術較復雜，為Ⅱ類切口且修復需做皮瓣，術后感染是其常見并發癥癥狀，其中術后出血、尿液引流不暢或操作不當等系列因素均可能造成尿道感染[4]。有文獻指出，圍術期感染是降低手術成功率的重要原因，所以認清尿道下裂術后發生尿路感染原因，采取合理防治手段，對于提高手術成功率、改善術后患兒生活質量具有重要意義[5-6]。因此，本研究通過分析調查尿道下裂手術患兒術后醫院感染危險因素，并提出相應護理干預措施，以期為臨床防控提供理論依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入本院2018年5月—2019年6月收治110例尿道下裂手術患兒作為研究對象，術后發生醫院感染31例為發生組，未發生醫院感染的79例為未發生組，其中發生組患兒年齡10個月至6歲，平均(3.78±0.39)歲；尿道開口位置：Ⅰ型(陰莖頭冠狀溝型)3例，Ⅱ型(陰莖體型)12例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)15例，Ⅳ型(會陰型)1例；采取手術方式：MAGPI法3例，Mathieu術12例，Duckett法11例，分期手術5例。未發生組患兒年齡11個月至6歲，平均(3.57±0.42)歲；尿道開口位置：Ⅰ型(陰莖頭冠狀溝型)7例，Ⅱ型(陰莖體型)31例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)39例，Ⅳ型(會陰型)2例；采取手術方式：MAGPI法7例，Mathieu術30例，Duckett法32例，分期手術10例。兩組患兒其余基本資料見表1。全部患兒納入標準：①符合尿道下裂手術診斷標準、過敏性檢查、手術禁忌等[7]；②首次接受尿道下裂手術；③年齡>6個月；④產婦產后身體健康且愿意患兒參與本次調查。排除標準：①進行二次尿道成形術治療；②合并其他新生兒重大疾病，如先天性生理遺傳精神、認知障礙等疾病[8]；③中途退出或資料不全者。

1.2 方法 采取針對性調查，納入我院收治110例尿道下裂手術患兒為研究樣本，調取患兒及產婦病歷，使用問卷調查收集并記錄患兒基本信息，包括年齡、尿道開口位置、不同手術方式、術中操作不當、尿瘺、尿路梗阻、尿道狹窄、尿道憩室、潛在的先天性畸形(UVR、后尿道瓣膜等)、膀胱直腸功能障礙、術后殘余尿量增多、切口出血形成血痂、抗生素使用時長、術中寒戰等級、疼痛程度、引流管使用時長、是否發生尿液倒流、人工輔助排便、患兒心理狀況等諸多項因素。本次調查由專門培訓人員在患兒術后6個月內指導其母親獨立填寫，其中共發放問卷110份，收回有效問卷110份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標 患兒術后發生感染指標：術后48 h后，體溫2次≥38 ℃，并伴隨尿頻、尿急、尿痛等臨床癥狀，同時依據衛生部發布的《醫院感染診斷標準》，尿常規鏡檢發現每個高倍鏡視野≥5個；尿培養細菌計數革蘭陽性菌≥104cfu/mL,革蘭陰性菌≥105cfu/mL[9]。此外，發現患兒術后異常，立即進行尿流率、殘余尿、尿道壓力測定，并聯合排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查、尿道膀胱鏡檢以及超聲檢查，判定患兒尿瘺、尿路梗阻、尿道狹窄、尿道憩室、膀胱直腸功能障礙、術后殘余尿量增多等諸多體征指標[10-11]。

1.4 統計學方法 采取SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，組間比較采用χ2檢驗，計數資料使用例(%)表示，對尿道下裂手術患兒術后醫院感染危險因素進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿道下裂手術患兒術后醫院感染的相關因素比較 對兩組患兒的臨床資料進行單因素分析，結果顯示，兩組患兒尿道開口位置、不同手術方式、人工輔助排便對院內感染發生影響無顯著差異(P>0.05)，而年齡、術中操作不當、尿瘺、尿路梗阻、尿道狹窄、尿道憩室、潛在的先天性畸形(UVR、后尿道瓣膜等) 、膀胱直腸功能障礙、術后殘余尿量增多、切口出血形成血痂、抗生素使用時長、術中寒戰等級、疼痛程度、引流管使用時長、是否發生尿液倒流、患兒心理狀況等16項單因素會對尿道下裂手術患兒術后醫院感染產生一定影響，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 尿道下裂手術患兒術后醫院感染的相關因素比較分析(n=110)

2.2 尿道下裂手術患兒術后醫院感染的多因素Logistic回歸分析 將患兒是否發生院內感染作為因變量，將上表16項單因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，尿路梗阻(OR=2.875)、尿道狹窄(OR=3.063)、切口出血形成血痂(OR=5.402)、術中寒戰等級(OR=7.661)以及患兒心理狀況(OR=1.952)是引發術后醫院感染發生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 尿道下裂手術患兒術后醫院感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 尿路梗阻和尿道狹窄對患兒術后醫院感染的影響 本研究結果顯示，尿道梗阻(OR=2.875)和狹窄(OR=3.063)是手術患兒術后醫院感染的主要危險因素，提示尿道下裂術后感染發生率通常與成形尿道口徑寬窄相關。原因在于尿道梗阻與狹窄常導致尿流瘀滯，細菌黏附和定植概率加大，加之尿流阻力增強，殘余尿量增多、VUR風險加大，尿道口細菌感染率升高，同時尿路感染發生促使尿道梗阻與狹窄加重，導致惡性循環，該結果與王學軍等[12]研究結果相似。此外，尿道梗阻與狹窄病人術后常需延長三腔尿管留置時間，進行持續沖洗，增加病人肛門排出物、內衣褲觸碰污染尿道口或周圍黏膜感染風險，成為增加感染發生率的又一原因[13]。因此，醫護人員在合理應用抗生素基礎上，確保留置保留尿管維持有效引流，產婦協助下幫助患兒立即排便，避免增加腹壓[14]，鼓勵患兒飲水、增加尿量，以降低尿路感染率。

3.2 切口出血形成血痂對患兒術后醫院感染的影響 本研究結果還顯示，切口出血形成血痂是尿道下裂手術患兒術后醫院感染的獨立危險因素(OR=5.402)，該結果與徐奧等[15]研究結果基本相似。相關文獻指出，尿道下裂術中和術后常出現出血，盡管術中徹底止血，患兒術后因陰莖間斷性勃起或劇烈運動均會產生切口滲血，處理不當則積存形成血痂，誘發感染[16]。原因在于，通常血痂形成，組織粘連且皮膚創面尚未愈合，而致病菌仍留滯于傷口處，同時，堅硬的血痂影響局部皮膚恢復，血痂去除易造成人為損傷，進而誘發傷口感染。因此，醫護人員術后數天內密切觀察龜頭血運，采取可溶性止血紗布提前預防切口流血結痂，出現運血不好可適當放松外層紗布，盡早拆除外層紗布并觀察傷口干燥、感染情況，可用0.5%甲硝唑注射液局部預防，或紅霉素軟膏涂于血痂表面，軟化脫落血痂[17]。

3.3 術中寒戰等級對患兒術后醫院感染的影響 有文獻調查顯示，尿道下裂手術操作時間較長，而氣腹、術野長時間暴露、大量沖洗液使用易使患兒熱量散失，術中發生不同程度寒戰。本研究結果顯示，患兒寒戰等級為術后醫院感染的重要因素(OR=7.661)，該結果與陳美月等[18]研究結果相似。究其原因，一方面引發寒戰，患兒骨骼肌會收縮、心臟負荷與機體耗氧量加重，機體代謝異常，出現二氧化碳酸中毒、體內環境紊亂或酸堿失衡，另一方面寒戰等級越高，麻醉藥物代謝延遲越嚴重，機體免疫力、凝血功能障礙異常，以上均易造成致病菌入侵患兒機體，導致圍術期傷口或尿路感染發生率甚至病死率升高[19]。因此，護理人員應合理運用復合保溫代替常規保溫，確保加熱保溫術中消毒液、沖洗液，選取人工鼻濕熱交換器綜合保溫，主動為患兒添加加溫毯以維持術中體溫恒定。

3.4 患兒心理狀況對患兒術后醫院感染的影響 此外，本研究結果顯示，患兒心理狀況較差(OR=1.952)則誘發術后醫院感染風險較高，該結論與劉緒堃等[20]報告基本相符。這是由于患兒年紀較小，對手術創傷、膀胱刺激等疼痛應激反應強烈，且焦慮、害怕等情緒影響其腎上腺等激素分泌異常，造成排尿困難，加之手術室環境、尿道支架管長期放置等不適，患兒可能產生的強烈陌生感、反抗心理，加重其排尿不暢、陰部疼痛、殘余尿量增加以及傷口滲液、滲血、糞便等污染風險，誘發感染[21]。同時，癥狀較輕患兒與家屬常由于早期疾病認知不足，忽視治療重要性，錯過早期治療時機進而導致圍術期尿道狹窄、尿路感染概率加大。因此，在采取藥物治療預防同時，應盡量滿足患兒生理、心理舒適度以提高患兒配合度，如評估睡眠質量、皮膚護理、疼痛狀況，通過家屬協助參與游戲、繪畫等活動，積極鼓勵患兒保持輕松愉悅心態，從而增強自身抵抗力，手術療效及預后效果，降低感染發生率。

綜上所述，本研究納入110例符合標準患兒，得出尿道下裂手術患兒術后醫院感染危險因素具有多樣性和復雜性，醫護人員應注意綜合評估致感因素，進行預防與治療，對提高患兒術后生活質量及預后具有重要意義。