改良式體位引流聯(lián)合口腔清潔護(hù)理模式對重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)間及VAP風(fēng)險(xiǎn)的影響

張鵬

(河南省人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

哮喘為臨床一種常見呼吸系統(tǒng)病變，因氣道長時(shí)間受炎癥因子浸潤，使氣道壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)肺間質(zhì)增生、肺泡與氣道受損等病變，減退肺換氣功能，引起呼吸機(jī)疲勞，最終引發(fā)呼吸衰竭[1]。重癥哮喘合并呼吸衰竭的臨床治療以抗炎為基礎(chǔ)綜合治療，并輔以通氣干預(yù)。氣管插管為現(xiàn)有最可靠維持上呼吸道暢通方式，其經(jīng)特制氣管導(dǎo)管，由口腔/ 鼻腔內(nèi)插至氣管，具有氣道阻力小、簡易操作等優(yōu)勢[2]。但臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管者下頜活動受限，在口腔護(hù)理時(shí)，口腔內(nèi)分泌物難把握，極易引發(fā)導(dǎo)管移位脫出，甚至嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)口咽損傷、牙齒脫落/ 松動等，加劇口腔護(hù)理難度[3]。因此需尋找有效口腔護(hù)理模式。本研究選取河南省人民醫(yī)院接收的重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管者200 例作為研究對象，旨在分析改良式體位引流聯(lián)合口腔清潔護(hù)理模式的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年12月至2020年12月期間收治的重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者200 例作為研究對象，依據(jù)護(hù)理方案不同分為研究組與對照組，各100 例，對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組基于對照組加用改良式體位引流聯(lián)合口腔清潔護(hù)理模式。研究組：男性52例，女性48 例，年齡46 ～68 歲，平均(56.92±5.24)歲，文化程度為高中以及下21 例、大專46 例，本科及以上33 例；合并癥：高血壓23 例，糖尿病16 例，高脂血癥10 例；哮喘病程1 ～5年，平均(3.01±0.56)年。對照組：男性49 例，女性51 例，年齡45 ～66 歲，平均(55.18±4.97) 歲，文化程度為高中以及下20 例、大專49 例，本科及以上31 例；合并癥：高血壓26 例，糖尿病14 例，高脂血癥13 例；哮喘病程1 ～6年，平均(3.12±0.63)年。兩組年齡、性別、文化程度、合并癥及哮喘病程等一般資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》[4]中哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)血?dú)夥治觥 線檢查等診斷為重癥哮喘者；經(jīng)胸部影像學(xué)、肺功能、支氣管鏡等檢查診斷為呼吸衰竭者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與機(jī)械通氣等有關(guān)指征相符，且經(jīng)口行氣管插管者；可耐受氣管插管者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腎、肝、心等臟器功能異常者；食管、氣管、口咽部等損傷者；合并精神障礙嚴(yán)重而無法配合者；意識不清楚者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即傳統(tǒng)口腔擦洗法與體位引流法，具體如下：取經(jīng)口腔護(hù)理液浸潤后棉球，經(jīng)止血鉗夾取后擦洗牙齒，弧形擦洗頰部—硬腭—舌面—舌下—口唇；抬高床腳10 ～15 cm，取頭低足高位，左側(cè)臥位與右側(cè)臥位交替實(shí)施，每天3 次，每次1 ～2 h，輔以叩背叩胸，促進(jìn)分泌物排出體外。

研究組基于對照組基礎(chǔ)上加用改良式體位引流聯(lián)合口腔清潔護(hù)理模式，具體如下：(1) 改良式體位引流，即于每次引流前霧化吸入20 min，若感染處在肺下部，采用頭低足高體位，同時(shí)旋轉(zhuǎn)胸部60°，取軟枕墊于腰后，增加患者舒適度；若感染處在肺上部，取半臥位，靠枕墊于腰后，彈力腹帶固定上腹部便于咳嗽，每次引流約5 min，同時(shí)輔以由下而上叩背，每天早、中、晚3次實(shí)施體位引流。(2) 口腔清潔護(hù)理，即2 名護(hù)理人員配合實(shí)施，抬高床頭30°，頭偏至1 側(cè)；確保氣管插管氣囊充氣，氣囊測壓表檢測壓力；詳細(xì)記錄插管距離門齒深度，吸痰管將呼吸道與口腔中分泌物吸凈，后解除固定系帶與膠布，牙墊取出；插管移動到1 側(cè)角，1 名護(hù)理人員取去針頭注射器抽取護(hù)理液緩緩沖洗口腔各部，另1 護(hù)理人員1 手固定頭部與插管，另1 手用吸痰管于口腔低處實(shí)施同步負(fù)壓吸引；同樣方法沖洗對側(cè)處口腔，直到洗出液變?yōu)槌吻逋Ｖ梗? h 實(shí)施1 次。

兩組持續(xù)護(hù)理7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)對比護(hù)理效果，即機(jī)械通氣時(shí)間、口腔感染率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 發(fā)生率。口腔感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：口腔內(nèi)伴有痛、熱、腫、紅以及功能異常甚至出血即可確診；VAP 判斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣≥48 h 后出現(xiàn)肺部實(shí)變、咳嗽、肺部啰音、發(fā)熱、膿痰以及呼吸道伴大量膿性分泌物即可確診。

統(tǒng)計(jì)對比兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d 口腔功能，依據(jù)Beck 口腔評分[5]予以評估，其內(nèi)容涵蓋口唇、舌頭、牙齒、牙齦和口腔黏膜及唾液等5 個(gè)方面，總分為0 ～20 分，分值越高，口腔功能越差。

統(tǒng)計(jì)對比干預(yù)前、干預(yù)7 d 牙菌斑指數(shù)，其利用5級評分法，總分為0 ～4 分，分值越高，牙菌斑附著越嚴(yán)重。

統(tǒng)計(jì)對比兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d 軟垢指數(shù)，利用4級評分法，總分為0 ～3 分，分值越高，軟垢殘留越嚴(yán)重。

統(tǒng)計(jì)對比兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d 舒適度，通過問答形式經(jīng)Kolcaba 舒適狀況量表(GCQ)[6]評價(jià)，其從心理(8個(gè)項(xiàng)目)、精神(6 個(gè)項(xiàng)目)、生理(9 個(gè)項(xiàng)目)、社會文化與環(huán)境(5 個(gè)項(xiàng)目) 等4 方面評估，共28 個(gè)項(xiàng)目，4級評分法，總分為28 ～112 分，分值越高，舒適度越好。

干預(yù)7 d 后根據(jù)綜合醫(yī)院住院病人滿意度(IPSQ)[7]量表涉及重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者滿意度調(diào)查量表，患者對護(hù)理人員的滿意度評價(jià)分為不滿意、滿意、非常滿意3 個(gè)等級，其中不滿意：護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度差，護(hù)理不當(dāng)，患者自我感覺不舒適，且無安全感，并出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒反應(yīng)；滿意：護(hù)理人員護(hù)理得當(dāng)，服務(wù)態(tài)度好，患者感覺放松、舒適、有安全感，且未出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼及緊張等不良心理狀態(tài)；非常滿意：護(hù)理人員護(hù)理工作十分得當(dāng)，服務(wù)態(tài)度積極而熱情，患者感覺放松、舒適、有安全感，且未出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼及緊張等不良心理狀態(tài)。以上通過問卷調(diào)查方式，于出院前1 d 發(fā)放給患者，由患者及其家屬共同填寫，問卷當(dāng)場填寫當(dāng)場回收。總滿意度=( 非常滿意+滿意)/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(機(jī)械通氣時(shí)間、軟垢指數(shù)、牙菌斑指數(shù)、Beck 口腔評分、GCQ 評 分) 以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(VAP發(fā)生率、口腔感染率、護(hù)理滿意度) 以n(%) 表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理效果對比

研究組機(jī)械通氣時(shí)間短于對照組，VAP 發(fā)生率1.00%、口腔感染發(fā)生率1.00% 少于對照組9.00%、10.00%(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理效果對比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups [± s ，n(%)]

表1 兩組護(hù)理效果對比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups [± s ，n(%)]

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間/d VAP 發(fā)生率 口腔感染率研究組 100 7.12±1.16 1(1.00) 1(1.00)對照組 100 12.01±1.39 9(9.00) 10(10.00)t/χ2 27.010 6.737 7.792 P＜0.001 0.009 0.005

2.2 兩組口腔狀況對比

兩組干預(yù)前軟垢指數(shù)、牙菌斑指數(shù)、Beck 口腔評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后研究組軟垢指數(shù)、牙菌斑指數(shù)、Beck 口腔評分少于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d 后口腔狀況對比(± s ，分)Table 2 Comparison of oral conditions between the two groups before intervention and 7 days after intervention (x±s , points)

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d 后口腔狀況對比(± s ，分)Table 2 Comparison of oral conditions between the two groups before intervention and 7 days after intervention (x±s , points)

注：與同組干預(yù)前對比，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) 軟垢指數(shù)評分 牙菌斑指數(shù)評分 Beck 口腔評分評分干預(yù)前 干預(yù)7 d 后 干預(yù)前 干預(yù)7 d 后 干預(yù)前 干預(yù)7 d 后研究組 100 2.48±0.25 1.05±0.32① 2.90±0.51 1.42±0.30① 8.52±0.90 5.76±0.54①對照組 100 2.41±0.29 1.73±0.45① 2.88±0.53 2.01±0.23① 8.29±0.94 6.85±0.60①t 1.828 12.315 0.272 15.608 1.767 13.503 P 0.069 ＜0.001 0.786 ＜0.001 0.079 ＜0.001

2.3 兩組舒適度GCQ 評分對比

兩組干預(yù)前GCQ 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)7 d 兩組GCQ 評分高于干預(yù)前，且研究組GCQ 量表心理、精神、生理、社會文化與環(huán)境等維度評分均高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前、干預(yù)7 d 后兩組GCQ 評分對比(± s ，分)Table 3 Comparison of GCQ scores between the two groups before intervention and 7 days after intervention (± s , points)

表3 干預(yù)前、干預(yù)7 d 后兩組GCQ 評分對比(± s ，分)Table 3 Comparison of GCQ scores between the two groups before intervention and 7 days after intervention (± s , points)

注：與同組干預(yù)前對比，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) 心理評分 精神評分 生理評分 社會文化與環(huán)境評分干預(yù)前觀察組 100 13.58±3.25 15.10±4.12 15.56±3.78 10.32±2.86對照組 100 14.15±3.74 15.78±3.56 16.32±4.42 11.10±3.10 t 1.150 1.249 1.132 1.849 P 0.251 0.213 0.268 0.066干預(yù)7 d 后觀察組 100 23.25±4.45① 20.69±3.11① 32.02±4.10① 17.10±2.74①對照組 100 18.32±3.22① 18.00±2.53① 23.28±5.00① 14.03±2.24①t 8.975 6.710 10.325 4.321 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度情況對比

研究組護(hù)理滿意度96.00% 明顯高于對照組84.00%(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對比[n(%)]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [n(%)]

3 討 論

經(jīng)口氣管插管為呼吸道管理方式中應(yīng)用最為廣泛、有效、快捷措施，是將氣管中導(dǎo)管經(jīng)口腔內(nèi)置于氣管一項(xiàng)技術(shù)，為呼吸道吸引、通氣供氧、氣道通暢等提供條件[8-9]。氣管插管者口腔和外界相通，因唾液分泌減少、無法實(shí)施自主口腔護(hù)理和機(jī)械刺激損壞黏膜等，致使口腔中細(xì)菌大量繁殖，引發(fā)口腔潰瘍、感染、口臭等，甚至引起VAP，影響預(yù)后[10-11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，氣管插管者VAP 發(fā)生率約為9% ～70%，病死率達(dá)50% ～69%。因此口腔清潔護(hù)理在預(yù)防VAP 發(fā)生方面具有積極意義。

本研究在傳統(tǒng)體位引流與口腔擦洗干預(yù)措施基礎(chǔ)上，予以改良式體位引流與口腔沖洗護(hù)理干預(yù)后，機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少，且VAP 發(fā)生率與口腔感染發(fā)生率僅為1.00%，說明改良式體位引流聯(lián)合口腔清潔護(hù)理模式在口腔清潔中效果更佳。口腔沖洗護(hù)理可彌補(bǔ)傳統(tǒng)擦洗法中擦拭不徹底等不足，利用負(fù)壓吸引與沖洗裝置中吸引效果，能將無法擦洗到角落處附著菌斑與殘留軟垢沖洗干凈并吸出，增強(qiáng)清潔效果，從而降低口腔感染與VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且改良式體位引流時(shí)依據(jù)感染部位不同采用相應(yīng)體位，更為有效促進(jìn)病灶吸收，促進(jìn)痰液排除，增強(qiáng)肺功能，為撤機(jī)提供條件，從而減少機(jī)械通氣時(shí)間。此外，在護(hù)理期間要求護(hù)理人員動作輕緩，以及各種體位時(shí)均予以軟枕與軟墊等墊于腰后等，均能增加患者舒適度[13]。

護(hù)理滿意度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估護(hù)理質(zhì)量的直觀且重要指標(biāo)，對于促進(jìn)護(hù)患和諧關(guān)系、改善醫(yī)療環(huán)境、提升總體醫(yī)療水平具有積極作用[14]。鑒于此，本研究通過問卷調(diào)查得知，研究組護(hù)理滿意度高達(dá)96.00%，明顯高于對照組的84.00%(P＜0.05)，提示改良式體位引流聯(lián)合口腔清潔護(hù)理模式對增強(qiáng)重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者護(hù)理滿意度具有效果，可見該模式得到廣大患者認(rèn)可和滿意。

綜上所述，重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者臨床護(hù)理中應(yīng)用改良式體位引流聯(lián)合口腔清潔護(hù)理模式，可明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防VAP、口腔感染發(fā)生，同時(shí)提高舒適度，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)對醫(yī)護(hù)人員熟練度要求較高，尤其是合作護(hù)理時(shí)協(xié)作性，故在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)，提高其臨床操作技能，進(jìn)一步為提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量，促進(jìn)患者病情早期康復(fù)、改善預(yù)后效果奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。