MYC與BCL6蛋白在彌漫性大B細胞淋巴瘤中的病理分析

董衛紅，張海鵬，李慶娜

(1.濮陽市安陽地區醫院 病理科，河南 安陽 455002；2.濮陽市安陽地區醫院 腫瘤科，河南 安陽 455002；3.濮陽市安陽地區醫院 風濕免疫科，河南 安陽 455002)

目前彌漫性大B 細胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的30%，在臨床中屬于常見的亞型淋巴瘤。臨床中主要采用妥昔單抗治療彌漫性大B 細胞淋巴瘤，治愈率高達50%，但部分患者采用常規放化療方案的治愈率較低，且病情易出現反復，臨床預后較差[1]。2016年WHO 淋巴瘤分類更新顯示[2]，新增了一類多重打擊淋巴瘤，分為雙重打擊淋巴瘤和三重打擊淋巴瘤，其中雙重打擊淋巴瘤主要指MYC 的基因鏈發生了斷裂造成其他基因位B細胞淋巴瘤的發生，而三重打擊淋巴瘤是指MYC 基因易位的同時伴有BCL-6 基因易位的B 細胞淋巴瘤。目前采用免疫組織化學染色法檢測MYC 與BCL-6 蛋白共表達被稱為雙重表達淋巴瘤，檢出率高于基因分子學定義的雙重打擊淋巴瘤，且免疫組織化學染色法的操作方法簡便、快速可滿足臨床諸多需求[4]。本研究分析在濮陽市安陽地區醫院確診為彌漫性大B 細胞淋巴瘤的患者，測定BCL-6、MYC 蛋白表達在彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中的表達情況，了解并表達彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的臨床病理特征和預后，以期為臨床提供有利參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年8月至2021年8月在本院確診為彌漫性大B 細胞淋巴瘤的患者，收集患者的臨床資料和蠟塊組織標本，篩選出可完成免疫組化學染色的標本115例。納入標準：經活檢組織病理確診為彌漫性大B 細胞淋巴瘤；資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤；年齡≤18 歲；蠟塊組織較少。本文已通過本院倫理委員會批準(2015CL17)。

1.2 治療方法

共表達彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中采用R-CHOP(R 為美羅華375 mg/m2dl、C 為環磷酰胺750 mg/m2dl、H 為阿 霉 素50 mg/m2dl、O 為長 春 新 堿1.4 mg/m2dl、P 為強的松100 mg/m2dl) 和CHOP(C 為環磷酰胺750 mg/m2dl、H 為阿霉素素50 mg/m2dl、O 為長春新堿、P 為強的松100 mg/m2dl) 化療。

1.3 免疫組織化學染色法

①切片制作：采用旋轉式切片進行切片，同時將切片放入裝有溫水的玻璃器皿中，切片展開后行水浴鍋加熱，使用防脫片劑的載玻片撈取切片，于37℃下進行過夜。②脫蠟結束后再行脫水，脫水時分別將二甲苯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ行乙醇(100%)15 mon。在分別使用90%、80%和70% 的乙醇進行30 s 脫水，并使用蒸餾水沖洗。③過氧化物酶活性的清除后行甲醇磷酸鹽緩沖液(PBS) 洗滌：蒸餾水沖洗5 min 后再使用PBS 沖洗5 min，重復3次。④修復抗原：將切片放入100 ℃的壓力鍋中，緩沖液(pH=8.0) 中煮沸10 min，并進行自然冷卻，將壓力鍋放于冷水槽中沖洗10 min，冷卻后將切片取出，PBS沖洗液反復沖洗3 次，每次5min。⑤特異性一抗孵育切片和PBS 洗滌切片：滴加一抗孵育3 h 后使用PBS 對切片進行沖洗3 次，每次5 min。⑥ABC 染色：滴加ABC試劑后使用自來水進行沖洗，同時采用蘇木素復染，行常規脫水后進行封片。

1.4 判定標準

染色依據KRAJEWSKA 方法對BCL-6 和MYC 蛋白陽性結果進行判定。體力狀況(ECOG score standard) 和國際預后指數(IPI)評分分別參考美國東部腫瘤協作組[5]和國際預后指數[6]進行評價彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的體能狀態；根據Ann-Arbor 分期(Cotswolds 會議修訂版)[7]對彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者進行臨床分期。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中MYC 和BCL-6 的蛋白陽性表達

115 例彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中，MYC 蛋白陽性表達者為39 例(33.91%)，BCL-6 蛋白陽性者為58例(50.43%)，見表1。

表1 觀察彌漫性大B細胞淋巴瘤患者中MYC和BCL-6的蛋白陽性表達Table 1 The positive protein expression of MYC and BCL-6 was observed in patients with diffuse large B-cell lymphoma

2.2 臨床病理特征

115 例彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中MYC/BCL-6 蛋白共表達者為28 例(24.34%)，發病年齡為38 ～79 歲，中位發病年齡64 歲；乙型肝炎病毒感染6 例(6/28)、結節外16 例(16/28)、B組癥狀14 例(14/28)、結節外受累數目＞1 個17 例(17/28)；IPI 評分3 ～5 分18例(18/28)；ECOG 評分為0 ～1 分12 例(16/28 例)，2 ～4 分 為12 例(12/28)；腫塊大小≤7.5 cm 為18例(18/28)；LDH 升高26 例(26/28)；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期12 例，Ⅲ～Ⅳ期16 例；肝臟受侵8 例(8/28)；脾臟受侵4 例(4/28)；骨髓受侵6 例(6/28)；Ki67 指數≤50%者為24 例(24/28)；生發中心B 細胞淋巴瘤(GCB) 型15 例(15/28)，non-GCB 型13 例(13/28)。

2.3 MYC/BCL-6 共表達者的生存情況

115 例彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的中位生存時間為46 個月，見圖1。18 例MYC/BCL-6 蛋白共表達者的中位生存時間為14 個月，見圖2。

圖1 所有彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的生存曲線Figure 1 Survival curves for all patients with diffuse large B cell lymphoma

圖2 共表達者生存時間Figure 2 Survival time of coxenters

2.4 觀察全組共表達患者治療后的臨床預后情況

共表達彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中，24 例接受治療后的生存時間為(15.98±2.56) 個月，4 例放棄治療時間為(2.00±1.02) 個月(P=0.000)。28 例接受治療的共表達患者中，采用單純化療的為20 例，生存時間為(15.98±1.87) 個月，4 例為放化療聯合治療后的生存時間為(18.99±13.13) 個月，差異無統計學意義(P=0.846)；8 例單純化療的共表達患者中，行R-CHOP和CHOP 治療的各12 例，生存時間分別為(16.99±4.46)個月、(14.98±2.25) 個月，組間比較差異無統計學意義(P=0.872)，見表2。

表2 觀察全組共表達患者治療后的臨床預后情況Table 2 observed the clinical prognosis of the treatment of co-expressed patients in the whole group

2.5 觀察不同化療方案對彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者預后的影響

共表達彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中化療者為12例，生存時間為(16.99±4.46) 個月，31 例非共表達者的生存時間為(82.98±12.81)個月，組間比較差異具有統計學意義(P=0.000)。采用CHOP 化療的共表達彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者為12 例，生存時間為(14.98±2.25)個月，55 例非共表達者的生存時間為(50.00±4.30) 個月，組間比較差異具有統計學意義(P=0.000)，見表3。

表3 觀察不同化療方案對彌漫性大B細胞淋巴瘤患者預后的影響Table 3 shows the effect of different chemotherapy regimens on the prognosis of patients with diffuse large B cell lymphoma

3 討 論

彌漫性大B 細胞淋巴瘤在臨床中具有高度的侵襲性，在分子遺傳學、免疫分型和臨床預后中具備顯著異質性[8]。隨著科技的不斷發展，基因芯片技術已被廣泛用于檢測各種疾病中，且基因芯片技術用于檢測彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的發病機制中可明確患者疾病發生的原因，為臨床提供了有利參考意見，還可通過此技術判斷患者的預后。

經過對收治115 例彌漫性大B 細胞淋巴癌患者臨床數據分析中，提示患者大部分為中老年群體，有24.34%比例患者為MYC/BCL-6 蛋白共表達，其中15 例為GCB，13 例為non-GCB 型。在28 例患者中具備典型的病理特征，諸如病灶位于結節外，存在B 組癥狀，結節外受侵襲數量超過1 個等，同時可通過對腫塊體積測量和LDH 濃度檢測來作為輔助判斷的依據，彌漫性大B 細胞淋巴癌患者的典型表現是臨床鑒別和判斷病情的重要依據，在收治此類患者時應該高度重視。

MYC/BCL-6 蛋白共表達者預后較差的原因尚未有明確報道，考慮到可能與基因易位、病理分型和侵襲性臨床特征有關。有研究發現[9-10]，BCL-6 和MYC 蛋白表達采用免疫組織化學染色檢測的符合率可達86%，有效提高了基因檢測率。因此本文分析了MYC 與BCL-6 蛋白表達在彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者中的蛋白表達情況和臨床預后的關系。本研究發現，115 例彌漫型大B 細胞淋巴瘤患者中檢出MYC 陽性率為33.91%，BCL-6 檢出率為50.43%，此結論與上述報道結果相同。MYC 基因發生易位突變后會形成一種高轉錄活性原癌基因，對細胞的惡性病變有促進作用，參與了多種腫瘤的發展和形成，還可抵消治療對腫瘤細胞的殺傷力，嚴重影響了患者臨床預后[11-12]。有研究發現[13]，彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的不良預后因素與MYC 易位存在明顯關聯，從數據當中可知彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的整體中位生存時間為46 個月，而MYC/BCL-6 蛋白共表達患者的整體中位生存時間為14 個月，提示兩者在預后關系方面存在明顯差異，這里與上述研究發現內容相印證。MYC 在人體的正常細胞中可直接激活TP53，從而引發細胞凋亡，且TP53 基因還可對MYC 的表達起到抑制作用，MYC 在促進細胞凋亡和活性的過程中主要是激活p19-MDM2-TP53 和抑制凋亡因子BCL-2 來進行實現[14]。MYC 可直接驅動細胞進行增殖，還可使細胞對凋亡出現刺激感，同時也屬于有效的安全防護，防止了潛在MYC 誘導惡化。若發生TP5 基因突變及BCL-2 基因重排等就會與MYC 聯合促進淋巴瘤的發生和發展。目前MYC 重排中對彌漫性大B 細胞淋巴瘤預后存在明顯影響的觀點大致相同，MYC 的重排在彌漫性大B 細胞淋巴瘤中的發生率約為5% ～10%，而MYC 染色體的易位伙伴對MYC 異常的預后同樣存在明顯影響，且MYC IG 易位較non-IG易位基因的預后更差，但此結論在諸多報道中并未達到共識[15]。需要在大研究數量、范圍基礎上展開深入的探討，以期能夠明確MYC 染色體易位對于患者病情變化的重要意義，從而尋求針對性的干預手段以提高預后質量。

Green T M 等學者[16]研究發現，經R-CHOP 進行治療的彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者，共表達者的中位生存時間為13 個月，而非共表達者的生存時間為95 個月。本研究發現，行R-CHOP 治療的彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者共表達者的生存時間為(16.99±4.46)，非共表達者的生存時間為(82.98±12.81) 個月，治療方式與化療方案對共表達患者臨床預后的影響較小，說明共表達患者DL-BCL 患者的治療效果差，且侵襲性較強，目前所采取的治療方案對于病情的干預效果未能滿足臨床需求，明確患者的病理類型對于評估治療效果也重要的指導 價值。

BCL-6 與BCL-2 的重排或單獨出現或共同發生也時常在MYC 的重排中常見，此類打擊因子對患者的預后也會造成影響，而有研究發現[17]，當TP53 發生異常時會影響彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的預后。同時MYC的額外拷貝同樣提示了彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者預后差。BCL-6 基因重排在諸多報道中對彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者預后的影響并未統一，且有研究發現BCL-2 或BCL-6 發生重排時對預測彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者預后不是很明顯，此結論與本研究所的結果不同[18]。MYC共表達的彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者的不利預后主要依賴于TP53 基因突變和BCL-6 重排的“第二次打擊”，且TP53 突變可能比BCL-6 重排有更加不利的作用。BCL-6屬于轉錄抑制因子，主要位于染色體3q27 末端，直接參與了淋巴細胞的分化等免疫反應，在B 細胞發育表達中起到了明顯作用[19]。有研究發現[20]，彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者經免疫組織化學染色法檢測MYC 和BCL-6 的蛋白共表達的檢出率為29%，同時經免疫熒光獲得了有效驗證。

綜上所述，應用免疫組織化學法檢測DL-BCL 中的MYC 和BCL-6 蛋白表達，對患者的預后、分型起到了重要判斷作用。目前MYC/BCL-6 蛋白共表達患者的生存期短，治療效果差，但新靶點研究已成為此類淋巴瘤治療的關注熱點。