輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對腎結石患者術后VAS評分及結石清除率的影響

李金海

(確山縣中醫院 泌尿外科，河南 駐馬店 463200)

腎結石為泌尿外科常見疾病，主要病因為代謝異常、藥物因素及尿路病變，近年來發病率呈上升趨勢，多發于男性，腎結石如不及時治療，持續進展后可使腎功能發生損傷、腎實質萎縮[1-2]。臨床上對腎結石患者常采用手術碎石方案治療。經皮腎鏡取石術作為傳統療法，主要通過超聲或氣壓彈道碎石，但該術式腎鏡視野具有局限性，易殘留結石；輸尿管軟鏡碎石術作為一種微創手術，在臨床應用中取得了一定效果，但關于兩種術式的療效及安全性優劣仍存在爭議[3-6]，本文選取確山縣中醫院收治的腎結石患者79 例，探究腎結石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡取石術對術后VAS 評分及結石清除率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2020年6月本院收治的腎結石患者79 例，采用隨機數表法分為對照組(n=39，采用經皮腎鏡取石術方案) 和研究組(n=40，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術方案)。其中對照組男22 例，女17 例；年齡39 ～76 歲，平均年齡(57.58±6.25)歲；平均體質量指數(23.6±2.6) kg/m2；結石直徑0.9 ～2.3 cm，平均(1.68±0.41) cm；鹿角形結石11例，多發性腎結石11 例，馬蹄形結石8 例，孤立性結石7 例，重復性結石2 例。研究組男21 例，女19 例；年齡40 ～77 歲，平均年齡(57.62±6.28) 歲；平均體質量指數(23.7±2.5) kg/m2；結石直徑1.0 ～2.4 cm，平均(1.70±0.42) cm；鹿角形結石12 例，多發性腎結石11 例，馬蹄形結石8 例，孤立性結石6 例，重復性結石3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究通過本院倫理委員會審批。

納入標準：經B 超、CT 或泌尿系X 線片檢查確診為腎結石；符合腎結石手術指征；年齡20 ～80 歲；無其他嚴重臟器疾??；患者均知情并簽署研究知情同意書。

排除標準[3]：嚴重腎功能不全者；泌尿系統嚴重感染者；患免疫系統疾病者；惡性腫瘤者；有其他禁忌證不宜手術者。

1.2 手術方法

對照組患者行經皮腎鏡取石術?；颊哌M行全麻后取截石位，進行常規的消毒鋪巾，沿輸尿管進鏡至患者腎盂部位，在直視下插至腎臟注水?；颊邠Q為俯臥位，根據超聲探查下的結石部位建立工作通道，置入腎鏡找到結石，使用氣壓彈道聯合超聲碎石系統進行碎石，用灌注泵沖水或石鉗夾清理結石，檢查結石清除情況，至未發現明顯結石后留置造瘺管及雙J 管，若患者術后3 d內無感染或出血情況發生可撤去造瘺管，術后4 周去除雙J 管。

研究組患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。對患者腰麻后取截石位，沿輸尿管將硬鏡置入膀胱，在輸尿管硬鏡工作通道上置入異物鉗，隨后將患側留置的D-J 管拔出，將鏡移至腎盂，置入斑馬導絲后，探查腎盂，撤出硬鏡，隨后將輸尿管輸送鞘送至腎盂，隨后將內芯撤出，沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡，觀察各盞與腎盂情況，明確結石的數目、大小以及位置，隨后將導絲撤出。將鈥激光光纖置入，并調整其位置，使得鈥激光光纖前段超出輸尿管軟鏡1 cm 左右，同時使得其接觸結石表面，隨后開始碎石，保證殘石直徑≤3 cm，滿意后將鈥激光光纖撤出。隨后通過套石網籃將大塊的結石套取。術中，持續沖洗( 等滲鹽水)，為保證術野清晰，手術完成前觀察結石是否有殘留，隨后撤出鈥激光光纖及輸尿管軟鏡，沿斑馬導絲放置導尿管及輸尿管支架，導尿管術后2 d 撤去，輸尿管支架根據患者情況決定是否撤除。

1.3 觀察指標

①比較兩組手術指標及住院指標, 手術指標包括手術時間、術中出血量，住院指標包括住院時間及住院費用。②比較視覺模擬量表(VAS)[7]評分，分值與疼痛程度成正比。③比較兩組手術前后腎功能指標：分別于術前、術后14 d 采集兩組患者3 mL 空腹靜脈血，通過TD5A型低速離心機( 河南新發現科技有限公司) 分離血清，以轉速為3 000 r/min，半徑為13 cm 離心15 min，離心后采集上清液置于-70℃冰箱中，通過酶聯免疫吸附法對尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平進行檢測，試劑盒均購自上海谷研實業有限公司。④比較術后并發癥情況及結石清除率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理，以±s表示計量資料，行t檢驗；以n(%) 表示計數資料，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標及住院指標比較

研究組手術時間比對照組長，術中出血量比對照組少，術后住院時間比對照組短，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組住院費用比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標及住院指標比較(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )

表1 兩組手術指標及住院指標比較(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL 術后住院時間/d 住院費用/萬元研究組 40 63.42±9.98 21.52±3.10 3.49±1.52 1.92±0.25對照組 39 51.28±6.52 57.25±7.96 5.61±1.10 1.81±0.28 t 6.383 26.412 6.189 1.843 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.069

2.2 兩組患者術后VAS 評分比較

研究組患者術后VAS 評分[(3.02±1.26) 分]低于對照組[(4.48±1.29) 分], 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較(± s ，分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)

表2 兩組患者術后VAS評分比較(± s ，分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)

組別 例數 VAS 評分研究組 40 3.02±1.26對照組 39 4.48±1.29 t 5.089 P＜0.001

2.3 兩組手術前后腎功能指標比較

術前、術后14 d，兩組的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后14 d，兩組的尿素氮水平比術前低(P＜0.05)；術后14 d，兩組的胱抑素以及血肌酐水平比術前高(P＜0.05)，見表3。

表3 對比兩組手術前后腎功能指標(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )

表3 對比兩組手術前后腎功能指標(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )

注：與同組術前比較，①P ＜0.05。

組別 例數 尿素氮/(μmol/L) 胱抑素/(μg/L) 血肌酐/(μmol/L)術前 術后14 d 術前 術后14 d 術前 術后14 d研究組 40 472.35±41.63 401.48±35.56① 512.43±50.75 653.76±68.94① 87.94±9.15 160.83±15.91①對照組 39 470.82±42.19 402.73±34.49① 514.54±50.03 651.17±68.15① 88.52±9.64 159.35±15.22①t 0.162 0.159 0.186 0.168 0.274 0.422 P 0.872 0.874 0.853 0.867 0.785 0.674

2.4 兩組患者術后結石清除率及并發癥情況比較

研究組結石清除率[97.50%(39/40)] 高于對照組結石清除率[82.05%(32/39)]，差異有統計學意義(χ2=5.178，P=0.029)。研究組并發癥發生率(5.00%)低于對照組(20.51%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討 論

腎結石又稱上尿路結石，是臨床較常見的結石類型，主要指輸尿管上段部分、腎、腎盂結石，可引起尿頻、尿急、腹部絞痛、鈍痛及血尿等癥狀，嚴重降低患者的生活質量[8]。目前臨床治療腎結石的方式主要有藥物治療、輸尿管取石或碎石術、經皮腎鏡取石或碎石術、腹腔鏡輸尿管切開取石等，開放手術切開取石雖能取得一定療效，但易造成尿源性感染、出血等并發癥，對輸尿管及腎實質造成損傷，故臨床急需找到安全有效的取石方式[9-10]。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術優點：建立工作通道后，可在直視下清除結石；鈥激光沖擊波弱，瞬間能量大的特點使粉碎腎結石時效果更好，結石不易移位；配合輸尿管軟鏡可有效減輕對周圍器官的損傷，提高結石清除率，降低VAS 評分，減少并發癥發生率[11-12]。經皮腎鏡碎石術在臨床治療腎結石中較常用，普及程度更高、更完善，經皮腎鏡碎石術雖能起到清除結石的作用，但因視野局限，碎石后易有殘留結石，易引起尿瘺、輸尿管損傷、感染、腎損傷等并發癥[13-14]。

本研究結果顯示，研究組手術時間較長，但術中出血量少，術后住院時間短，患者恢復快，分析原因為輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術將直徑3 mm 左右的細鏡插入輸尿管，取出擊碎的結石，無切口，是安全有效的一種微創手術，但置入硬鏡過程花費時間較長，為保證軟鏡能夠順利置入，需建立輸尿管軟鏡通道，故用時較長[15-16]。 研究組患者術后VAS 評分較低，結石清除率較高，并發癥發生率低。經皮腎鏡取石術作為常規方案，手術適應性廣，療效顯著；但經皮腎鏡取石術屬于微創手術，操過過程中不可避免的會對腎實質造成損傷，且腎鏡直徑較大，對部分位置或角度不佳的結石清除難度較大，對機體產生應激反應較強烈，不適用于極度肥胖患者或有出血傾向患者。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術通過置入軟鏡觀察，視野更加清晰，更方便手術醫生操作，具有損傷小、恢復快、痛苦輕的優點。高能脈沖式激光能形成空泡使結石粉碎，利于術后排出，鏡體可以通過彎曲到達腎盂及腎臟各盞，結石清除率更高，且對周圍器官及組織的損傷較小，能減少術后并發癥的發生率，是一種安全有效的手術方式，可用于臨床治療腎結石。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術操作要求較高，步驟較復雜，但通過學習熟練操作步驟后可縮短手術時間[17-20]。此外，本研究結果顯示，術前、術后14 d，兩組的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平對比，差異無統計學意義；術后14 d，兩組的尿素氮水平比術前低；術后14 d，兩組的胱抑素以及血肌酐水平比術前高，提示腎結石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術對患者腎功能損傷少，可進一步推廣。

綜上，腎結石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術效果顯著，能很好地清除結石，提升患者術后VAS 評分，對患者腎功能損傷少，且安全性較高，可臨床推廣應用。但介于本研究納入病例數有限，同時該研究為單中心研究，后續仍需要擴大樣本量實施多中心研究來驗證本研究結論。