不同麻醉方法對脊柱矯形手術患者生物電變化及機體內環境的影響

蔣偉奇

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院) 麻醉科，河南 鄭州 450000]

脊柱側彎在16 歲以下青少年中發病率達1%～3%，當側彎Cobb 角≥45°時則需矯正手術加以治療，以恢復脊柱正常解剖位，減少脊柱側彎各種并發癥( 肺通氣功能障礙、肢體麻木、肺動脈高壓等) 的發生，促進青少年健康發育[1-2]。但脊柱矯形手術時間長、實施過程中易對脊髓神經造成損傷，需要安全有效的麻醉保證手術順利實施，而不同的麻醉方式對脊髓損傷、血流動力學等亦有不同的影響，尤其脊髓功能損傷，需術中監測脊髓功能。臨床一般通過體感誘發電位(SEP)、運動誘發電位(MEP) 判定有無發生脊髓神經損傷[3]。本研究探討七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉、丙泊酚全靜脈麻醉在脊柱矯形手術患者中的應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月至2019年12月于河南省洛陽正骨醫院進行脊柱矯形手術的患者120 例，根據麻醉方法將七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉的61 例為A組，予以丙泊酚全靜脈麻醉的59 例為B 組。A 組男34例，女27 例；年齡10 ～15 歲，平均(12.48±1.22)歲；Cobb 角46 ～58°，平均(51.95±2.93)°。B 組男33例，女26 例；年齡10 ～16 歲，平均(12.87±1.42)歲；Cobb 角47 ～58°，平均(52.21±2.59)°。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標準

納入標準：經影像學檢查診斷為脊柱側彎，有手術治療指征，需行脊柱矯形手術者；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；無麻醉禁忌證；無嚴重心血管疾病者；術前神經功能無異常。

排除標準：合并凝血功能障礙者；對本研究使用麻醉藥物過敏者；繼發性脊柱側彎者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

兩組患者均實施后路脊柱植骨融骨術，體位均為俯臥位。

麻醉前：送患者入手術室，常規監測心電圖、生命體征、血氧飽和度，開通靜脈通道，連接神經電生理監測(IONM) 儀，常規予以面罩吸氧5 ～8 L/min，經左側橈動脈穿刺置管，監測患者動脈壓。

麻醉誘導：靜脈快速誘導麻醉，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，3 min 后氣管插管，連接麻醉機，行機械通氣，設置呼吸頻率12 次/min、潮氣量8 ～10 mL 等。

麻醉維持：A 組吸入七氟醚( 上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)，泵入丙泊酚( 四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115)2 ～4 mg/(kg·h)，B 組予以丙泊酚4 ～8 mg/(kg·h) 持續泵入，均予以靶控輸注瑞芬太尼2 ～3 ng/mL 鎮痛，每隔30 min 追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg 維持肌松，剝離椎旁肌肉前30 min 停止肌松藥輸注，縫皮結束停止丙泊酚輸注、七氟醚吸入，手術完成送患者入麻醉恢復室觀察。

1.4 觀察指標

血流動力學：統計比較兩組患者T0( 麻醉誘導前15 min)、T1( 插管即刻)、T2( 手術30 min)、T3( 手術60 min)、T4(手術90 min)平均動脈壓(MAP)與心率(HR)變化。

血清炎癥指標：分別在T0、T2、T3、T4時采血，離心取血清，以酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-6(IL-6) 水平。試劑盒均購于南京建成生物工程研究所。

血清氧化應激指標：分別在T0、T2、T3、T4時采血，離心取血清，以黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶(SOD) 水平，硫代硫酸巴比妥法測定血清丙二醛(MDA)水平。試劑盒均購于南京建成生物工程研究所。

SEP、MEP 監測成功率：使用IONM 儀監測。SEP：刺激電極位置為脛后神經；記錄電極位置為頭部最頂處；刺激頻率為5.1 ～5.7 Hz；刺激電流為10 ～30 mA，脈寬為0.3 ms。MEP：刺激電極位置為頭皮，記錄電極位置為拇展肌、脛前肌，刺激在500 Hz 多脈沖模式進行。

蘇醒時間、定向力恢復時間。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數資料以n(%) 表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學

T1、T2、T3、T4時，兩組MAP、HR 均較T0時降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。T2、T3、T4時，兩組MAP 比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；但A 組HR均高于B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點MAP 與HR 變化(± s )Table 1 Changes of map and HR at different time points in the two groups (± s )

表1 兩組不同時間點MAP 與HR 變化(± s )Table 1 Changes of map and HR at different time points in the two groups (± s )

注：與同組T0 時比較，①P ＜0.05。

組別MAP/mmHg HR/(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組 91.24±4.52 84.75±5.01① 79.02±4.03① 83.56±5.06① 84.14±6.61① 83.11±4.25 78.24±4.17①72.54±3.87①69.05±5.33①66.04±5.71①B 組 90.33±4.21 85.24±4.53① 78.35±5.21① 84.12±4.63① 86.03±5.24① 82.89±3.91 79.01±4.03①68.63±4.01①61.27±4.93①59.34±6.23①t 1.140 0.561 0.790 0.632 1.732 0.295 1.028 5.436 8.294 6.145 P 0.257 0.576 0.431 0.529 0.086 0.769 0.306 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清炎癥指標

T0時，兩組血清IL-10、IL-6 水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；T2、T3、T4時，兩組血清IL-10、IL-6 水平均較T1時提高，且A 組血清IL-10、IL-6 水平均低于B 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點血清炎癥指標變化(± s ，pg/L)Table 2 Changes of serum inflammatory indexes at different time points in the two groups (± s ，pg/L)

表2 兩組不同時間點血清炎癥指標變化(± s ，pg/L)Table 2 Changes of serum inflammatory indexes at different time points in the two groups (± s ，pg/L)

注：與同組T0 時比較，①P ＜0.05。

組別 IL-10 IL-6 T0 T2 T3 T4 T0 T2 T3 T4 A 組 1.86±0.42 5.31±0.96① 16.38±2.57① 18.06±3.93① 32.81±7.52 39.26±8.84① 44.82±9.67① 47.09±9.13①B 組 1.90±0.44 6.92±1.16① 22.30±3.95① 23.81±4.72① 34.04±8.29 45.60±10.37① 51.71±12.04① 54.35±13.06①t 0.510 8.294 9.763 7.262 0.852 3.608 3.462 3.539 P 0.611 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.396 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 血清氧化應激指標

T0時，兩組血清SOD、MDA 水平比較，差異無統計學意 義(P＞0.05)。T2、T3、T4時，兩組血清SOD均較T0時降低，但A 組血清SOD 水平均高于B 組；MDA 均較T0時提高，但A 組血清MDA 水平均低于B組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點血清氧化應激指標變化(± s )Table 3 Changes of serum oxidative stress indexes at different time points in the two groups(± s )

表3 兩組不同時間點血清氧化應激指標變化(± s )Table 3 Changes of serum oxidative stress indexes at different time points in the two groups(± s )

注：與同組T0 時比較，①P ＜0.05。

組別 SOD/(U/mL) MDA/(mmol/L)T0 T2 T3 T4 T0 T2 T3 T4 A 組 46.07±7.16 39.63±5.08① 41.18±5.76① 42.74±6.27① 5.72±1.04 6.43±1.25① 7.06±1.41① 7.28±1.76①B 組 44.93±6.69 32.35±4.14① 33.68±4.85① 35.84±5.93① 5.86±1.13 7.40±1.52① 8.72±1.60① 9.07±2.05①t 0.901 8.589 7.703 6.189 0.707 3.824 6.035 5.138 P 0.370 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.481 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 SEP、MEP 監測成功率

A 組、B組術中SEP監測成功率(100.00% VS 100.00% )、MEP 監測成功率(98.36% VS 94.92%)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組術中SEP、MEP監測成功率[n(%)]Table 4 Intraoperative SEP and MEP monitoring success rate of the two groups [n(%)]

2.5 蘇醒時間、定向力恢復時間

A 組蘇醒時間為(13.24±3.13) min、定向力恢復時間為(22.07±6.31) min，均短于B 組的(17.86±4.01) min、(27.14±7.01) min，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組蘇醒時間、定向力恢復時間變化(± s ，min)Table 5 Changes in wake-up time and orientation recovery time in the two groups(± s ，min)

表5 兩組蘇醒時間、定向力恢復時間變化(± s ，min)Table 5 Changes in wake-up time and orientation recovery time in the two groups(± s ，min)

組別 例數 蘇醒時間 定向力恢復時間A 組 61 13.24±3.13 22.07±6.31 B 組 59 17.86±4.01 27.14±7.01 t 7.049 4.167 P＜0.001 ＜0.001

3 討 論

脊髓神經功能在人體中承擔重要角色，脊髓受損嚴重影響患者生理功能、生活質量，而脊柱矯形手術的麻醉選擇對保證術中血流動力學穩定、保護脊髓功能至關重要[4]。臨床常應用以丙泊酚全靜脈麻醉、七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉，本研究將其應用于脊柱矯形手術中，探討應用效果。結果顯示，T1、T2、T3、T4時，兩組MAP、HR 均較T0時降低(P＜0.05)，表明麻醉藥物對循環系統有不同程度抑制作用；而T2、T3、T4時，兩組MAP 比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，T2、T3、T4時，A 組HR 均高于B 組(P＜0.05)，說明七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉應用于脊柱矯形手術，對血流動力學影響小。丙泊酚通過減少中樞、外周神經末梢去甲腎上腺素釋放來減少對循環系統抑制，但仍有一定干擾；而七氟醚通過劑量依賴性擴張外周血管與抑制心肌來控制MAP 水平，且對左心室功能維持作用良好，對心率影響小，聯合使用可降低丙泊酚用量，保持術中血流動力學穩定[5]。

脊髓功能相對復雜，脊柱手術中既要監測患者運動功能，又要監測感覺功能，SEP 監測感覺傳導通路，MEP 監測運動傳導通路，術中無SEP、MEP 預警則代表未發生脊髓神經損傷，術后很少發生運動、感覺功能障礙，但SEP、MEP 受多種影響因素干擾[6]。有研究顯示[7]，全靜脈麻醉雖術中無生物電變化影響，但術后可能存在輕微病理感覺、運動障礙，而對于七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉對誘發電位的影響臨床報道較少。本研究結果顯示，兩組術中SEP、MEP 監測成功率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，表明七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉、丙泊酚全靜脈麻醉應用于脊柱矯形手術中，對SEP、MEP 無明顯影響。七氟醚通過皮質γ- 氨基丁酸受體起到鎮靜、意識消失的作用，作用于脊髓甘氨酸受體來產生肢體制動，還具有鎮痛作用，其濃度可在大腦中迅速提高或降低，快速誘導與恢復，而不改變軸突傳遞，加用七氟醚對術中SEP、MEP 也未產生明顯影響[8]。本研究顯示，A 組蘇醒時間、定向力恢復時間短于B 組(P＜0.05)，提示七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉應用于脊柱矯形手術，術后能縮短患者蘇醒時間、定向力恢復時間，七氟醚血/ 氣分配系數較低，誘導恢復快，患者術后恢復更迅速。

此外，脊柱矯形手術創傷較大，患者術中機體內環境會受到顯著影響，導致氧化應激反應與炎癥反應，影響血流動力學穩定與患者術后恢復[9-10]。如何穩定機體內環境，減輕氧化應激及炎癥反應為臨床麻醉重要目標。IL-10 為抗炎細胞因子，在機體產生炎癥反應時其表達可代償性提高；IL-6 為促炎細胞因子，表達與機體炎癥反應程度呈正相關[11-12]。本研究數據顯示，T2、T3、T4時，兩組患者血清IL-10、IL-6 水平均提高，但A 組低于B 組，表明七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉可更有效減輕機體炎癥反應。推究機制，七氟醚具有明顯鎮痛、鎮靜作用，與丙泊酚結合麻醉可更有效減輕機體應激，抑制炎癥因子與介質表達，減輕機體損傷。MDA 為氧化應激產物，能反映細胞遭受自由基損傷的程度；SOD 為氧自由基清除劑，能清除自由基。本研究中，A 組T2、T3、T4時血清MDA 水平更低，SOD 水平更高[13-14]，說明七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉可緩解機體氧化應激反應。孫旺春等[15]研究也證實，七氟醚靜吸復合麻醉利于減輕下腹手術患兒應激反應，支持本研究結果。七氟醚、丙泊酚進入人體后，可與受體結合，降低腺苷酸環化酶活性度，抑制鈣離子內流，協同鎮靜，有效減輕氧化應激。

綜上，七氟醚聯合丙泊酚靜吸復合麻醉更適合脊柱矯形手術，對SEP、MEP 無明顯影響，對術中血流動力學及機體內環境影響小，術后患者蘇醒與定向力恢復更快。