功能鍛煉應用于頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難患者的效果

李亞文

(鄭州市骨科醫院 脊柱骨科，河南 鄭州 450000

頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難是臨床常見的并發癥之一，術后早期具有79% 的發生率，極度影響患者生活質量，因此術后及時干預顯得尤為重要[1]。常規指導患者咳嗽排痰、建立正確飲食習慣是常用的方案，但由于此種干預方式并未根據患者情況及口腔、咽喉特殊結構進行針對性練習，因此對降低吞咽困難的效果不夠明顯[2]。功能鍛煉主要是針對患者自身情況及人體口腔的特殊結構制定的訓練計劃，包括咬牙、舌部運動、舌部阻力、喉部運動、聲帶訓練等練習，可對喉部整體結構行針對性訓練[3]，但將其用于頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難對降低吞咽困難的效果并未明確，基于此，本研究將探討功能鍛煉應用于頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難患者的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者、家屬同意及醫院倫理委員會批準，將鄭州市骨科醫院2019年1月至2020年12月期間130 例頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難患者，按照隨機數字表法分為對照組(n=65) 和觀察組(n=65)。對照組男36例，女29 例；年齡49 ～68 歲，平均年齡(56.89±6.97)歲；吸煙史42 例，飲酒史53 例，慢性疾病史35 例；疾病類型：脊髓型頸椎病28 例，其他類型37 例；文化程度：初中及以下29 例，高中及以上36 例；BMI：19 ～27 kg/m2，平均BMI(23.11±3.48) kg/m2；手術節段：C3—4 12 例，C4—5 17 例，C5—6 21 例，C6—7 15 例。觀察組男32 例，女33 例；年齡49 ～68 歲，平均年齡(57.34±6.88) 歲；吸煙史39 例，飲酒史52 例，慢性疾病史37 例；疾病類型：脊髓型頸椎病25 例，其他類型40 例；文化程度：初中及以下22 例，高中及以上43 例；BMI：19 ～27 kg/m2， 平 均BMI(23.25±3.27) kg/m2；手術節段：C3—4 15 例，C4—5 11 例，C5—6 26 例，C6—7 13 例。上述資料兩組患者對比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：(1) 符合《脊柱外科學》中頸椎病的臨床診斷標準[4]，且符合手術治療指征；(2) 術后7 天仍具有吞咽苦難情況；(3) 均行頸椎前路減壓椎間融合 術者。

排除標準：(1) 咽喉、口腔等惡性腫瘤者；(2) 術前即存在吞咽困難者；(3) 依從性差者。

1.2 方法

兩組患者均行頸椎前路減壓椎間融合術，由同一位主刀醫生手術。

對照組：采取常規干預，包括術前健康宣教、常規護理等，指導患者術后建立正確飲食習慣，協助患者樹立積極心態，指導其正確排痰、咳嗽，同時教會吞咽功能鍛煉，臥床期間行主動與被動的功能練練習，患者臥床期間給予身體及并發癥等護理，定期電話隨訪出院患者。共干預6 個月。

觀察組：在常規干預基礎上采取功能鍛煉干預。主要于確診吞咽困難時指導患者行吞咽功能練習，根據患者情況行咽喉肌群、頰部、舌部、口腔及下頜練習。主要訓練方式如下：

(1) 責任護理，成立小組模式，組內成員主要包括1名醫生、責任護士4 名，由醫生根據患者情況、并查閱相關文獻制定具有針對性的訓練計劃，同時對護士培訓，由醫生對患者行檢查、評估、確診，護士對患者行病情跟蹤、功能訓練指導及隨訪等，以保證功能訓練的落實、科學及安全性。

(2) 訓練內容。主要包括以下7 項訓練內容：咬牙動作(指導患者將雙唇緊閉，以保證上下牙之間能咬緊，將舌尖頂住上下牙，同時確保頸部肌肉與舌肌能收縮，吞咽)、舌部運動( 指導患者將食指與中指擺出V 型置于唇邊，并將舌頭伸出，以超出上下牙間置于手指之間行吞咽)、舌部阻力練習( 矚患者將舌頭伸出，自行運動，主要于上下左右各個方向伸出，后施加阻力以確保舌頭能盡量對抗阻力，于此種動作下保持5 秒，并相應做各個方向抗組運動)、喉部運動(指導患者雙唇緊閉，將中指與食指置于喉結處，用鼻吸氣后立即停止，將舌尖頂住硬腭，行吞咽動作，當自身感覺喉部上升后，將甲狀軟骨按住，以最大可能延長其上提時間，停留5 秒，吞咽結束后咳嗽)、頰部練習( 指導患者縮腮或鼓腮運動)、聲帶練習( 指導患者保持呼吸平穩，以發出a、wu、yi、fu 等聲音)、下頜練習( 矚患者微微張嘴，將下頜慢慢向右移動，達到最大范圍后保持30 秒，向中線移動，在緩慢向做移動，達到最大范圍后保持30 秒，以此為一個循環，將上述動作重復10 個循環，每天做5 次)，共干預六個月。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組圍術期相關情況、疼痛與軟組織厚度、吞咽與頸椎功能、生命質量。

(1) 圍術期相關情況：觀察患者住院時間、吞咽困難持續時間及傷口紅腫情況。

(2) 疼痛與軟組織厚度：干預前后，分別采用VAS量表[5]評價患者出現疼痛的情況，量表總分為0 ～10 分，分值越高表示疼痛越劇烈；采用皮尺測量手術節段與氣管后軟組織間的厚度(PST)。

(3) 吞咽與頸椎功能：干預前后，采用洼田飲水試驗(WST)[6]評估患者吞咽功能，試驗總分為1 ～5分，分值越高表示患者吞咽功能越差；采用頸椎評分標準(JOA)[7]評價患者頸椎功能，量表滿分17 分，頸椎功能與量表分值呈正相關。

(4) 生命質量：干預前后，采用安德森吞咽障礙生命質量量表[8]評價患者生理功能、社會功能、情緒及總體四個維度，量表滿分為100 分，上述四個維度滿分分別為40 分、25 分、30 分、5 分，分數與患者生命質量呈正相關。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計數資料用n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期相關情況對比

觀察組住院時間、吞咽困難持續時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組傷口紅腫情況對比差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期相關情況對比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of perioperative related conditions between the two groups[± s ，n(%)]

表1 兩組患者圍術期相關情況對比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of perioperative related conditions between the two groups[± s ，n(%)]

組別 例數 住院時間 吞咽困難持續時間 傷口紅腫觀察組 65 7.32±1.33 5.11±1.20 3(4.62)對照組 65 9.45±2.15 7.66±1.25 5(7.69)t/χ2 6.793 11.865 0.133 P＜0.001 ＜0.001 0.715

2.2 兩組患者疼痛與軟組織厚度對比

干預后，觀察組VAS 視覺評分均低于對照組，PST厚度小于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛與軟組織厚度對比(± s )Table 2 Comparison of pain and soft tissue thickness between the two groups (± s )

表2 兩組患者疼痛與軟組織厚度對比(± s )Table 2 Comparison of pain and soft tissue thickness between the two groups (± s )

注：與同組干預前比較，①P ＜0.05。

組別 例數 VAS 評分/分 PST/mm干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 65 8.67±1.13 3.53±1.11① 0.58±0.18 0.20±0.03①對照組 65 8.53±1.16 4.64±1.29① 0.61±0.16 0.41±0.09①t 0.697 5.259 1.004 17.847 P 0.487 ＜0.001 0.317 ＜0.001

2.3 兩組患者吞咽與頸椎功能對比

干預后，觀察組WST 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者吞咽與頸椎功能對比(± s ，分)Table 3 Comparison of swallowing and cervical spine function between the two groups (± s ，score)

表3 兩組患者吞咽與頸椎功能對比(± s ，分)Table 3 Comparison of swallowing and cervical spine function between the two groups (± s ，score)

注：與同組干預前比較，①P ＜0.05。

組別 例數 WST 評分 JOA 評分干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 65 3.29±1.03 1.98±0.22① 8.18±1.22 14.79±1.77①對照組 65 3.19±1.04 2.06±0.20① 8.19±1.21 13.38±1.52①t 0.551 2.169 0.047 4.872 P 0.583 0.032 0.963 ＜0.001

2.4 兩組患者生命質量對比

干預后，觀察組生理功能、社會功能、情緒、總體及生活質量量表總分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4，續表4。

表4 兩組患者生命質量對比(± s ，分)Table 4 Comparison of quality of life between the two groups (± s ，score)

表4 兩組患者生命質量對比(± s ，分)Table 4 Comparison of quality of life between the two groups (± s ，score)

組別 例數 生理功能評分 社會功能評分 情緒評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 65 22.25±4.41 27.29±4.12① 15.93±1.92 17.99±2.12① 18.39±2.80 21.39±2.95①對照組 65 22.90±4.53 25.41±4.40① 15.66±1.98 16.40±2.07① 19.01±2.63 19.63±3.01①t-0.829 2.515 0.789 4.326 -1.301 3.367 P 0.409 0.013 0.431 ＜0.001 0.196 0.001

續表4

3 討 論

頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難主要是由術中牽拉及長時間氣管插管引起，食物通過口腔向賁門處移動過程中出現受阻而造成機體不適感，發生率極高，且常出現疼痛等情況，影響術后進食[9]。對確診為吞咽困難的患者常指導患者注意飲食、吞咽訓練等，但由于并不能根據口咽情況給予針對性練習，因此不能顯著改善吞咽功能，對提高患者生活質量的效果不佳[10]。功能鍛煉是對喉部、舌頭、聲帶、下頜等部位行針對性練習，通過指導患者行頸部肌肉與舌肌能收縮，吞咽，縮腮或鼓腮等運動，以此加強患處肌肉力量，促進血流情況[11]，若將其應用于頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難患者或許對提高其生活質量的效果更佳。

本研究顯示，觀察組住院時間、吞咽困難持續時間均短于對照組(P＜0.05)，兩組傷口紅腫情況對比差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組VAS 視覺評分均低于對照組，PST 厚度小于對照組(P＜0.05)，說明功能鍛煉應用于頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難可有效改善圍術期情況，減輕疼痛癥狀，但不增加傷口紅腫人數。分析原因可能是功能鍛煉主要結合機體口咽部具體結構行針對性訓練，可有效鍛煉頰部、舌部、口腔等部位肌肉，以充分鍛煉其口咽部肌群，激發肌肉力量，以促進咽喉部血液流速，從而減輕腫脹情況，降低疼痛度、縮短住院時間[12]。通過咬牙、舌部運動與抗阻訓練、提喉、發聲、伸舌等練習以完成肌肉的協調性訓練，提高肌力，降低吞咽困難狀況。因兩組患者手術相同，且術后均會采用抗生素等藥物治療，因此不會增加切口紅腫等情況的發生[13]。

本研究顯示，觀察組WST 分值低于對照組，JOA分鐘高于對照組(P＜0.05)；觀察組生理功能、社會功能、情緒、總體及生活質量量表總分均高于對照組(P＜0.05)，說明說明功能鍛煉應用于頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難可顯著提高吞咽與頸椎功能，提升生活質量。這可能是因為功能鍛煉聯合咬牙訓練、舌部運動、舌部阻力練習、喉部運動、頰部練習、聲帶練習、下頜練習7 項訓練，指導患者在練習咬牙動作時將舌尖頂住上牙，以收縮頸部肌肉及舌尖肌肉[14]。通過舌部阻力訓練確保舌頭能盡力對抗阻力，同時指導患者在喉部訓練下行吞咽—咳嗽動作，促使參與吞咽活動的肌肉能力得到達到增強[15]。指導患者將雙唇緊閉，將食指與中指擺出V 型置于唇邊，并將舌頭伸出，以超出上下牙間置于手指之間行吞咽動作，確保能有效提高吞咽功能。在羅劍峰[16]等的研究中表明吞咽困難會直接影響患者術后生活質量，因此，當吞咽困難得到改善后，可進一步提高患者生活質量。

綜上所述，功能鍛煉應用于頸椎前路減壓椎間融合術后吞咽困難患者可有效改善圍術期情況，減輕疼痛與軟組織腫脹情況，提高吞咽與頸椎功能，從而提升生活質量，但不增加傷口紅腫人數。