213例心外科冠狀動脈旁路移植術后胸部切口愈合不良的相關影響因素分析

張濤，劉帥洲，朱龍金，高小兵

(三門峽市中心醫院 心臟外科，河南 三門峽 472300)

近年來，我國心血管疾病的患病率和死亡人數一直居高不下[1]。隨著我國冠狀動脈旁路移植術(CABG) 的不斷成熟，該治療方法已經成為治療心血管疾病的有效手段之一[2]。但是，CABG 術后胸部切口愈合不良也成為了術后無法避免的問題。CABG 術后胸部切口愈合不良不僅使患者的痛苦大大增加，同時也使患者的經濟和心理負擔加重，嚴重影響了患者的康復進程[3]。因此降低切口愈合不良的發生率非常有必要，故本研究探討CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，為臨床提供 依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經三門峽市中心醫院醫學倫理委員會批準，選取2016年6月～2020年12月本院接受CABG 治療的患者213 例，根據術后患者胸部切口的愈合程度分為愈合良好組(n=196 例) 和愈合不良組(n=17 例)。其中男112例(52.58%)，女101 例(47.42%)；年齡42 ～82 歲，平均(63.11±6.28)歲，體重指數(BMI)為(23.62±3.33)kg/m2；糖尿病68 例(31.92%)；高血壓93 例(43.66%)。本研究的17 例愈合不良患者中，有2 例發生胸骨哆開、縱膈感染，其余15 例均為切口淡黃色滲出。

1.2 納入及排除標準

(1) 納入標準：均行CABG；未患有腦卒中等可能引起認知功能障礙的疾病；患者及其家屬均知曉該研究并自愿簽署知情同意書。(2) 排除標準：同期行其他心臟手術如經左胸小切口冠脈旁路移植術者；病例資料不全者；不愿意配合者。

1.3 方法

查閱相關文獻后，結合患者住院病歷收集患者的基礎資料，具體如下：(1) 通過收集記錄患者的性別、年齡、BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、是否二次開胸止血、術前低蛋白血癥、手術時長、術后24 h 引流量等資料數據。(2) 胸部切口愈合情況：胸部切口愈合良好是指切口處沒有出現紅腫和疼痛的癥狀，且皮下無積液，胸部切口愈合不良是指術后出現了紅腫、脂肪液化，或者局部切口感染并伴有積膿的形成、縱膈感染[4]。(3) 分析性別、年齡、BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、是否二次開胸止血、術前低蛋白血癥、手術時長、術后24 h 引流量與CABG 后胸部切口愈合不良的關系。

1.4 觀察指標

(1)CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析。(2)CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，采用logistic 回歸分析CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析

兩組的性別、年齡、是否二次開胸止血比較差異無統計學意義(P＞0.05); 愈合不良組BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血壓、慢阻肺、術前低蛋白血癥的患者占比，以及手術時長、術后24 h 引流量均高于愈合良好組(P＜0.05)，見表1。

表1 CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析(± s ，n)Table 1 Univariate analysis of poor chest incision healing after CABG (± s , n)

表1 CABG 后胸部切口愈合不良單因素分析(± s ，n)Table 1 Univariate analysis of poor chest incision healing after CABG (± s , n)

項目 愈合良好(n=196) 愈合不良(n=17) t/χ2 P性別/例 0.964 0.326男105 7女91 10年齡/歲 0.005 0.943＜60 102 9≥60 94 8 BMI/(kg/m2) 16.969 ＜0.001≤28 149 5＞28 47 12糖尿病 21.617 ＜0.001是54 14否142 3高血壓 5.445 0.020是81 12否115 5慢阻肺 17.363 ＜0.001是54 13否142 4是否二次開胸止血 0.175 0.676是2 0否196 17術前低蛋白血癥 6.039 0.014是68 11否128 6手術時長/min 256.49±28.91 397.66±24.31 19.531 ＜0.001術后24 h 引流量/mL 261.22±34.38 490.66±46.81 25.580 ＜0.001

2.2 CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析

將BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、術前低蛋白血癥、手術時長、術后24 h 引流量得分作為自變量，胸部切口愈合情況作為因變量進行賦值，見表2。將自變量和因變量納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、術前低蛋白血癥、手術時長、術后24 h 引流量均為胸部切口愈合情況的影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 變量賦值表Table 2 Variables assignment table

表3 CABG 后胸部切口愈合不良多因素分析Table 3 Multivariate analysis of poor chest incision healing after CABG

2.3 CABG 后胸部切口愈合不良預后分析

本組2 例發生胸骨哆開、縱膈感染，2 例均為男性，均合并有COPD。其中1 例高齡78 歲并合并有糖尿病，術后6 d 出現傷口滲液，量較多，拆除皮膚風險后，可見胸骨晃動，并有膿胸滲出。另1 例于術后一期愈合出院，術后23 d 后發熱發現切口中端紅腫熱痛，拆除縫線后發現胸骨有膿胸滲出。2 例均行再次清創、清除壞死組織、胸骨，并行胸大肌肌瓣轉移填塞。術后均出現胸骨下端再次感染，1 例經換藥8月后愈合出院。另1 例術后出現膿胸、后繼發腎功能不全后放棄治療出院。其余15 例均經為切口淡黃色滲出，經拆除皮下縫線、自制VAC 輔助換藥，愈合出院。

3 討 論

CABG 是臨床治療冠狀動脈類疾病的常用方法之一，冠心病也叫冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種治療，當心臟供血的血管出現了狹窄，會引起心臟缺血，心臟缺血病人會出現心臟性缺血性疼痛，甚至有一些出現心力衰竭，需要做冠狀動脈搭橋術，CABG 有利于改善患者心臟血供，有效降低患者缺氧、缺血的癥狀，進而提高患者的生活質量，延長患者的壽命[5]。但有研究顯示，隨著行CABG 的患者的增多，其術后胸部切口愈合不良的發生率大約在3% ～7%[6]。一旦發生切口愈合不良，不僅影響術后患者的恢復，加重患者的心理和經濟負擔，重者可引起胸骨哆開、胸骨骨髓炎、縱膈感染甚至危及患者的生命，應當引起臨床醫護人員的重視[7-8]。從術后胸部切口愈合不良的影響因素入手，采取相關預防措施來降低切口愈合不良的發生率，是一種行之有效的方法。

本研究發現，兩組的性別、年齡、是否二次開胸止血比較差異無統計學意義(P＞0.05); 愈合不良組BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血壓、慢阻肺、術前低蛋白血癥的患者占比，以及手術時長、術后24 h 引流量均高于愈合良好組，提示CABG 后胸部切口愈合不良患者的BMI ＞28 kg/m2、糖尿病、高血壓、慢阻肺、術前低蛋白血癥的，以及手術時長、術后24 h 引流量出現異常。尋找CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素是提高患者預后、降低死亡率的重要手段，以往研究多將CABG 相關心血管風險歸因于其他心血管風險因素，如肥胖、血脂異常、血糖及血壓等[8]。

最近研究顯示[9]，合并糖尿病、高血壓可導致CABG心血管事件風險增加。糖尿病、高血壓異常可對心血管系統產生有害影響，糖尿病、高血壓分泌增加可加快心臟速率、促進左心室收縮、增加房顫發生率等，而糖尿病、高血壓可增加CABG 后胸部切口愈合不良發生、促進血脂異常和高血壓[10]。基于此，本研究探討CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，單因素和多因素分析結果均顯示BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、腎功能不全、術前低蛋白血癥、手術時長、術后24 h 引流量為CABG后胸部切口愈合不良的影響因素(P＜0.05)。其中手術時長越大切口愈合不良的發生率越高，這一研究結果與吳建濤[9]等學者的研究成果一致。分析以上結果產生原因：BMI 越高，患者體內的脂肪含量越高，更容易造成脂肪液化，同時，胸部切口的張力也越大，進而影響術后切口的愈合[10]；患有慢阻肺的患者，一般會出現不同程度的通氣功能障礙，容易出現低氧血癥，術后出現咳嗽，導致胸骨不穩定，影響切口的愈合；伴有糖尿病的患者，可誘發膠原合成或沉積障礙、微血管病變等。進而增加切口愈合不良的發生[11]；高血壓患者，往往會直接或間接導致動脈粥樣硬化的發生，進而影響切口愈合；手術時間較長的患者，會使切口長時間被牽拉、壓迫，進而容易導致組織缺血缺氧，且會使手術器械被污染的概率增大，故影響切口的愈合[12]；術前低蛋白血癥，易導致組織出現水腫，防御能力下降，從而導致切口愈合不良[13]；術后24 h 引流量多，提示創面較大，滲出液較多，不利于切口的愈合，進而導致了切口愈合不良的發生。17 例CABG 后胸部切口愈合不良患者均經對癥治療后16 例愈合出院、1 例放棄治療。根據本研究CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素可制定以下干預措施：(1)及時觀察肥胖患者的切口有無黃色油性液體滲出，并根據相關情況采取措施[14]。(2)應盡量避免二次開胸止血、縮短手術時間，減少術后24 h 引流量。(3) 積極防治慢阻肺、高血壓、糖尿病、術前低蛋白血癥等并發癥[15]。(4)術前術后積極給予患者心理疏導，降低患者的焦慮、抑郁情緒，同時應注意患者的營養狀態[16]。

綜上所述，BMI、慢阻肺、糖尿病、高血壓、術前低蛋白血癥、手術時長、術后24 h 引流量均為CABG 后胸部切口愈合不良的影響因素，可針對這些影響因素采取措施來降低切口愈合不良的發生率。