中醫護理對鼓膜穿孔耳內鏡術患者預后的影響

李澤飛

河北北方學院附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口075000

創傷性鼓膜穿孔是當前耳鼻喉科較常見的疾病之一，多為壓力傷，掌擊耳部、爆震等多種原因均可傷及耳部，造成鼓膜穿孔［1］。潛水過深或患有急性化膿性中耳炎均可發生鼓膜穿孔，使患者出現聽力下降、耳鳴等癥狀［2］。創傷性鼓膜穿孔臨床多保守治療。穿孔較小者給予保守治療，自愈率較高；穿孔較大者自愈時間較長，需采取手術治療，感染幾率較大，稍有不慎可造成永久性傷害，預后較差［3-4］。因此，穿孔較大需要耳內鏡術治療的患者需配合護理干預以保證手術療效，降低感染率，提升穿孔愈合率。本研究對進行耳內鏡術治療的鼓膜穿孔患者行常規護理與中醫護理，探討護理效果及對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2017年3月至2019年1月在河北北方學院附屬第一醫院耳鼻喉科收治的80例鼓膜穿孔患者均予耳內鏡術治療，采取隨機數字表法將80例患者均分為兩組各40例，對照組中男22例，女18例；年齡20～65歲，平均（45.72±2.15）歲；病程1～14年，平均（8.45±2.51）年；致傷原因：拳掌擊傷9例，車禍傷8例，挖耳致傷8例，潛水過深致傷10例，急性化膿性中耳炎致傷5例。研究組中男23例，女17例；年齡20～65歲，平均（45.75±2.25）歲；病程1～14年，平均（8.47±2.53）年；致傷原因：拳掌擊傷10例，車禍傷7例，挖耳致傷7例，潛水過深致傷11例，急性化膿性中耳炎致傷5例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準1）經耳內鏡檢查、螺旋CT掃描、純音測聽等常規檢查確診為骨膜穿孔者［5］；2）年齡20～65歲；3）積極配合治療、護理，且知情同意。

1.3 排除標準1）耳膽脂瘤、鼓室硬化者；2）鼻竇炎、扁桃體炎者；3）自身免疫性疾病及內分泌疾病者；4）精神病史者；5）抗生素過敏史者；6）中途退出或不同意配合研究工作者。

1.4 治療方法

1.4.1 鼓膜穿孔耳內鏡術患者取側臥位，用酒精棉擦拭、消毒患病耳道，將地塞米松注射液［上海現代哈森（商丘）藥業有限公司，國藥準字H41021924，規格：1 mL∶5 mg×10支］、氧氟沙星（杭州蘇泊爾南洋藥業有限公司生產，國藥準字H20064100，規格：0.1 g×12片/盒）滴治患耳，利用鼓氣耳鏡加壓治療患耳，每次加壓5 min，每天1次，根據患者疼痛感、眩暈程度調整壓力大小，指導患者保持吞咽動作。

在常規治療的基礎上施行耳內鏡術治療，指導患者術前洗頭、理發，用酒精棉球清洗并消毒患耳，采用局部浸潤麻醉方法麻醉耳垂部位，麻醉起效后于耳垂后端位置做一個1 cm左右切口，取小塊脂肪，放于生理鹽水中儲存備用，再對切口進行縫合處理。之后取側臥位，患耳朝上，選擇合適的耳內窺鏡，觀察患耳鼓室病變情況及鼓膜穿孔嚴重程度，用麥粒鉗、鉤針徹底去除患耳鱗狀上皮，移植修復穿孔。邊緣性穿孔患者需保證脂肪組織的1/3、2/3分別位于鼓膜外側、鼓室內，呈活塞狀；鼓膜穿孔范圍較大者在鼓室前下側放明膠海綿，并用地塞米松浸濕的明膠海綿濕敷于脂肪塊外側。內鏡術治療后用貝復舒滴眼液滴入患耳局部以預防感染；囑咐患者盡量不打噴嚏、做吸鼻動作或用力屏氣動作，防止鼓膜移位。

1.4.2 護理方法兩組均行常規護理：

1.4.2.1 心理護理創傷鼓膜患者極易產生過度焦慮情緒，護理人員應詳細介紹臨床癥狀、治療方式、臨床療效、注意事項等，以減輕患者心理負擔，讓患者主動配合臨床治療。

1.4.2.2 日常護理叮囑患者或家屬注意患耳保暖，防止細菌經患者鼻咽部侵入咽鼓管內，降低感染率。貼敷治療時監督患者不做體力勞動或用力搖頭等動作，指導患者正確擤鼻。

1.4.2.3 抗炎保濕護理嚴格按照醫囑，每日將滴耳液滴入患兒內，早晚各1次，每次1滴，每天2次，同時使用營養神經藥物、抗炎藥物以減輕患耳炎癥及出血癥狀。

1.4.2.4 出院指導禁止游泳，盡量不接觸粉塵，洗浴過程中禁止污水進入外耳道，防止耳部受壓，同時指導患者正確服藥，及時處理異常情況。

1.4.3 研究組中醫護理1）滴鼻：嚴格按照醫囑行滴鼻治療，濃度為1%的麻黃素（新疆溫泉麻黃素制品有限責任公司，國藥準字H65020002）可有效幫助患者改善耳道堵塞，通暢耳竅、鼻竅；在滴鼻過程中取平臥位，頭部自然下垂于床下，滴鼻2～3 min。2）穴位注射：將復方當歸注射液（上海新亞藥業高郵有限公司，國藥準字Z32021078，規格：每支裝2 mL）或丹參注射液（神威藥業集團有限公司，國藥準字Z13020777，規格：每支裝10 mL）注射于風池、耳門、聽宮等穴位，每個穴位的注射劑量為0.3～0.5 mL，每隔1天注射1次。3）中藥干預：依據患者的中醫證型采用二陳湯合通氣散加減治療，藥物組成：柴胡30 g，陳皮15 g，香附30 g，僵蠶10 g，制半夏10 g，枳殼10 g，木香10 g，川芎15 g，桔梗10 g，等。4）埋針治療：取腎門、脾門、膽門、肝門、肺門及神門行埋針治療，減輕內耳壓痛，每日1～2次。5）日常護理：指導患者正確擤鼻鼓氣、按壓耳屏，每日2～3次。

1.5 觀察指標觀察兩組患者聽力恢復情況、療效、并發癥發生率、復發率及護理滿意度。聽力恢復情況判定以氣導平均聽閾、氣骨導差指標為主，其中采用純音測聽方式測定氣導平均聽閾，閾值可為500、1000、2000 dB；氣骨導差低于20 dB表示聽力改善［6］。療效判定標準［7］為顯效：滲液、耳閉等癥狀消失，聽力恢復正常；好轉：滲液、耳閉等癥狀均有所改善，聽力有所提升；無效：滲液、耳閉等癥狀無明顯改善，聽力無顯著提升。隨訪1年，記錄患者眩暈、鼓膜移位、感染等并發癥發生率及復發率。采用本院自制的滿意度調查表，由患者評估護理質量及護理服務態度等，共100分，分值越高提示滿意度越高。

1.6 統計學方法用SPSS 21.0分析數據，計量資料以±s，表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聽力情況治療后研究組患者聽力恢復優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前與隨訪1年聽力情況比較（±s） dB

表1 兩組患者治療前與隨訪1年聽力情況比較（±s） dB

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2.2 臨床療效顯效、有效、無效及總有效率研究組分別為25例（62.50%）、12例（30.00%）、3例（7.50%）及92.50%，對照組分別為20例（50.00%）、4例（10.00%）、16例40.00%）及60.00%，總有效率研究組高于對照組，差異有統計學意義（χ2=29.163，P=0.000＜0.05）。

2.3 并發癥發生率與復發率隨訪1年，研究組并發癥發生率為5.00%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）；研究組復發率為2.50%，低于對照組的15.00%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況及復發率比較

2.4 護理滿意度非常滿意、滿意、不滿意及滿意率研究組分別為28例（70.00%）、11例（27.50%）、1例（2.50%）及97.50%，對照組分別為23例（57.50%）、8例（20.00%）、9例22.50%）及77.50%，滿意率研究組高于對照組，差異有統計學意義（χ2=18.285，P=0.000＜0.05）。

3 討論

創傷性鼓膜穿孔是生活中常見的一種病癥，可對患者的工作生活產生重大影響。近年來，隨著微創技術的普及，耳內窺鏡已廣泛應用于創傷性鼓膜穿孔治療中，為手術操作提供了良好的照明條件，可放大耳內鼓膜穿孔圖像，為手術操作提供清晰的視野，具有經濟便利、手術創傷小的特點［8］，深受患者及兒科醫護人員青睞［9-10］。

在耳內鏡術治療過程中，鏡頭容易被污染，或因熱氣產生阻擋視野［11］。同時，術中需要取患耳耳垂后的脂肪組織進行修補，可利用脂肪組織制成耳部內皮與上皮細胞，起鉗頓作用，以加快鼓膜愈合速度，具有相容性好、穩定性高、取材便利等優點，不僅可以促進鼓膜成形術順利開展，還可促進聽力快速恢復與骨膜預后［12］。臨床經驗證實，患者的氣導聽閾值、氣骨導差降低表明患者聽力改善效果佳［13-14］。近年來，微創技術已被廣泛應用至耳鼻喉科，內鏡是微創手術常用的重要工具之一，具有簡便性、微創性、應用范圍廣的優勢［15］。耳內鏡下鼓膜成形修補術與傳統術式相比，具有操作簡單、手術創傷小、痛苦小等優點，不必翻轉外耳道皮瓣，耳內做切口，同時不會受體位影響［16］。利用耳內鏡進行治療可為手術醫生提供放大的高分辨率圖像，配合合適口徑、鏡長的內鏡，可明確穿孔鼓膜的具體情況，如鼓膜大小、病變情況等，與顯微鏡相比，擁有更廣闊的視野與高質量圖像，且耗時短、性價比高［17］。

術前多數患者會因病情產生心理壓力，易出現焦慮、恐懼等負性情緒，若未及時予以心理干預或干預不當，會加重患者懷疑心理，不利于獲取理想療效［18］。常規護理以心理護理、日常護理、抗炎保濕護理、出院指導為主，護理人員需提前掌握患者病史、受教育程度、家庭狀況等多方面信息，加強心理干預，幫助患者減輕心理壓力。向患者介紹耳內鏡手術的應用價值及優點，消除患者恐懼心理，促進其早日康復［19］。基于辨證論治的理論實施中醫臨床護理，通過中藥藥液治療、藥物使用指導、埋針治療、壓痛治療、擤鼻鼓氣、按壓耳屏，可改善患者臨床癥狀［20］。本研究結果表明，研究組聽力恢復情況優于對照組；隨訪1年發現研究組患者總有效率（92.50%）高于對照組（60.00%）（P＜0.05），并發癥發生率（5.00%）低于對照組（25.00%），復發率（2.50%）低于對照組（17.50%）；研究組患者的護理滿意度（97.50%）高于對照組（77.50%）。提示中醫護理效果顯著，既可促進患者聽力恢復，又可減少并發癥，降低復發率。