補腎活血類中藥對少弱精子癥模型生殖激素水平干預研究的系統評價*

蒙帥杰，蔣 越，王權勝，何 明，莫宏芳，買鵬宇，鄭翼馳

1廣西中醫藥大學，廣西 南寧530001；2廣西中醫藥大學第一附屬醫院男性科

少精子癥（oligospermia）是指生育1期男性具備正常的性功能與射精功能，在禁欲2～7日后，3次以上精液化驗精子濃度小于15×106/mL或每次射精精子總數小于39×106，而其他精液參數基本正常的病癥。弱精子癥（asthenospermia）是指至少連續3次精液檢查所得結果中精子總活率小于40%，或前向運動精子少于32%的病癥［1］。少弱精子癥（oligoasthenospermia）指患者精子活力低下、前向運動能力差和精子畸形率高同時存在，是導致男性不育癥的常見病因之一［2］。研究表明，少弱精子癥和生殖激素水平具有一定關聯性，且其測定能較好判斷睪丸生精功能［3］。目前有學者提出運用中西醫結合療法有望突破少弱精子癥的治療困境［4-5］。中醫藥學者研究發現補腎活血類中藥具有獨特的治療優勢及前景［6-8］，但具體療效機制尚未完全闡明。動物實驗Meta分析被認為是在一定程度上提高動物實驗對臨床研究指導水平的有效途徑，且有助于減少其結果向臨床轉化時的風險［9］。為進一步明晰中醫藥治療少弱精子癥的研究機制，現以補腎活血類中藥為例，擬采用Meta分析方法探討補腎活血類中藥對少弱精子癥模型生殖激素水平的影響，以進一步驗證補腎活血類中藥治療少弱精子癥機制的確切性，為后續研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計算機檢索中國知網（CNKI）、重慶維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺（WFPD）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），中文數據庫分別以少弱精、不育、精冷、精薄、中醫、中藥、中醫藥、湯藥、草藥、中藥復方、補腎活血、中西醫結合、動物模型等為關鍵詞或主題詞。英文數據庫分別以Oligospermia、Asthenospermia、Asthenozoospermia、Infertility、Experimental Oligoasthenozoospermia、Chinese Traditional Medicine、Traditional Chinese Medicine、Herbs、Medicinal herbs、Kidney strong detergent、Animal model等為檢索詞，英文數據庫包括PubMed、Embase和Cochrane Library。所有檢索運用MeSH主題詞、自由詞與布爾邏輯運算連接詞相結合的方式，采取組配、后綴、截詞等限定檢索功能，并反復完善預檢索，以確定檢索表達式，對不同數據庫進行數據轉換。檢索時限均為從建庫至2019年5月20日。

1.2 納入標準

1.2.1 研究對象實驗性少弱精子癥動物（大鼠、小鼠）模型，不局限于動物模型的構建模式，設計類型為隨機對照實驗。

1.2.2 干預措施中藥組給予中藥治療，不限于中藥給藥方式與劑型；模型組采用造模成功后等量對照溶液。所有動物均無聯合用藥，且整體實驗初始時間、實驗周期不限。

陸游常常自覺不自覺地以一個越人之眼，比較著、衡量著梁益地區的各個方面，而他的比較與衡量中總帶著一些政治、經濟、文化各方面的優越感。這種與生俱來的優越感，讓陸游在遠離政治文化中心的梁益地區生活以及書寫時，時常具有一種有意無意地居高臨下式的審視與判斷，將原本可以更加客觀的比較衡量，變成帶有明顯偏愛色彩的俯視性考量。

1.2.4 語種限制中文及英文。

1.3 排除標準1）臨床研究及綜述類文獻；2）離體實驗研究；3）實驗數據從文中無法提取或實驗結果由于采用圖示而無法獲取其具體數據，且聯系原作者未能全面提供數據信息，無法開展整理分析的文獻研究；4）干預措施中出現非中藥治療，如西藥、針灸等；5）文獻中少弱精子癥模型合并其他基礎疾病；6）重復發表的文獻；7）實驗分組中無對照組實驗研究。

完整的“神人獸面紋”只出現在良渚反山12號墓，其它的墓出土的玉器包括玉琮，也有神人獸面紋，但不完全一樣，如瑤山2號墓出土一件玉冠形器，器上有神人獸面紋，但與反山12號墓中的神人獸面紋相比，就有明顯的差別。最突出的不同是神人的兩只手臂沒有表現出來，神人的下身被省略掉了。所以，我們討論神人獸面紋的意義，要抓住它們共同的東西，也許作為神人獸面紋最共同的是神人面部和羽冠；對于獸面紋最共同的是兩只重圈的眼睛。

針對目前我國商業銀行營銷工作存在的問題，從提升商業銀行軟實力和硬實力兩個方面，構建商業銀行市場營銷工作改進模型(圖1)，提出相應的對策。

5）建立更新土地利用現狀數據庫：依據相關技術規范與流程，整理好所有變更測量圖形與記錄表，繼而形成變更數據交換文件后生成標準的土地利用現狀變更圖。在以上工作基礎上建立起數據庫管理系統，為便于用戶使用，系統不僅要具有查詢與輸出功能，還應具有匯總、變更等功能。

1.6 統計學方法采用Cochrane協作網的RevMan 5.3軟件。以相對危險度（RR）或比值比（OR）為療效分析統計計數資料，以標準化均數差（SMD）或均數差（MD）為計量資料，各效應量均采用95%可信區間（CI）表示。運用χ2檢驗分析各實驗研究之間的異質性，若P＞0.10且I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.10和/或I2≥50%時，應先分析異質性產生的原因，并采用亞組分析或敏感性分析等方式進行數據處理，若仍無法消除異質性資料，可謹慎使用能進行合并分析的隨機效應模型。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。采用漏斗圖分析納入文獻的偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻篩選結果共檢索出919篇文獻，最終納入文獻10篇［12-21］，所有研究均在中國進行，均以中文形式發表。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻基本特征納入的10篇研究均在造模成功后給藥［12-21］。8個研究［13-17，19-21］采用SD大鼠建立動物模型，1個研究［12］采用KM小鼠建立動物模型，1個研究［18］采用BALB/c小鼠建立動物模型。3個研究［12，14，17］采用腹腔注射環磷酰胺建立動物模型，1個研究［13］采用灌胃腺嘌呤建立動物模型，1個研究［15］采用灌胃棉子油建立動物模型，5個研究采用灌胃雷公藤多苷［16，18-21］建立動物模型。觀察療程為2～5周，結局指標有FSH、LH、T、E2、PRL。見表1。

表1 10篇補腎活血類中藥對少弱精子癥模型生殖激素水平干預研究文獻基本特征

鏡頭采集到的圖像需要經過預處理來去除圖像中無用和多余的部分，然后找到真實有用的部分。如圖3所示，預處理主要分為降噪、二值化和分塊三部分，可以利用MATLAB的圖像處理工具箱來完成。使用NTSC公式可以將采集到的RGB圖像轉換為灰度圖像。

表2 10篇補腎活血類中藥對少弱精子癥模型生殖激素水平干預研究文獻質量評價結果

2.4 Meta分析結果為系統比較不同劑量下補腎活血類中藥對少弱精子癥模型結局指標的干預作用，根據納入的10篇文獻研究設定亞組分析，分別為低劑量組0.05～0.7 g/（kg·d）、中劑量組1～1.7 g/（kg·d）和高劑量組2～6 g/（kg·d）。鑒于PRL指標納入文獻較少，故未進行敏感性分析。此外，對其余4項指標進行敏感性檢測結果顯示，各指標的敏感性分析與原結果保持一致，且具有較好的穩定性。見表3。

2.3偏倚風險評估10個研究中僅有4篇文獻采用隨機數字表法，其余6篇實驗研究中動物是否被隨機分配不確切。全面篩選研究后發現，關于動物基線特征、動物研究計劃書報告以及補腎活血類中藥干預后模型評估報告內容豐富，但分配隱藏、盲法研究等內容報告尚不充實，且無法判定潛在其他偏倚，故可能存在一定的偏倚風險，差異有顯著統計學意義（P=0.003）。中、低劑量組分別與模型組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

1.4 文獻提取由2名具備實驗研究專業基礎知識的研究評價員進行獨立資料提取，包括論文第一作者、發表時間、動物種類品系、性別、樣本量、造模方法、藥物劑量、干預措施及相關結局指標等，并進行交叉核對。

表3 10篇補腎活血類中藥對少弱精子癥模型生殖激素水平干預研究中結局指標Meta分析結果

2.4.4 E24個研究［13，16，20-21］報道了E2水平。隨機效應模型中Meta分析結果顯示，補腎活血類中藥可適當改善造模后雄性大鼠E2含量（SMD=0.63，95%CI［0.07，1.20］，P=0.003）。本研究進一步顯示，高劑量組與模型組比較差異有統計學意義。

1.5 風險評估盡管目前尚未有動物實驗注冊中心或訪問查詢研究計劃書公開發表數據庫，然而SYRCLE動物實驗偏倚風險評估工具仍然將選擇性結果報告作為其條目之一，且其涵義與Cochrane偏倚風險評估工具內容相符［10］。本研究采用SYRCLE動物實驗偏倚風險評估工具推薦的6大類偏倚類型共10個細則進行評估：選擇性偏倚（序列產生、基線特征、分配隱藏）；實施偏倚（動物安置隨機化、盲法）；測量偏倚（隨機性結果評估、盲法）；失訪偏倚（不完整數據報告）；報告偏倚（選擇性結果報告）；其他偏倚（其他偏倚來源）。評估結果中低風險偏倚、高風險偏倚和不確定風險偏倚分別以“是”“否”和“不確定”代表［11］。

1.2.3 結局指標1）卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）；2）黃體生成素（luteinizing hormone，LH）；3）睪酮（testosterone，T）；4）雌二醇（estradiol，E2）；5）催乳素（prolactin，PRL）。

2.4.2 LH 8個研究［13-16，18-21］報道了LH水平。固定效應模型中Meta分析結果顯示，補腎活血類中藥在一定程度上減少造模后雄性大鼠LH含量（SMD=-0.32，95%CI［-0.57，-0.08］，P＜0.00001）。本研究進一步顯示，高、中劑量組分別與模型組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。低劑量組與模型組相比，差異無統計學意義（P=0.07）。

2.4.3 T 10個研究［12-21］報道了T水平。固定效應模型中Meta分析結果顯示，補腎活血類中藥可在一定趨勢中提高造模后雄性大鼠T含量（SMD=0.85，95%CI［0.61，1.08］，P＜0.00001）。本研究進一步顯示，高、中、低劑量組分別與模型組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4.1 FSH 8個研究［13-16，18-21］報道了FSH水平。固定效應模型中Meta分析結果顯示，補腎活血類中藥可有效降低造模后雄性大鼠FSH含量（SMD=0.14，95%CI［-0.13，0.41］，P＜0.00001）。本研究進一步顯示，高、中劑量組分別與模型組相比，差異均有顯著統計學意義（P＜0.00001）。低劑量組與模型組相比，差異無統計學意義（P=0.18）。

2.4.5 PRL 2個研究［20-21］報道了PRL水平。固定效應模型中Meta分析結果顯示，補腎活血類中藥可逐漸增加造模后雄性大鼠PRL含量（SMD=0.36，95%CI［-0.27，0.99］，P=0.006）。本研究進一步顯示，高劑量組與模型組相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。中劑量組與模型組相比，差異無統計學意義（P=0.10）。

2.5 發表偏倚根據補腎活血類中藥治療模型組中納入10篇研究的T結局指標繪制漏斗圖，以納入研究的標準化均數差SMD值為橫坐標，標準誤SE為縱坐標。其中T指標屬于固定效應模型，故制作漏斗圖。T水平漏斗圖稍不對稱，提示Meta分析結果可能存在一定的偏倚性。見圖2。

圖2 發表偏倚漏斗圖

3 討論

少弱精子癥屬中醫學“精少”“精冷”“無子”等范疇。《黃帝內經》中指出：“男子七八精少，八八天癸絕而無子?！薄督饏T要略》提出“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛、芤、遲，為清谷亡血失精”“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”。中醫治療本病多從“腎虛”“脾腎兩虛”“肝腎同源”理論入手，我們認為“營氣不從，腎精虧虛”是少弱精子癥的主要病因病機之一，“營氣不從”即是睪丸局部氣血不足，正如《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”，即少弱精子癥主要病機“營氣不從——血管通透作用失調——血郁熱聚——血耗精傷——腎精虧虛——腎子失養”，采用“以通為用，和營生精”的補腎活血類中藥，臨床報道取得滿意療效［22-23］。

首先，根據員工不同的年齡和文化基礎、操作技能，劃分為關鍵員工和普通員工，并對不同層次的員工采取培訓側重點不同的培訓形式，從工作實用性出發，最終達到關鍵員工一人多能、技能快速提高，普通員工基本功扎實、技能逐級提高的培訓效果。

本次調查共檢出浮游動物 88種。其中，原生動物、輪蟲和浮游甲殼三大類群種類數依次為31、27和30（表2）。

男性生殖功能的關鍵在于下丘腦-垂體-性腺軸的調節和控制水平，由性腺軸分泌的FSH、LH、T、E2、PRL可直接參與調節男性生殖功能及性功能，使男性生育期的動態平衡得以維持［3，24］。因此，有效調節性腺軸功能對男性生殖、生理行為等具有重要作用。精子的生成是以FSH作用于支持細胞（sertoli cells）和LH通過激發睪丸間質細胞（Leydig cells）而合成T共同作用的結果，并且在T存在條件下，由腺垂體產生的PRL可增強LH對支持細胞的作用，使T合成增加［25］。E2可作用于垂體和下丘腦來減緩促性腺激素（gonadotropins，Gn）的分泌進程［26］。可見，各生殖激素在體內相互制約，這些激素水平處于平衡狀態。當生殖功能發生障礙時，生殖激素水平受到不同程度影響，而補腎活血類中藥對于改善生殖激素水平具有一定療效。本研究結果顯示，與模型組比較，補腎活血類中藥能適當降低FSH、LH水平，有效提高T、E2、PRL含量。此外，不同劑量的補腎活血類中藥對模型組大鼠T指標存在療效差異，體現了一定的量效關系。

本系統評價存在以下局限：1）盡管本研究納入了FSH、LH等5個結局指標的文獻，但受納入文獻質量與數量因素影響，尚不能系統全面地評價補腎活血類中藥干預少弱精子癥模型在生殖激素水平中的療效；2）文獻篩選過程發現，出現重復性報道，且研究指標和數據單一化現象泛濫，不利于分析結果的推廣；3）動物造模方式存在差異，致使研究中部分指標異質性明顯，本研究共納入10個動物實驗，有4種不同造模方法，可見目前少弱精子癥模型建立的標準有待統一；4）納入的10項研究中僅4項研究報告分配序列的產生，且所有研究均未涉及相關盲法、分配隱藏等內容，可能存在潛在的偏倚風險；5）目前尚未見有關中藥干預少弱精子癥模型的Meta分析及系統評價報道，故本研究對文中部分指標評價具有一定風險差異。

綜上所述，現有相關證據說明，補腎活血類中藥可有效改善生殖激素水平，促進精子的發生發育，具有良好的生殖保護作用。但納入的研究受納入文獻數量與質量因素的限制，以上結論尚待相關高質量的隨機對照研究進行驗證。