泡沫化聚桂醇灌注治療體表血管瘤的臨床觀察

吳永芳，王運成，陸美林，熊庭鋒

（1.廣西百色市人民醫院整形美容外科，廣西 百色，533000；2.九江學院附屬醫院整形美容科，江西 九江，332000）

以往研究表明硬化療法用于治療血管瘤并取得良好的效果，已被證明是血管瘤的一種治療方法，尤其是在手術治療不能完全切除或損傷太嚴重的情況下[1]。使用的硬化劑包括Polidocanol（聚乙二醇單十二醚）、油酸乙醇胺、十四烷基硫酸鈉(odium tetradecyl sulfate，STDS)和乙醇等。STDS和Polidocanol是世界上應用最廣泛的兩種硬化劑[2]，其中Polidocanol是已經被批準用于硬化治療的藥物，并在歐洲廣泛使用[2]，適用于靜脈曲張、食管靜脈曲張、血管畸形、血管瘤、內痔、囊性疾病等。直接向血管內注射液體或泡沫劑會刺激內皮細胞損傷靶血管，進而促使局部血栓形成，受損的靜脈最終轉化為纖維束，無法再通導致病理血管永久閉塞,最終導致瘤體的自發消退。Polidocanol的安全性已被國際醫學界公認[3]，但國內難以購買使用，國產聚桂醇化學成分與Polidocanol相同[4]。我院整形美容外科于2018年7月到2019年9月采用泡沫化聚桂醇灌注治療體表血管瘤患者27例，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我們隨訪6個月，共有27例體表血管瘤患者被納入研究。收集患者年齡、性別、發病部位、治療前后血管瘤大小、及并發癥情況等，27例患者年齡從2個月到16月不等，年齡中位數為5個月，其中男性14例，女性13例。瘤體浸潤皮膚呈紫紅色包塊，大小從0.4cm×0.6cm到5.6cm×4.7cm不等。病變部位：面部23例，四肢軀干部4例。所有患者均為單發,并都使用泡沫化聚桂醇灌注治療，如瘤體位于體表深部，則需要B超引導穿刺灌注。

1.2 適應證

體表部位發生血管瘤患者，并排除動靜脈瘺、合并感染破潰者、伴凝血功能異常者、伴嚴重心肺疾患等。超聲引導下藥物灌注治療適用于皮下深部血管瘤。

1.3 手術方法

所有患者治療前均進行詳盡的醫患溝通，并簽署手術同意書。穿刺點選擇：距離瘤體1cm處。先后使用碘酊、酒精消毒皮膚，常規鋪巾。制備灌注液：一支20ml注射器抽吸5ml聚桂醇、另一支20ml注射器抽吸10ml空氣，通過三通管反復10次混合，充分混勻發泡。表淺者：戴無菌手套后用左手捏住并提起瘤體，將其固定，右手持穿刺針（頭皮針）經穿刺點刺入皮膚、皮下組織進入瘤體內，見回血后助手連接注射器與頭皮針緩慢將發泡液注入瘤體內直至瘤體腫脹、皮膚發白，拔出穿刺針，紗布壓迫穿刺點，包扎固定，余液丟棄。瘤體位于皮下深部者：同法消毒鋪巾及制備灌注液。無菌薄膜袋包裹B超探頭，超聲引導下將穿刺針經穿刺點刺入皮膚、皮下組織進入瘤體內。B超直視下將發泡液緩慢注入瘤體內，當藥物浸潤整個瘤體內后拔出穿刺針，棉簽壓迫穿刺點后消毒、紗布包扎，余液丟棄。如瘤體位于肢體，則予繃帶加壓包扎。術后24小時更換紗布，如無出血，肢體處則需繼續加壓包扎24小時，而顏面部、軀干處則無須繼續包扎。注意有無發熱、呼吸困難、皮膚糜爛等情況，做好對癥治療。

1.4 評價標準

本研究的療效的主要觀察指標是腫瘤大小，隨后我們記錄癥狀改善情況，來對目標病灶進行療效評價，并采用實體瘤反應性評價標準(Response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)作為評價標準。完全緩解（complete response,CR）為所有靶病灶消失，無新病灶出現；部分緩解（partial response,PR）為靶病灶最大徑之和減少≥30%；疾病穩定（stable disease,SD）為靶病灶最大徑之和縮小未達 PR，或增大未達 PD；疾病進展（progression disease,PD）為靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，出現新病變也視為PD。CR及PR認為治療有效，有效率＝［（CR 例數PR 例數）/總例數］×100%[5-7]。計量資料用均數標準差反應。

2 結果

本組27例患者治療前最大徑之和為（4.33±2.53）cm，最小為1.0cm，最大值為10.3 cm，治療后最大徑之和為（0.941.55）cm，最小為0 cm，最大值為7.2 cm（表1）。

表1 治療前后血管瘤大小（cm）

完全緩解患者15人（55.56%），部分緩解11人（40.74%），疾病穩定1人（3.70%），疾病進展0人，有效率26人（96.30%）。

所有患者均未出現嚴重并發癥，出現輕微并發癥者4人，其中一例誘發哮喘，對癥治療后恢復，1例發熱（38.2℃），觀察治療后恢復正常。2例皮膚糜爛，換藥后治愈。術后效果良好。典型案例見圖1。

圖1 泡沫化聚桂醇灌注治療體表血管瘤術前術后對比a.術前額部瘤體明顯隆起，皮膚呈紫紅色；b.術后4 個月瘤體縮小、顏色變淡;c.術后6 個月額部腫物消失，皮膚有色沉，但無紫紅色病變

3 討論

傳統的“血管瘤”分類可分為血管瘤和血管畸形。血管瘤以內皮細胞增生為特征的良性腫瘤，而血管畸形是血管形態出現異常的疾病[5]。當前治療血管瘤的治療方法主要有保守觀察、激光治療、手術治療和藥物治療等。激光治療血管瘤有一定效果，但對于較深部的血管瘤效果很差[6]。手術常常作為血管瘤治療的主要方法，尤其是對小的局限性病變，但手術切除常常伴隨著一些風險，例如切除不徹底、術中出血、切口瘢痕形成等，以及由于病變在鄰近重要解剖結構中（眼瞼、乳頭、肛門等）浸潤和擴張，手術治療并不總是可行的選擇。自2008年[7]以來口服普萘洛爾已經成為常見治療藥物，然而盡管其治療效果值得肯定，但存在一定的缺陷，如需要較長時間的服藥和一些并發癥的產生，如睡眠障礙、腹瀉、毛細支氣管炎、低血糖、低血壓等[8,9]。局部使用普萘洛爾也能夠治療血管瘤，但其主要適用于小的或表面的患者[10]。

硬化療法具有低毒、低過敏反應、高效、微創、使用方便等優點，在治療血管瘤中得到了廣泛的應用[11]。我們團隊把泡沫化聚桂醇灌注治療作為嬰幼兒血管瘤的首選治療方案。選擇頭皮針或者長細針進行穿刺常無須麻醉，避免因局部麻醉引起組織腫脹而干擾穿刺，也避免全身麻醉增加麻醉意外風險及增加住院費用等。刺入瘤體后常有回血或者借助B超定位，可以達到精準治療，不會因為藥液外滲引起局部組織萎縮。為增加藥物與瘤體接觸時間，我們采用大于瘤體直徑的環形塑料圈壓迫瘤體周邊正常皮膚、組織，壓迫時間常為5分鐘，但該做法是否有效及壓迫時間需要進一步研究、驗證。硬化治療的預期并發癥包括色素沉著、短暫的灼痛、毛細血管擴張、皮膚壞死、潰瘍、血栓性靜脈炎、肺栓塞等[11]，但多見于治療靜脈曲張和痔瘡[12]。而對于體表血管瘤治療最常見的并發癥是瘢痕的形成，在本研究中均未見明顯瘢痕形成。其中Propranolol是最常用的治療血管瘤硬化劑之一，Propranolol是一種合成的脂肪醇，由95%的羥基聚氧十二烷和5%的乙醇組成[13-14]，是1931年首次被開發出來，最初用作局部麻醉劑，后發現其可用于硬化療法治療血管瘤，其作用機理是可能與細胞鈣信號通路和一氧化氮途徑激活引起的細胞損傷有關。血管內注射Propranolol可直接損傷血管內皮，進而引起血栓形成。然后產生炎性病變和組織纖維化，導致病理血管永久閉塞，從而達到硬化的目的[15]。

血管瘤的特點是在增殖周期迅速擴張，然后緩慢退化。HMs病理過程包括三個階段：第一階段為增殖階段，HMs迅速增長。增殖期之后是穩定期，腫瘤生長緩慢，血管明顯。最后HMs進入退化期，纖維脂肪組織最終取代腫瘤。部分血管瘤能夠自行退化，30%的嬰幼兒血管瘤在患者3歲時自發消退，50%在5歲時消退，70%至90%在7歲時消退，90%在9歲前完成退化[16]。血管瘤的臨床表現因血管增生部位的不同而不同。并發癥雖然很少見，但也可能發生如潰瘍、外傷后的出血等，因此早期積極的治療血管瘤仍具有意義。我們采用國產的Propranolol(聚桂醇)治療血管瘤，結果顯示具有較好的有效率，達96.30%，術后并發癥較輕且均得到痊愈，因此我們認為泡沫化聚桂醇灌注治療血管瘤是安全有效的。