VSD 負壓引流聯合自體皮片移植在陰莖大面積皮膚缺損中應用觀察和護理

類成蘭，張東進，劉飛飛，生明娟

（濱州醫學院附屬醫院燒傷整形外科，山東 濱州，256603）

陰莖皮膚缺損常見于陰莖壞死性軟組織感染、外傷、燒傷、惡性腫瘤切除等。由于陰莖組織的特殊性及生理特點，陰莖皮膚移植的成功率和術后功能的恢復不盡相同。陰莖的完整性是保障性生活的關鍵。其結構重建，一般采用植皮法或皮瓣法修復。而

采用游離皮片移植修復陰莖皮膚缺損后，雖可保留性功能，但由于受陰莖勃起及萎縮的影響，皮片不易成活[1]。負壓封閉引流技術為1992年德國烏爾姆大學創傷外科Fleischmann首創，1994年由裘華德教授率先引進國內并推廣，是一種新型高效引流方式[2-3]。有研究表明，VSD 應用于植皮創面，可以顯著提高植皮成活率，植皮后應用，植皮區可獲得有效均勻的加壓和固定，植皮成活率增加[4]。自2010年1月至2018年1月，我科采用VSD聯合自體皮片移植修復陰莖大面積皮膚缺損患者11例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至 2018年1月，陰莖皮膚缺損患者11例，年齡12-75歲，平均31歲。其中皮膚癌根治性切除術5例（其中 3例為Paget病）；撕脫傷4例（機械傷3例，狗咬傷1例）；燒燙傷2例。皮膚缺損面積均占陰莖皮膚總面積的2/3以上。采用全厚皮片移植聯合VSD負壓封閉引流技術治療5例；采用中厚皮片移植聯合VSD負壓封閉引流技術治療6例。

1.2 VSD 裝置及材料

（1）VSD負壓引流套裝（購于武漢維斯第醫用科技有限公司）由兩部分組成：①聚乙烯酒精水化泡沫，早期俗稱“人工皮”，白色，質地柔軟而富有彈性，抗張力性強，具備最優的組織相容性，可根據缺損創面的大小和形狀任意修剪。②2條多孔引流管（包埋在聚乙烯醇明膠海綿里）（2）生物半透膜（美國3M公司生產）具有分子閥門效應，單方向透氣功能。（3）連接部件：三通接頭、四通接頭及直通接頭等。

1.3 治療方法

5例行皮膚癌根治性切除術患者術前預防性應用抗生素，病變部位每日換藥，術中根據病灶邊緣走形擴大切除，缺損皮膚選擇大腿內側取中厚皮片整張移植。6例撕脫傷及燒燙傷患者術前創面清創換藥，術中徹底清除壞死組織，保證植皮床血運良好，選擇大腿內側取中厚或全厚皮片整張移植。將VSD敷料裁剪成與創面大小一致的形狀，將其對稱置于陰莖表面，使其與陰莖表面皮膚組織自然貼附固定，邊緣縫合固定，外用生物半透膜覆蓋封閉。然后進行負壓測試，確定無漏氣及各部位連接和密閉良好后，保持持續負壓狀態，負壓值為-120mmHg，持續負壓吸引7-10d，期間保持VSD治療區密閉。拆除 VSD裝置后，觀察植皮區皮片成活情況[5]。

1.4 觀察和護理

1.4.1 術前準備

評估患者，完善各項輔助檢查，會陰部毛發多，徹底備皮，皮膚消毒液清洗周圍完好皮膚，利于術后半透膜粘貼，避免感染。留置尿管，訓練床上大便，備負壓引流裝置，檢查各部件是否完好，連接是否緊密，連接順序是否正確，中心負壓處于備用狀態。

1.4.2 術后護理

（1）給予吸氧及心電監護，監測生命體征變化。（2）妥善固定引流管。評估引流管走向，在引流管出半透膜上方5-10cm處應用導管固定敷料采用“高舉平臺法”行二次固定，保證負壓裝置的密閉性。（3）觀察陰莖的顏色、溫度及腫脹情況。若出現顏色暗紅或淡紫色，提示早期缺血，應立即通知醫生，并嚴密觀察。（4）疼痛護理 根據疼痛評分，應用止痛藥物，也可適當降低負壓值，避免影響患者休息和睡眠。（5）基礎護理 保持床單整潔，病室內溫度適宜，避免因患者出汗導致半透膜粘貼不緊密。會陰護理每日兩次，保持清潔。（6）心理護理 根據患者年齡和心理特點進行針對性健康宣教。對青年患者可由男性醫師講解術后性功能恢復的相關知識，緩解患者的心理壓力。術后應用支被架遮蓋保暖，觀察創面時遮擋屏風，保護患者隱私，減輕羞澀心理。（7）功能鍛煉：指導患者循序漸進行下肢屈伸和踝泵運動，避免關節僵硬和下肢靜脈血栓形成。

1.4.3 術后觀察

（1）負壓源的壓力值是否在規定范圍內,并調整壓力大小為-120mmHg。負壓過大或過小均不利于皮片成活。（2）勤巡視，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，若有大量新鮮血液流出，說明創面有活動性出血，要立即通知醫生處理；注意觀察VSD敷料是否塌陷，引流管管型是否存在，若敷料變軟鼓起，引流管管型消失，引流管內液體不流動，聽到嘶嘶的漏氣聲，說明有漏氣，負壓失效，應及時查找原因并處理。（3）保持有效負壓。避免引流管受壓、折疊，游離植皮聯合VSD 技術治療，術后不主張常規沖洗，若引流管堵塞可用注射器抽取生理鹽水低壓沖洗管道，本科室有2例患者術后引流出血性液體在引流管中沉積，為預防堵管發生，在術后第5天給予生理鹽水沖洗，速度為5-8滴/min。（4）引流瓶放置低于傷口60cm，每周更換引流管和引流瓶，引流液占引流瓶2/3滿時，及時更換，更換時先夾畢引流管，關閉負壓源，更換引流瓶，更換完畢，先松引流管，打開負壓源，觀察壓力源穩定，無漏氣現象。

2 結果

本組有4例患者經負壓封閉吸引1-2次后，創面肉芽新鮮，從患者大腿內側取皮行陰莖皮膚缺損處植皮并負壓封閉吸引，其余患者直接行植皮并負壓封閉吸引，所有患者植皮成活良好。1例患者創面邊緣成活欠佳，后經濕潤燒傷膏治療愈合。7例獲隨訪6-48個月，生理功能恢復良好，陰莖外形滿意。

3 討論

負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新的治療方法[7-8]，能有效控制感染、促進肉芽生長，植皮后應用具有高效引流、保持均勻壓力的優勢[9]。有研究顯示[10-11]，負壓治療尤其適用于如頸部、腋窩、臀部、會陰、關節部位等特殊部位植皮術后的固定，可減少移植皮片丟失和降低再次植皮的概率。而負壓值的大小和模式選擇與植皮后皮片的成活有著密切關系。有專家共識推薦[13]，自體皮片移植選擇壓力為-80～-50mmHg，持續2-3天再間歇。本研究選擇的壓力值為-120 mmHg，持續負壓吸引。由于我們采用的是病房墻壁中心負壓吸引，壓力不穩定，專家共識中指出，壓力值設定可以稍大。當然，由于樣本量較小，存在一定局限性。與傳統的包扎方法相比，采用負壓吸引技術固定皮片的成活率明顯增高[9,12]。本研究采用VSD聯合自體皮片移植，具有以下優勢：①全方位高效引流，避免植皮皮片下積血或積液，減少感染機會。②VSD敷料以生物半透膜覆蓋，隔絕空氣污染，減少交叉感染機會。③持續均勻負壓，提高創面血液循環，增加創面血流量，可使皮片與創面均勻接觸，提高皮片成活率。④術后不需換藥，減輕醫護人員負擔，減輕患者換藥痛苦。⑤創面通過半透明膜直接觀察，可以早期發現感染的征象。陰莖皮膚的完整性對于保持男性外生殖器官的正常形態和功能十分重要，VSD應用的時間長達7—10天，因此術前充分準備，術后細致觀察和全方位護理，保持有效負壓，保持管路通暢，對VSD聯合自體皮片移植至關重要，成為此類手術的關鍵環節。