顴上頜復合體骨折的診療進展

劉 鑫，李小丹

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院整形外科，湖北 武漢，430022）

顴骨骨折是整形外科醫生最常見的面部骨折類型之一，其發生率約為20%-40%[1]。由于顴骨凸起的特殊解剖結構，其容易在暴力攻擊或車禍中受傷[2]。由于顴骨與額骨、上頜骨、顳骨和蝶骨相關聯[3]，形似四足結構，也被稱為四聯骨折。所以在治療ZMC骨折時應注意五個連接點。除了顴額縫、顴蝶縫和顴顳縫外，顴上頜縫連接處可以被分為顴上頜支柱與眶下緣[4]。同時，由于顴骨占眶外側壁和眶底的一大部分，為了反映ZMC骨折時眶受累的情況，也有人將這種損傷稱為眶顴上頜復合體骨折[5]。

ZMC骨折可表現為孤立性損傷或合并多節段面部骨折。顴骨決定了面部寬度和面部突起度，并且其對眶外側壁和眶底的影響導致了眶容積的變化。治療ZMC骨折需要仔細評估骨折類型，詳細了解解剖結構，精確地進行解剖復位和固定。

本篇文章對ZMC骨折的診斷治療做一最新綜述，介紹了ZMC骨折的分類方式和診斷方法，總結了手術適應征、常見的手術入路和手術方法，強調了軟組織管理的重要性，討論了眶底重建的方法，對常見并發癥做一總結，以期為臨床診療提供參考。

1 ZMC 骨折的分類及診斷

1.1 ZMC 骨折的分類

根據ZMC骨折的特征，文獻報道了多種分類方式[6,7]。Zingg提出根據損傷的支持結構數量進行分類，并將其分類為A、B和C型骨折[8]。A型為不完全顴骨骨折，又分為A1型（單純性顴弓骨折）、A2型（眶外側壁骨折）。B型為完全性單發顴骨骨折，C型為多發性顴骨骨折。Van Hout等人最近根據Zingg分類評估了治療效果，發現C型骨折與A型和B型骨折相比，預后較差。評價標準包括需要二次矯正、復視和眼眶重建[9]。無論采用何種分類，隨著骨折復雜性的增加，每種分類方式都支持行切開復位和內固定。

1.2 ZMC骨折的診斷

ZMC骨折的診斷最開始應進行系統性的病史采集與體格檢查。由于面部外傷后的水腫和瘀斑，查體存在一定困難，影像學檢查也是十分重要的。

1.2.1 病史采集

有關損傷過程的詳細病史、既往面部外傷史和當前癥狀是非常重要的，例如詢問患者受傷前是否存在面部不對稱，詢問患者是否有開口受限、斜視、麻木、視力變化和復視等癥狀.

1.2.2 體格檢查

體格檢查從檢查面部開始，注意水腫、瘀斑、裂傷、不對稱以及面部寬度和輪廓。外側鞏膜中出血是顴上頜復合體眶外側壁部分骨折的標志。應對患者進行詳細的眼部檢查和視力評估，所有類型的ZMC骨折均涉及眼眶。懷疑患者存在眼外傷，如前房積血、眼球開放、球后血腫或晶狀體脫位，應考慮進行眼科會診[10]。應對顴骨進行觸診，注意觸痛點、骨性臺階、顴弓突出消失等表現。

1.2.3 影像學檢查

當ZMC骨折累及眼眶時，頜面部CT有助于確定眼眶骨折的范圍，也有助于發現諸如眼球陷窩、眼球內陷或眼球突出等情況。同時應注意伴隨的面部骨折，同側鼻眶篩骨（naso-orbito-ethmoid，NOE）骨折可能會遺漏，并可能影響治療結果[11]。研究表明，伴隨性NOE骨折的存在與ZMC骨折治療后的不良結果相關，這可能與NOE骨折復位不充分導致ZMC在眶下緣對齊不良有關。[12]類似地，蝶骨或額骨骨折可能使ZMC骨折復位更加困難，應在影像學檢查時予以注意。

2 ZMC 骨折的治療

2.1 手術適應證

ZMC骨折的治療需要兼顧兩個方面：功能和美學。手術的目標應該是解決這兩方面的問題。

ZMC骨折對功能性的影響包括對眼球和咀嚼功能的影響。就眼眶而言，ZMC的移位會影響眼眶容積和眼球位置，并可能導致眼球內陷或下陷從而導致復視。嵌頓性ZMC骨折可導致下眼瞼支撐喪失、外翻、角膜干燥或溢淚。嚴重嵌頓性顴弓骨折后骨折塊發生內陷移位，阻礙喙突會導致張口受限。據報道，30%-80%的ZMC骨折患者發生眶下神經損傷，導致出現感覺異常[2]。若神經損傷與骨折塊有關，應進行手術干預，但手術減壓后感覺異常可能改善，也可能惡化。[13,14]

ZMC骨折導致的美學缺陷主要是導致顴骨突起消失或面部寬度增加以及眼球錯位。在急性創傷的早期，顴骨的內陷往往容易被軟組織腫脹所掩蓋，在決定是否手術前，可先解決軟組織創傷和腫脹[15]。ZMC骨折對眼球位置的影響可導致臨床上明顯的眼球內陷畸形。面部畸形的嚴重程度應與手術風險進行權衡，以確定在沒有功能損傷的情況下是否需要手術修復。

并非所有的ZMC骨折都需要手術治療，保守治療適用于沒有美學或功能缺陷的輕微移位或非移位骨折，其并不會從手術治療中獲益[16]。

2.2 手術入路的選擇

孤立性顴弓骨折的復位可通過經顳部切口的Gillies入路或經口內切口的Keen入路[17]。Gillies入路隱藏了發際線內的疤痕，在顳深筋膜的淺層進行操作，避免了損傷面神經的額支。Gillies入路可更直接進入顴弓后部，而Keen入路可沿外側的顴上頜支柱進入顴弓或顴體，并具有避免外部疤痕的優點。

對于完全性的ZMC骨折，充分暴露所需的切口取決于每個連接部位移位的嚴重程度。根據不同骨折部位選擇不同的手術切口：顴額縫和顴蝶縫區域選擇眉側切口或瞼成形術切口，眶下緣區域選擇下眼瞼切口，顴上頜支柱區域選擇上齦溝切口。在選擇下眼瞼切口方面，有多種選擇。我們首選的方法是眼瞼中部切口，它位于瞼板下方的第一個折痕內。眼瞼中部切口提供了進入眶下緣和眶底的通道，便于在眶下緣放置固定、重建眶底，以及在閉合前進行面中部重新懸吊。標準睫下切口疤痕更加隱蔽，但是導致瞼外翻的概率更高[18]。經結膜入路提供了很好的進入眶內的通道，但在進入眶下緣和面中部重新懸吊方面較為困難。

在一些情況下，顴弓的精確復位可以作為精確恢復面部輪廓和寬度的重要輔助手段[19]。然而，在孤立性的ZMC骨折中，選擇完全暴露顴弓很少見，因為這需要做冠狀切口并且有損傷面神經額支的風險[20]。在全面部骨折的情況下，可能需要冠狀切口來處理額竇骨折或混合性Le Fort骨折，然后可以暴露顴弓以協助顴骨的復位和固定。另一種暴露顴弓的方法是通過耳前切口。無論采用哪種方法，都必須小心避免損傷面神經。

決定對每一個骨折進行哪些切口取決于損傷的嚴重程度，以及需要暴露哪些部位以實現精確復位和穩定固定。多處手術切口和廣泛骨膜剝離可能會導致嚴重的功能和美容上的并發癥。因此，在治療ZMC骨折時，應考慮每個切口的風險和收益。而外側眶緣和顴上頜支柱的入路很少引起明顯的并發癥畸形，下眼瞼切口可能導致眼瞼回縮和外翻，這可能導致功能性和美容性損傷[18]。考慮到下眼瞼切口存在醫源性損傷的風險，僅當需要充分復位ZMC骨折或眶內重建時才應使用[21]。

2.3 骨折的復位與固定

對于輕度移位的ZMC骨折，尤其是只涉及1-2個關節的骨折，通常情況下，復位的節段可能足夠穩定，可以無須固定。最好在創傷后2-3周內完成手術，以避免骨段的早期纖維愈合導致復位困難，該方法可通過多種開放或閉合方法完成。

實現解剖復位所需的操作取決于骨折移位方向。雖然實現所有五個關節處的解剖復位是最佳的方法，但由于難以在有限的切口同時暴露這些關節，在嚴重粉碎的情況下，骨折復位應以恢復面部投影和面部寬度為首要目標。

最開始應該根據需要復位和固定的部位選擇手術入路和暴露區域。對于嵌頓性ZMC骨折，首先通過口內切口插入剝離器或彎組織剪，對顴骨體施加前外側力，解除顴骨的嵌頓。在顴額區嚴重嵌頓無法移動時，可使用小型骨鑿沿眶外側壁對骨折處進行截骨，使其能夠移動。另一個輔助手段是將Carroll-Girard螺釘插入顴骨體內，將其作為一個杠桿。

一旦解除了顴骨的嵌頓，接下來應該對眶外側壁和顴蝶縫進行復位。顴蝶縫是ZMC骨折復位最重要的參考點，通過顴蝶縫可以知道顴骨在垂直、水平和旋轉方向上的位置[22]。顴額縫區域不是復位的理想標志，但是其容易進入并且提供了堅強固定的區域。使用微鈦板對顴額區進行一個較松的固定，可以保持顴骨的垂直位置，同時仍允許ZMC進行旋轉和平移，以實現其他關節點的復位。

接下來，復位眶下緣的骨折，可以用另一塊微型鋼板固定，這有助于矯正旋轉和水平方向的移位。由于一個區域的運動可能導致另一個區域的移位，因此需要再次檢查眶側壁和顴上頜支柱的復位情況。在大多數情況下，在顴蝶縫區域和眶下緣的解剖對齊可以恢復面部輪廓和寬度。

在眶外側緣和眶下緣使用薄鈦板，減少較薄的皮膚區域鈦板的觸感，而在顴上頜支柱使用更厚的鈦板，用以提供更強的穩定性，因為該區域覆蓋的軟組織數量更多。在這個階段，如果有需要，應進行眶底重建。術中CT或直接進行眶底探查可確定是否需要重建眶底。

ZMC骨折需要多少固定點是一個經常被研究的課題，建議的固定范圍從1點到4點不等[23-25]。首要目標應該是使用所需的最少固定點，以實現ZMC的穩定性和骨愈合。因此，沒有粉碎性的骨折可能只需要一個或兩個鈦板固定在顴上頜支柱和顴蝶縫[24]。如果需要額外的穩定性，可以在眶下緣使用一個額外的微型鈦板來獲得三點固定。

在伴有嚴重粉碎性骨折和多發相關骨折的外傷中，固定顴弓可以通過重建面部寬度和突起度來進行。在切開復位和固定弓骨折時，由于顴弓的中段是直的，因此不應彎曲鋼板，造成非解剖性彎曲。

2.4 眶底重建

各種ZMC骨折都伴隨有眶底骨折。有些呈現為粉碎性小的線型，而另一些則有較大的爆裂型骨折，伴有眶內軟組織突出。因此，只有30% -40%的ZMC骨折需要進行眶內重建[5,21]。術前CT掃描是用于評估是否需要進行眶內重建最可靠的方法[5]，或者在術中探查眶底。后者的優點是考慮了顴骨縮小可能引起了眶底缺損的增加[26]。

ZMC骨折復位固定后的術中CT可作為評估眶底狀態和復位質量的輔助手段。在某些病例中，顴骨復位可導致眶底骨折移位，但不伴隨眶內軟組織突出。這可以通過術中CT檢查得到證實[27]。

2.5 術中成像與導航

除了輔助決定是否重建眶底外，術中CT還可以用來評估顴骨復位的準確性，這在嚴重移位或相鄰骨折的病例中尤其適用[28]。術中CT成像的使用使外科醫生能夠評估未暴露區域和眶底狀態，這有可能減少精確治療ZMC骨折所需的切口數量[29]。在進行眶內重建的病例中，術中CT可以幫助外科醫生評估眶內植入物的選擇和位置，并在術中進行調整[30]。

除了術中成像，外科導航也是一種在面部外傷中常用的技術，它可以提供復位和植入物定位的實時信息。[31]關于導航在治療急性ZMC骨折中的應用的證據是有限的，但可以進一步研究證明在某些復雜的病例或繼發性顴骨復位的病例中是有效的[32]。計算機技術也被用于進行個體化治療，以幫助實現更精確的內眼眶重建和顴骨復位，以便進行二次重建[33]。

2.6 軟組織管理

ZMC骨折治療另一個重要的方面就是進行軟組織管理，這與精確的骨復位和固定同等重要，對臨床治療的成功起著至關重要的作用。手術切除顴骨所造成的軟組織破壞會導致明顯的畸形，包括可見的疤痕、眼瞼錯位、輪廓畸形和軟組織過早松弛下垂[34]。

應該避免不必要的切口，將切割限制在精確復位和固定所必需的范圍內。此外，在接觸骨折時，應小心處理組織和精細解剖，以減少組織創傷和關鍵結構的損傷或移位。重要的是在做眶外側入路時避免外眥損傷和顴弓入路時避免額支損傷。[35]手術結束時，如果做冠狀切口，應避免顳區輪廓變形。如果進行眼瞼外切口，需要仔細修復眼輪匝肌和眼瞼皮膚，以減少眼瞼收縮。進行中面部重新懸吊，以避免中面部下垂和下眼瞼切口的張力增加，從而導致過早衰老和眼瞼錯位的出現[36]。

3 并發癥

ZMC骨折后的并發癥包括復位不充分導致的面部不對稱，固定物的外露或者可觸及，眶下神經損傷導致的神經麻痹，以及螺釘位置不當造成的牙齒損傷。所有手術常見的并發癥如出血、疤痕和感染也會發生。當ZMC骨折伴有較大的眶底假體或行眼瞼切口時，與眼相關的并發癥更常見，包括眼球內陷、眼瞼內縮、外翻、內翻、復視和失明。外傷后眼球內陷可能是由于眶底缺損的重建不充分所致。側移的ZMC也可導致眼眶體積的顯著增加和隨后的眼球內陷。顴骨畸形愈合可導致顯著的美學和功能畸形，需要進行二次矯正。

4 總結

ZMC骨折的治療需要對CT影像進行評估，制定周全的治療方案。每個骨折所需的手術切口和固定的數量取決于骨折類型的特點，總體目標是實現精確復位和穩定固定，同時最大限度地減少醫源性損傷的風險。除了骨復位和固定外，手術過程中進行精心的軟組織管理對優化功能和美學結果至關重要。眶內重建是治療ZMC骨折的重要方法。術中成像和導航技術的出現為外科醫生提供了提高準確性的機會，同時盡量減少手術切口。