果酸治療輕中度痤瘡和改善膚質的臨床研究

闕冬梅，梁國雄

（中山陳星海醫院皮膚科，廣東 中山，528415）

痤瘡是一種常見的累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，在青少年中的發病率達到80%以上，全球疾病負擔研究組估計痤瘡的人群發病率可以達到9.4%，痤瘡已成為全球第八大常見病，給患者及家庭都會帶來很多身體和經濟上的負擔[1]。而中國人群截面統計發病率為8.1%[2]。痤瘡發病機制復雜，到目前仍未完全闡明，目前明確的是與遺傳背景下激素誘導的皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應相關[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者均來自我院皮膚科美容中心。將患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組納入45例，男性18例，女性27例，年齡15-32歲，平均年齡21.2歲；對照組納入52例，男性19例，女性33例，年齡16-30歲，平均年齡21.3歲。兩組患者在年齡、性別、皮損數、皮損炎癥程度分級等方面均無明顯差異性，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合尋常痤瘡I、II和III級[3]患者，且治療前2個月未進行過痤瘡治療。排除標準：①IV級痤瘡患者；②面部有過敏性疾病，如急性接觸性皮炎，濕疹及玫瑰痤瘡等皮膚敏感狀態者；③面部真菌、細菌、病毒性感染性疾病及皮膚糜爛潰瘍或外傷者；④對果酸制劑及其成分過敏者；⑤近6個月有口服維A酸類藥物者；⑥妊娠、哺乳期婦女及小于12歲人群；⑦具有系統性疾病患者；⑧有光敏性疾病史或瘢痕體質者；⑨對治療效果期望值過高或者超越現實可能性患者。中止標準：試驗期間不遵醫囑或自行進行其他治療；不遵循正確護膚原則；不能耐受治療方案者；自動退出試驗的患者。研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

治療組：采用果酸活膚液護理包（昆明貝妮生物技術有限公司，批準文號：滇械注準20152640010），分別于0周、2周、4周、6周進行4次果酸換膚治療，起始濃度為20%，逐漸提高果酸濃度，第二次、第三次為35%，第四次為50%。果酸治療過程為：清潔面部，予凡士林保護破損處、眼周、鼻唇溝、口角及唇黏膜等敏感部位，予相應濃度果酸均勻涂抹面部，要求1min內涂抹完畢，根據患者的耐受程度停留時間為2-6min，密切觀察患者紅斑程度、白霜情況，并詢問患者自覺癥狀包括：瘙癢，刺痛、灼熱感。觀察到均勻性淡紅斑或者白霜反應時或自覺刺痛明顯不能耐受時立即予中和液充分中和，隨即予配套面膜冷敷30分鐘。果酸治療每2周進行一次。

對照組：白天予克林霉素磷酸酯凝膠（蘇州第四藥廠有限公司）早上，下午薄涂予丘疹，膿皰處，晚上潔面后予阿達帕林凝膠（江蘇福邦藥業有限公司）薄涂予丘疹，膿皰，粉刺處。阿達帕林凝膠先小面積開始試用，逐漸擴大至全臉需要外擦部位。

所有患者治療期間需遵循適當清洗，加強保濕，注意防曬的護膚原則，避免自行使用磨砂顆粒及潔面儀等過度清潔，規避含有水楊酸，果酸及維A醇等功效性成分的護膚品。治療期間避免長時間暴露于過強紫外線并做好防曬護理。

1.4 療效判定

分別于治療前，治療的第2周，第6周、第10周使用VISIA皮膚圖像分析儀（Canfield科技公司，USA）采集患者面部正側位照片，后續統計各時間點面部非炎性（黑頭或白頭粉刺）和炎性皮損（丘疹、膿皰）的數目及其總數。（所有果酸治療及皮損統計固定2位美容技師操作）

按照皮損類型分為非炎性皮損（黑頭粉刺、白頭粉刺）、炎性皮損（丘疹，膿皰），于治療前后分別進行計數，依據治療前后的皮損減退率進行療效判定。皮損消退率=（治療前皮損總數-治療后皮損總數）/治療前皮損總數×100%。痊愈：皮損減退率≥90%；顯效：60%≤皮損減退率＜90%；好轉：20%≤皮損減退率＜60%；無效：皮損減退率＜20%?？傆行?痊愈率顯效率。

另登記治療前及治療第6周VISIA皮膚圖像分析儀檢測的斑點、毛孔、紫質數值入錄入電腦，最后統計。

1.5 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件分別對兩組總的皮損治療有效率進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。對非炎性皮損和炎性皮損數量及VISIA皮膚圖像分析儀檢測的斑點、毛孔、紫質數值采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率比較

療程6周時治療組有效率57.8,%，對照組有效率55.8%，經卡方檢驗，兩組差異無統計學意義，t=0.040,P＞0.05（表1）。

表1 兩組輕中度痤瘡患者療效比較[n（%）]

2.2 不同治療時間炎性與非炎性痤瘡皮損的比較

治療前兩組痤瘡患者炎性皮損及非炎性皮損個數差異均無統計學意義，具有可比性。治療2周時治療組非炎性皮損數量少于對照組（P＜0.05），治療2周時對照組炎性皮損數量少于治療組（P＜0.05）。治療10周時即治療結束后4周治療組炎性皮損及非炎性皮損均少于對照組（P＜0.05），余治療時間點兩組炎性及非炎性皮損差異無統計意義。（表2）

表2 輕中度痤瘡患者不同治療時間點的皮損個數

圖1 果酸治療痤瘡前后的VISIA 照片

2.3 VISIA 檢測

治療前兩組VISIA檢測斑點，毛孔，紫質值差異無統計學意義，具有可比性。治療6周時VISIA檢測斑點，毛孔，紫質數值治療組均小于對照組且差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 輕中度痤瘡患者治療前及治療后6 周斑點、毛孔及紫質數值

3 討論

痤瘡是累及毛囊皮脂的慢性炎癥性疾病，且發病率高，可形成粉刺，丘疹，膿皰，結節及囊腫等皮損類型，適宜的治療應當是根據患者痤瘡的類型和嚴重程度不同選擇不同的治療方案，最大限度的改善癥狀和減少疤痕的形成[4]。輕中度痤瘡可以采用口服抗生素結合外用藥治療，也可以單純外用藥治療。但無論選擇口服還是外用，痤瘡的治療周期均較長。系統口服抗生素不僅存在副作用，還可能誘導耐藥甚至誘導機體其他部位的細菌產生耐藥及菌群失調，增加機會致病菌感染機會[5]。有研究表明超過50%的痤瘡丙酸桿菌出現了耐藥性，尤其是對大環內酯類抗生素[6]。輕中度痤瘡選擇單純外用藥治療雖然可以規避口服抗生素的系統副作用，但長期使用耐藥性問題依然突出，如紅霉素有效率已從1975年的70%降至2000年的25%[7]。且外用藥需要每日堅持使用連續1-2個月甚至更久時間，患者的依從性會比較差。

因此如何在規避口服抗生素的副作用的同時幫助患者建立良好的依從性是值得探討的問題。痤瘡的非藥物治療包括果酸換膚、激光療法及光動力療法近年來得到了越來越多的應用[8]。此外美國皮膚病學會將化學剝脫歸為痤瘡的B類推薦治療（II級證據）[9]，其中包括了果酸換膚治療?；谝陨系脑蛭覀冊O計了輕中度痤瘡患者分別采用果酸治療和克林霉素聯合阿達帕林外用進行對比研究。果酸采用的是甘醇酸，其相對分子質量小，水溶性和滲透力強，可以加快皮膚角質層代謝速度避免角質層過度堆積，能清除堆積在皮脂腺開口處的死亡細胞，使皮脂腺排泄通暢。此外也可以滲入真皮，促進膠原纖維和彈力纖維增生及透明質酸等保濕成分也會增加[8]。研究結果顯示果酸治療組炎性痤瘡皮損起效慢于外用藥治療組，可能跟果酸治療初期部分閉口粉刺發展成為炎性痤瘡皮損有關。后期隨著治療療程的進展到治療的6周果酸治療組炎性痤瘡皮損和對照組接近，統計分析顯示差異無統計學意義。兩組在非炎性皮損治療比較，果酸治療組起效快于外用藥組，這與簡杏玲等[10]應用果酸治療輕中度痤瘡回顧性分析的結論相似，可能跟果酸能活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，加快角質層細胞脫落,松解堆積在皮脂腺開口的角質形成細胞，使原有粉刺剝脫并抑制新粉刺形成有關。治療的第6周也就是剛剛治療結束時兩組在炎性皮損差異無統計學意義，非炎性皮損差異雖然有統計學意義但差異不大。這表明果酸治療和外用藥治療在結束的終點效果是相當的，但治療結束后4周也即是第10周時果酸治療組炎性痤瘡皮損及非炎性痤瘡皮損均少于外用藥組，差異有統計學意義。這表明在防止復發方面果酸治療更有優勢。最后對比治療前和治療后兩組皮膚VISIA檢測指標數值，包括斑點、毛孔、紫質三項，顯示果酸治療組在改善斑點、毛孔、紫質三個方面均優于外用藥組，差異有統計學意義。

經過上述研究我們可以初步得出以下結論，果酸換膚可以作為治療痤瘡的一種有效選擇，在預防復發方面更有優勢，此外還可以淡化面部色素沉著，細化毛孔，減少痤瘡丙酸桿菌所產生的卟啉的作用。對于在治療痤瘡的同時想達到淡化痤瘡炎癥后色素沉著及細化毛孔等美容效果的患者是一種更有優勢的選擇。當然果酸治療費用相對于外用藥會偏貴，對患者經濟條件有一定限制。因此我們在臨床工作中我們應當同患者充分溝通，了解患者對藥物治療長期維持的依從性，對同時改善面部美容效果的需求，以及面部是否處于敏感狀態、近期是否可能暴露于強光等因素。多方面綜合考量后與患者共同決定適宜的治療方案。