前后壁聯合修復在產后陰道松弛矯正中的應用

孫明亮，雷 欣，白俊超，謝紅斌

（1.廈門大學附屬婦女兒童醫院 醫療美容科，福建 廈門，361003；2.廈門大學附屬婦女兒童醫院 健康管理科，福建 廈門，361003）

女性生殖器官整形是近年來整形美容領域的熱點，手術量逐年攀升[1]，因術后滿意度較高，并發癥較少亦為較多女性患者接受[2,3]。陰道松弛癥（Vaginal relaxation syndrome，VRS）是經陰道分娩女性產后常見問題，在妊娠及分娩過程中，盆地支撐結構承壓而分離、過度拉伸、會陰部軟組織裂傷，產后陰道松弛、性生活滿意度降低[4]；同時常伴有壓力性尿失禁、陰道口閉合不全、陰道黏膜外露、陰道前庭外形欠佳[5]。

陰道緊縮術是陰道松弛矯正的常用方式，常見術式包括陰道后壁埋線緊縮術、生物束帶植入緊縮術、陰道后壁切開修復術等[6、7]，臨床實踐證明，常規開放式后壁修復術較微創陰道緊縮術在術后維持時間、陰道握持力的增加、會引體的重建等方面有明顯優勢，仍有其不可替代的地位。中重度陰道松弛患者常伴有前壁輕度脫垂或者壓力性尿失禁，常規陰道緊縮術僅修復陰道后壁、部分側壁肌肉及筋膜組織，忽略了陰道前壁的修復，術后患者壓力性尿失禁、前壁脫垂問題依然存在，陰道松弛癥狀及性生活滿意度欠佳。本研究通過選取2020年01月-2021年06月期間我院就診治療的22例陰道中重度松弛且伴有陰道前壁輕度脫垂（或者壓力性尿失禁）的患者作為研究對象，旨在探討陰道前后壁聯合修復的方式對于產后陰道松弛矯正中的作用，以期提高此類患者術后滿意度、減少相關術后并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年01月-2021年06月我院就診并手術的22例陰道松弛患者，患者年齡25-48歲之間，平均年齡35歲；22例均已婚且經陰道分娩1次及以上，平均分娩1.8次。納入標準：（1）經陰道分娩史，應用陰道松弛分度量化評分[8]（中度4-7分：陰道口三指，肌肉收縮乏力，會陰塌陷，黏膜皺褶變淺；重度8-10分：陰道口三指半，肌肉收縮更加乏力，會陰凹陷，黏膜皺襞消失），得分4分以上者（中重度陰道松弛）。（2）伴有陰道前壁輕度脫垂或者壓力性尿失禁。（3）會陰體塌陷明顯，肛門與陰道距離縮短。排除標準：（1）經陰道分娩一年內患者。（2）生殖器官急性炎癥期。（3）子宮脫垂、前后壁中重度脫垂患者。（4）生殖系統惡性腫瘤或者癌前病變患者。（5）凝血功能障礙。（6）有嚴重心肺功能異常，不能耐受麻醉及手術的患者。

該研究所選病例得到了醫院倫理委員會批準，并取得了患者的知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備

與患者充分溝通，了解患者訴求、性生活狀況及對手術的期望值，觀察是否存在情緒異常、抑郁等癥狀，并向患者交代手術僅能明顯改善外觀、縮小陰道管徑，并不能完全恢復陰道的支撐結構，對于心理及社會因素引起的性功能障礙效果欠佳。術后存在出血、感染、瘢痕、性交疼痛、陰道干澀、直腸陰道瘺、尿道陰道瘺等風險[9]，簽署手術同意書。行三大常規、白帶常規、宮頸涂片、肝腎功、凝血四項、術前免疫全套、心電圖、胸片、子宮及附件彩超等相關術前檢查，排除手術及麻醉禁忌。手術時間選擇一般為月經干凈后3-7天，術前1日常規陰道沖洗，術晨清潔灌腸，0.5%的碘伏溶液沖洗陰道，并留置碘伏紗布。

1.2.2 手術方法

患者取截石位，0.5碘伏溶液常規消毒外陰、陰道及術區臨近區域，鋪無菌手術單及洞巾，麻醉醫師靜脈復合麻醉。

陰道前壁修復：2把艾利斯鉗前后鉗夾陰道前壁12點方向陰道前壁與穹隆交界處及陰道口內側2cm處脫垂及膨出黏膜，局部黏膜下注射腫脹液（2%多卡因15ml生理鹽水NS90ml鹽酸腎上腺素0.1mg），直至局部區域陰道黏膜腫脹、泛白；11號刀片縱行切開艾利斯鉗之間黏膜，應用解剖剪及墊紗布手指銳鈍結合，充分分離陰道前壁黏膜及黏膜下組織，徹底止血，近陰道穹隆處2-0強生抗菌微喬縫線黏膜下行肌肉及筋膜組織荷包縫合，將膨出膀胱還納，余創面自內向外間斷水平褥式縫合陰道前壁肌層，3-0強生抗菌微喬縫線連續折疊縫合陰道前壁手術切口黏膜組織。

陰道后壁修復：陰道側壁4-8點處及后壁局部黏膜下均勻注射腫脹麻醉液約80ml，行局部充分水分離，增加陰道后壁及直腸之間組織厚度，避免手術時損傷直腸黏膜。于處女膜環處11號刀片U型切開陰道黏膜，應用解剖剪及墊紗布手指銳鈍結合，自外向內充分分離陰道側壁及后壁黏膜及黏膜下組織，深入陰道約6-8cm（約陰道前1/2段），分離至會陰側切及陳舊性撕裂傷處黏膜下瘢痕時仔細剝離，避免黏膜破裂，充分暴露會陰淺橫肌、球海綿體肌及兩側壁的肛提肌群（恥骨陰道肌及恥骨尾骨肌），徹底止血。2-0強生抗菌微喬縫線間斷由內向外垂直褥式縫合兩側肛提肌群，3-0強生抗菌微喬縫線間斷縫合會陰淺橫肌及球海綿體肌，2指深入，測試陰道松弛度。陰道后壁黏膜折疊，縫合黏膜下無效腔，俢除小部分陰道口處冗余黏膜組織。

會陰體及外陰修復：3-0強生抗菌微喬縫線陰道口處自上至下縱行黏膜下褥式縫合，加強會陰體厚度，組織剪俢除部分冗余組織，5-0抗菌微喬間斷縫合陰道外口黏膜及皮膚。肛門指診，確認無直腸黏膜損傷，更換手套，再次消毒術區。

1.2.3 術后治療及護理

術后即刻陰道內碘伏紗布填塞，壓迫止血，減少或避免陰道黏膜下出血及血腫形成，24小時后取出填塞碘伏紗布，并檢查手術切口情況，食指插入陰道內輕壓前后壁，如有黏膜下積血通過擠壓排出，同時拔除手術時留置的尿管。圍手術期常規口服三代頭孢奧硝唑3-5天預防感染治療，雙氯芬酸鈉塞肛術后鎮痛處理。每晚1:5000高錳酸鉀溶液坐浴或者0.5%碘伏溶液定期消毒外陰，促進局部血運，減輕術后水腫，會陰部保持清潔，避免感染。術后常規1周、2周、1個月、2個月、3個月、半年定期復查、評估。2個月內避免性生活，保持大便通暢，避免負重。

2 結果

本組患者22例，術后一例出現黏膜下血腫，經處理后手術切口均一期愈合，未出現感染、直腸、膀胱等鄰近器官損傷。術后1個月會復診陰體平均抬高約2cm，陰道管徑均為2指緊，陰道彈性、收縮力以及外陰形態滿意。術后隨訪3個月到半年，性生活滿意度顯著提高，8例伴有壓力性尿失禁患者癥狀明顯改善，甚至消失。典型案例見圖1。

圖1 典型案例

3 討論

成年女性正常陰道直徑約3cm，陰道黏膜存在眾多橫行皺襞，黏膜下分布彈力纖維，具有良好的延展性；陰道口及陰道外1/3段黏膜下感覺神經末梢分布密集，女性性交時陰道對陰莖的摩擦及握持主要來源于陰道外1/3段[10]。陰道正常位置及生理功能的維持有賴于陰道自身及其毗鄰器官、組織[11]。球海綿體肌、尿道陰道括約肌、肛提肌是維持陰道正常結構和收縮陰道的主要肌肉。

妊娠后期，隨著胎兒的發育，盆地支撐結構承壓加重，逐漸松弛，經陰道分娩過程中，陰道及其周圍肌肉、腱膜組織過度拉伸甚至撕裂，是造成陰道松弛的主要原因[12]；部分患者合并呼吸、消化系統慢性疾患，盆腔長期維持較高壓力也是造成盆地組織松弛的原因之一；隨年齡增加，性激素水平逐漸衰減，盆地支撐組織退行性變，也是陰道松弛癥的重要原因。

陰道松弛癥患者性生活滿意度下降，常伴有壓力性尿失禁、便秘等癥狀；查體可見陰道口、陰道前庭開放，陰道前壁、陰道后壁組織脫垂，陰道管腔收縮無力；陰道黏膜組織長期暴露易引起陰道干澀、陰道盆腔器官炎癥等病變。

陰道松弛癥治療方式較多，通常分為非手術方式及手術方式。非手術方式包括盆底肌鍛煉（Kegel運動）、非消融射頻、電刺激及生物反饋技術等。近年來激光（二氧化碳激光、鉺激光等）逐步應用于陰道年輕化，激光可刺激陰道黏膜膠原蛋白/彈性蛋白收縮，促進膠原毛細血管和膠原再生，提高陰道黏膜彈性、潤滑度。但激光可能造成局部器官損傷、泌尿生殖系統感染等并發癥，其遠期影響未知[13、14]。以上非手術治療主要針對輕度陰道松弛患者，療程長，效果欠確切。

陰道松弛手術治療的主要目的為收緊肛提肌、修復陰道壁肌肉及筋膜、重建會陰體、改善陰道前庭外觀，主要手術方式包括陰道后壁埋線、3D生物束帶緊縮以及開放式陰道緊縮術[15]。開放式陰道緊縮術術后維持時間久、效果確切，仍為中重度陰道松弛矯正的重要方式。

目前陰道后壁側壁黏膜保留折疊、會陰體重建的手術方式廣泛應用，取得較好的效果，但是該手術方式未考慮的陰道前壁的脫垂、松弛等治療，對于陰道松弛伴有前壁脫垂或壓力性尿失禁患者效果不理想。

本研究采用陰道前后壁聯合修復的方式，對于中重度陰道松弛伴有前壁脫垂或者壓力性尿失禁患者采取個性化治療，不但修復陰道前壁脫垂、增加尿道收縮力、明顯減輕了壓力性尿失禁的癥狀；同時通過陰道后壁黏膜下肛提肌、球海綿體肌的縫合固定，達到了加強了盆地支撐結構、重建會陰體、恢復陰道正常彈性及握持力的效果。

陰道前后壁聯合修復對于縮小陰道管徑，改善陰道前庭外觀較傳統手術方式也有較大提高，術后陰道前壁脫垂、黏膜外翻、陰道口閉合不全等體征基本消失。同時該術式充分考慮到產后陰道及盆地的整體變化，以前后壁及部分側壁聯合的方式，整體加強陰道各壁肌肉及筋膜組織，極大提高了產后松弛陰道的整體結構。

陰道前壁及后壁剝離的黏膜術中大部分予以保留，僅去除部分冗余組織，術后陰道皺襞增加，黏膜分泌功能正常，保持陰道較好濕潤度，遠期干澀、性交疼痛等發生率較低。因此陰道前后壁聯合修復對于產后陰道松弛矯正，尤其是伴有前壁脫垂、壓力性尿失禁患者不失為一種較好的手術方式，有一定推廣意義。